МИНИСТЕРСТВО ТРУДА И СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 23 мая 2022 г. N 313н
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ ЗАЯВЛЕНИЯ
О ПРОВЕДЕНИИ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ
В соответствии с абзацем пятым пункта 21 Правил признания лица инвалидом, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 5 апреля 2022 г. N 588 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2022, N 15, ст. 2506), приказываю:
1. Утвердить форму заявления о проведении медико-социальной экспертизы (далее - форма) согласно приложению.
2. Настоящий приказ вступает в силу по истечении десяти дней после дня его официального опубликования, за исключением положения пункта 2 формы в части проведения медико-социальной экспертизы дистанционно с применением информационно-коммуникационных технологий, который вступает в силу с 1 июня 2023 г.
3. Положения пунктов 5 и 6 формы в части использования федеральной государственной информационной системы "Единый портал государственных и муниципальных услуг" подлежат применению при наличии технической возможности использования указанной информационной системы, в том числе ее технической готовности к приему и передаче информации и документов, предусмотренных указанными пунктами.
Министр
А.О.КОТЯКОВ
Приложение
к приказу Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 23 мая 2022 г. N 313н
(Форма)
В | |||
(полное наименование бюро медико-социальной экспертизы в городах и районах, являющегося филиалом главного бюро (главного бюро медико-социальной экспертизы по соответствующему субъекту Российской Федерации, находящегося в ведении Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации, главного бюро медико-социальной экспертизы, находящегося в ведении иных федеральных органов исполнительной власти, Федерального бюро медико-социальной экспертизы), в которое подается заявление) | |||
от | |||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) | |||
Статус заявителя | |||
(получатель услуги, законный (уполномоченный) представитель) |
Заявление о проведении медико-социальной экспертизы |
1. Прошу выдать | : | ||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||||||||
копию акта медико-социальной экспертизы гражданина; | |||||||||||||
копию протокола медико-социальной экспертизы гражданина; | |||||||||||||
индивидуальную программу реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида); | |||||||||||||
провести медико-социальную экспертизу | |||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||||||||
с целью (нужное указать): | |||||||||||||
определения причины смерти инвалида, лица, пострадавшего в результате несчастного случая на производстве, профессионального заболевания, катастрофы на Чернобыльской АЭС и других радиационных или техногенных катастроф либо в результате ранения, контузии, увечья или заболевания, полученных в период прохождения военной службы, в случаях, когда законодательством Российской Федерации предусматривается предоставление семье умершего мер социальной поддержки. | |||||||||||||
Сведения об умершем: | |||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) умершего, дата смерти, номер и дата актовой записи о смерти) | |||||||||||||
(сведения об инвалидности (при наличии) умершего) | |||||||||||||
; | |||||||||||||
(сведения о родственных связях с умершим) | |||||||||||||
выдачи дубликата справки, подтверждающей факт установления инвалидности, степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах ______________________________________________________ | |||||||||||||
; | |||||||||||||
(указать обстоятельства утраты (порчи) справки и место ее выдачи) | |||||||||||||
выдачи новой справки, подтверждающей факт установления инвалидности, в случае изменения фамилии, имени, отчества, даты рождения гражданина; | |||||||||||||
внесения исправлений в индивидуальную программу реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида) в связи с изменениями персональных данных инвалида (ребенка-инвалида), устранения технических ошибок (описок, опечаток, грамматических или арифметических ошибок либо подобных ошибок); | |||||||||||||
внесения исправлений в индивидуальную программу реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида) в связи с изменением антропометрических данных инвалида (ребенка-инвалида), уточнением характеристик ранее рекомендованных видов реабилитационных и (или) абилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг; | |||||||||||||
включения в индивидуальную программу реабилитации или абилитации ребенка-инвалида рекомендаций о товарах и услугах, предназначенных для социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов, за счет средств (части средств) материнского (семейного) капитала; | |||||||||||||
┌─┐ │ │ обжалования решения бюро медико-социальной экспертизы в └─┘ городах и районах, являющегося филиалом главного бюро (далее - бюро) ________________________________________ в целях изменения (полное наименование бюро) ________________________________________________________________ (указать цель) | |||||||||||||
