МИНИСТЕРСТВО ТРУДА И СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 5 мая 2025 г. N 294н
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ ЗАЯВЛЕНИЯ
О ПРОВЕДЕНИИ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ
В соответствии с абзацем шестым пункта 21 Правил признания лица инвалидом, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 5 апреля 2022 г. N 588, приказываю:
1. Утвердить форму заявления о проведении медико-социальной экспертизы согласно приложению к настоящему приказу.
2. Признать утратившим силу приказ Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 23 мая 2022 г. N 313н "Об утверждении формы заявления о проведении медико-социальной экспертизы" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 августа 2022 г., регистрационный N 69549).
Министр
А.О.КОТЯКОВ
Приложение
к приказу Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 5 мая 2025 г. N 294н
Форма
| В | ||||
| (полное наименование бюро медико-социальной экспертизы в городах и районах, являющегося филиалом главного бюро < 1 > (главного бюро медико-социальной экспертизы по соответствующему субъекту Российской Федерации, находящегося в ведении Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации, главного бюро медико-социальной экспертизы, находящегося в ведении иных федеральных органов исполнительной власти < 2 > , Федерального бюро медико-социальной экспертизы < 3 > ), в которое подается заявление) | ||||
| от | ||||
| (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) | ||||
| Статус заявителя | ||||
| (получатель услуги, законный (уполномоченный) представитель) | ||||
| Заявление о проведении медико-социальной экспертизы |
| 1. Прошу выдать | : | |||||
| (фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||||
| копию акта медико-социальной экспертизы гражданина копию протокола медико-социальной экспертизы гражданина индивидуальную программу реабилитации и абилитации инвалида (ребенка-инвалида) программу реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания | ||||||
| 2. Прошу провести медико-социальную экспертизу | ||||||
| (фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||||
| с целью: выдачи дубликата справки, подтверждающей факт установления инвалидности, степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах ________________ | ||||||
| ; | ||||||
| (указываются обстоятельства утраты (порчи) справки и место ее выдачи) | ||||||
| выдачи новой справки, подтверждающей факт установления инвалидности, в случае изменения фамилии, имени, отчества, даты рождения гражданина; определения причины смерти инвалида, лица, пострадавшего в результате несчастного случая на производстве, профессионального заболевания, катастрофы на Чернобыльской АЭС и других радиационных или техногенных катастроф либо в результате ранения, контузии, увечья или заболевания, полученных в период прохождения военной службы, в случаях, когда законодательством Российской Федерации предусматривается предоставление семье умершего мер социальной поддержки | ||||||
| сведения об умершем: | ||||||
| (фамилия, имя, отчество (при наличии) умершего, дата смерти, номер и дата актовой записи о смерти) | ||||||
| (сведения об инвалидности (при наличии) умершего) | ||||||
| ; | ||||||
| (сведения о родственных связях с умершим) | ||||||
| внесения исправлений в индивидуальную программу реабилитации и абилитации инвалида (ребенка-инвалида): в связи с изменениями персональных данных инвалида (ребенка-инвалида), устранения технических ошибок (описок, опечаток, грамматических или арифметических ошибок либо подобных ошибок); в связи с изменением антропометрических данных инвалида (ребенка-инвалида), уточнением характеристик ранее рекомендованных видов мероприятий и услуг по основным направлениям комплексной реабилитации и абилитации, технических средств реабилитации и услуг; в связи с установлением целевой реабилитационной группы (целевых реабилитационных групп); в связи с включением рекомендаций о товарах и услугах, предназначенных для социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов, за счет средств (части средств) материнского (семейного) капитала; внесения исправлений в программу реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания: в связи с изменением антропометрических данных пострадавшего, необходимостью уточнения характеристик ранее рекомендованных видов реабилитационных мероприятий; в связи с изменением персональных данных пострадавшего, а также в целях устранения технических ошибок (описка, опечатка, грамматическая, арифметическая либо подобная ошибка); обжалования решения бюро (главного бюро) в целях _________________________________________________________________________; (указать цель) | ||||||
| иной целью, установленной законодательством Российской Федерации _________________________________________________________________________. (указать цель) | ||||||
| 3. Предпочтительная форма проведения медико-социальной экспертизы: с личным присутствием необходимо предоставление услуги по переводу русского жестового языка: сурдопереводу тифлосурдопереводу без личного присутствия дистанционно с применением информационно-коммуникационных технологий (при обжаловании решения бюро (главного бюро) 4. Сведения о получателе услуги по проведению медико-социальной экспертизы: фамилия, имя, отчество (при наличии) ________________________________________ | ||||||
| дата рождения | ||||||
| (число, месяц, год) | ||||||
| гражданство | ||||||
| (гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства (нужное указать) | ||||||
| сведения о месте жительства (месте пребывания, месте фактического проживания (нужное указать) | ||||||
| (почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры) | ||||||
| документ, удостоверяющий личность | ||||||
| (наименование, серия и номер, дата и место выдачи, наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность, дата выдачи) | ||||||
| страховой номер индивидуального лицевого счета ______________________________ контактный номер телефона (при наличии): домашний ________________________________________________________________ мобильный _______________________________________________________________ адрес электронной почты (при наличии) ______________________________________ 5. Сведения о законном или уполномоченном представителе получателя услуги (при наличии): фамилия, имя, отчество (при наличии) ________________________________ __________________________________________________________________ документ, удостоверяющий полномочия законного (уполномоченного) представителя _________________________________________________________________________ | ||||||
| дата рождения | ||||||
| (число, месяц, год) | ||||||
| гражданство | ||||||
| (гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства (нужное указать) | ||||||
| сведения о месте жительства (месте пребывания, месте фактического проживания (нужное указать) ___________________________________________________________ | ||||||
| (почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры) | ||||||
| документ, удостоверяющий личность | ||||||
| (наименование, серия и номер, дата и место выдачи, наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность, дата выдачи) | ||||||
| страховой номер индивидуального лицевого счета ______________________________ контактный номер телефона (при наличии): домашний ________________________________________________________________ мобильный _______________________________________________________________ адрес электронной почты (при наличии) ______________________________________ 6. Прошу обеспечить информирование о ходе рассмотрения заявления и результатах предоставления услуги по проведению медико-социальной экспертизы посредством уведомления: в форме электронного документа в личный кабинет федеральной государственной информационной системы "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"; по телефону, включая мобильную связь; лично в бюро, главном бюро, Федеральном бюро; почтовым отправлением. 7. Перечень документов, приложенных к заявлению: 1. __________________________________________ 2. __________________________________________ 3. __________________________________________ | ||||||
| Подтверждаю согласие на обработку в установленном порядке < 4 > персональных данных, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах, в целях и объеме, необходимом для проведения медико-социальной экспертизы. | ||||||
| Дата (день, месяц, год) | (подпись заявителя) | (фамилия, имя, отчество (при наличии) |
< 1 > Далее - бюро.
< 2 > Далее - главное бюро.
< 3 > Далее - Федеральное бюро.
< 4 > Федеральный закон от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".