┌─┐ │ │ обжалования решения главного бюро медико-социальной └─┘экспертизы по соответствующему субъекту Российской Федерации, находящегося в ведении Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации, главного бюро медико-социальной экспертизы, находящегося в ведении иных федеральных органов исполнительной власти (далее - главное бюро) ________________________________________________ в целях изменения (полное наименование главного бюро) _________________________________________________________________; (указать цель) | |||||||||||||
иной целью, установленной законодательством Российской Федерации (указать) _________________________________________________________________________. | |||||||||||||
2. Предпочтительная форма проведения медико-социальной экспертизы: | |||||||||||||
с личным присутствием (очно); необходимо предоставление услуги по переводу русского жестового языка: | |||||||||||||
сурдопереводу | |||||||||||||
тифлосурдопереводу | |||||||||||||
без личного присутствия (заочно); | |||||||||||||
дистанционно с применением информационно-коммуникационных технологий (при обжаловании решения бюро, главного бюро). | |||||||||||||
3. Сведения о получателе услуги по проведению медико-социальной экспертизы: | |||||||||||||
Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||||||||
Дата рождения | |||||||||||||
(число, месяц, год) | |||||||||||||
Гражданство | |||||||||||||
(гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства (нужное указать) | |||||||||||||
Сведения о месте жительства (месте пребывания, месте фактического проживания (нужное указать) | |||||||||||||
(почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, район, населенный пункт, улица, номер дома, корпуса, квартиры) | |||||||||||||
Документ, удостоверяющий личность | |||||||||||||
(наименование, серия и номер, дата и место выдачи, наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность, дата выдачи) | |||||||||||||
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии) | |||||||||||||
Контактный номер телефона (при наличии): домашний | |||||||||||||
мобильный | |||||||||||||
Адрес электронной почты (при наличии) | |||||||||||||
4. Сведения о законном или уполномоченном представителе получателя услуги (при наличии): | |||||||||||||
Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||||||||
Документ, удостоверяющий полномочия законного (уполномоченного) представителя | |||||||||||||
Дата рождения | |||||||||||||
(число, месяц, год) | |||||||||||||
Гражданство | |||||||||||||
(гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства (нужное указать) | |||||||||||||
Сведения о месте жительства (месте пребывания, месте фактического проживания (нужное указать) __________________________________________________________ | |||||||||||||
(почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, район, населенный пункт, улица, номер дома, корпуса, квартиры) | |||||||||||||
Документ, удостоверяющий личность | |||||||||||||
(наименование, серия и номер, дата и место выдачи, наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность, дата выдачи) | |||||||||||||
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии) _________________________________________________________________________ | |||||||||||||
Контактный номер телефона (при наличии): домашний | |||||||||||||
мобильный | |||||||||||||
Адрес электронной почты (при наличии) | |||||||||||||
5. Прошу результаты предоставления услуги по проведению медико-социальной экспертизы: | |||||||||||||
вручить в бюро, главном бюро, Федеральном бюро медико-социальной экспертизы; | |||||||||||||
направить почтовым отправлением по адресу | |||||||||||||
; | |||||||||||||
(почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, район, населенный пункт, улица, номер дома, корпуса, квартиры) | |||||||||||||
направить в форме электронного документа в личный кабинет федеральной государственной информационной системы "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" (далее - Единый портал) (при направлении заявления через Единый портал). | |||||||||||||
6. Предпочтительный способ информирования о ходе рассмотрения заявления получателя услуги (его законного или уполномоченного представителя) (нужное отметить): | |||||||||||||
по телефону, включая сотовую связь; | |||||||||||||
СМС - информирование; | |||||||||||||
посредством почтовых отправлений; | |||||||||||||
по электронной почте; | |||||||||||||
личный кабинет на Едином портале (при направлении заявления через Единый портал). | |||||||||||||
7. Перечень документов, приложенных к заявлению: | |||||||||||||
1. | |||||||||||||
2. | |||||||||||||
3. | |||||||||||||
Подтверждаю согласие на обработку персональных данных получателя услуги и законного (уполномоченного) представителя (указать нужное) в порядке, предусмотренном Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" < 1 > , указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах, в целях и объеме, необходимом для проведения медико-социальной экспертизы. |
Дата (день, месяц, год) | (подпись заявителя) | (фамилия, имя, отчество (при наличии) |
< 1 > Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451; 2021, N 27, ст. 5159.