Утверждаю
Заместитель Министра
здравоохранения
Российской Федерации
А.И.ВЯЛКОВ
10 января 1999 года
Согласовано
Руководитель Департамента
научно-исследовательских и
образовательных медицинских
учреждений
В.И.СЕРГИЕНКО
10 января 1999 года
Согласовано
Руководитель Департамента
организации медицинской
помощи населению
А.А.КАРПЕЕВ
29 декабря 1998 года
РОЛЬ ПСИХОЛОГА В СТРУКТУРЕ РЕАБИЛИТАЦИИ
НАРКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
N 98/246
КРАТКАЯ АННОТАЦИЯ
Методические рекомендации посвящены роли психолога в структуре реабилитации наркологических больных (алкоголизмом, наркоманиями, токсикоманиями).
Методологической основой настоящих рекомендаций является описание функциональных обязанностей психолога в наркологической бригаде на этапах реадаптации и собственно реабилитации больных. Наркологическая бригада рассматривается как функциональная система, в которой психолог сохраняет свою автономию и приоритеты при решении вопросов общей и частной медицинской психологии. Сфера деятельности психолога преимущественно включает в себя работу, направленную на преодоление больными психической зависимости от психоактивных веществ (ПАВ), коррекцию характерологических акцентуаций, нормализацию внутрисемейных отношений, консультирование родственников и лиц из ближайшего окружения больных.
Методические рекомендации предназначены для медицинских психологов, врачей психиатров-наркологов, психотерапевтов, социальных работников и других специалистов, принимающих участие в реабилитации наркологических больных.
Авторы методических рекомендаций: Дудко Т.Н., Котельникова Л.А., Галкин В.А., Ревенко В.И., Хломов Д.Н.
Методические рекомендации выполнены в НИИ наркологии Минздрава РФ.
ВВЕДЕНИЕ
Согласно представлениям современного здравоохранения реабилитация в медицине - это научно обоснованная комплексная система различных мероприятий, направленных на предотвращение развития патологических процессов, приводящих к временной или стойкой утрате трудоспособности, или на возможно раннее возвращение больных в семью, общество и к общественно-полезному труду.
Под реабилитацией психических больных понимается как их ресоциализация, так и восстановление (сохранение) индивидуальной и общественной ценности больных, их личного и социального статуса.
Принципы реабилитации психических больных используются и в наркологии, вышедшей из психиатрии и совсем недавно ставшей самостоятельной медицинской дисциплиной. За 23 года "автономного" существования наркология оформилась в специализированную медицинскую службу, имеющую разветвленную сеть лечебно-профилактических учреждений, систему подготовки специалистов, собственный кадровый аппарат, свои задачи, методы лечения, реабилитации и прочее. Четко определилась тенденция создания понятийного аппарата и профессиональной терминологии. Обозначилось детерминирующее сближение наркологии с психосоциальными, гуманитарными науками (психологией, социологией, социометрией, социальной философией, социальной антропологией и др.)
Наркология рассматривается не как узкая медицинская дисциплина и тем более не как прикладная часть психиатрии, а как конкретная развивающаяся система медицинских знаний, основывающаяся на синергетическом (междисциплинарном) понимании развития научной медицины в современном обществе.
Тем не менее, имея свой предмет исследований и область знаний, наркология использует общемедицинскую концепцию реабилитации и реабилитационные идеи психиатрии. Общедемократические принципы, защита прав человека, приоритет личности над государством, основополагающее право на жизнь позволяет более интенсивно развивать концепцию реабилитации наркологических больных.
В связи с этим реабилитационное направление в наркологии является прямым следствием гуманизации общества. Апелляция к личности больного и психосоциальная помощь начинают де-факто становиться основным принципом реабилитации. Больные алкоголизмом и наркоманией имеют право на медико-социальную помощь, включающую реабилитацию, а также меры социального характера, направленные на восстановление социально-правового положения больных.
Современное развитие практической наркологии требует таких подходов, которые в равной степени были бы эффективными и экономичными. Последний подход определяется, как многими социальными, политическими и экономическими составляющими Российского государства, так и самой идеей рационального расходования государственных средств. Но и они лишь определяют скорость развития и выраженность качественного совершенствования службы, а не ее динамику. Министерство здравоохранения РФ определило пути повышения эффективности работы наркологической службы, предусмотрев постепенный переход к медико-социальной модели оказания наркологической помощи, постулируя обязательное внедрение в наркологическую практику бригадного метода работы: врач-нарколог, медицинских психолог, психотерапевт, специалист по социальной работе, социальный работник.
Совершенствование наркологической помощи населению требует времени и объединения усилий не только врачей психиатров-наркологов, психологов, социальных работников, но и специалистов из других сфер гуманитарных знаний - педагогов, социологов, юристов и прочее. Чрезвычайно важно перейти от декларирования бригадного метода к конкретной работе и не просто объявить себя "наркологической бригадой", но стать бригадой, способной помочь больному решать медицинское, психологические и социальные проблемы, обеспечивая реадаптацию и ресоциализацию больных. Бригада - это прежде всего функциональная система для которой больной и члены его семьи являются системообразующим фактором. Необходимы значительные организационные и интеллектуальные усилия, чтобы обеспечить работу системы. Ибо, имея даже самых высококвалифицированных специалистов в области лечения и реабилитации наркологических больных, мы еще не имеем широкого практического опыта бригадного метода работы. Предстоит подготовить "тренеров" по созданию наркологических бригад, обеспечивающих гармоничное взаимное проникновение знаний различных специалистов и объединяющих их усилия в реализации конкретных лечебно-реабилитационных программ.
Члены наркологической бригады обязаны четко представлять границы своих профессиональных возможностей и подготавливать почву для постепенного перехода больного от медицинского к психологическому и социальному этапам реабилитации.
Модель междисциплинарного подхода предполагает при необходимости подключение к решению реабилитационных программ педагогов, этнопсихологов, социальных антропологов и других специалистов.
Роль психолога, хотя и подчинена общей лечебно-реабилитационной программе, обязательно сохраняет свою автономию и приоритеты при решении вопросов общей и частной медицинской психологии, которые неизбежно возникают в группе специалистов в области наркологии при непосредственной работе с больными и их родственниками.
ОПИСАНИЕ МЕТОДА
Новизна методических рекомендаций заключается в обосновании роли психолога в структуре наркологической бригады, осуществляющей лечебно-реабилитационную помощь наркологическим больным. Роль психолога в процессе реабилитации наркологических больных рассматривается во взаимодействии с членами психологической бригады (врач, психотерапевт, специалист по социальной работе, социальный работник и другие), что позволяет значительно повысить эффективность лечебно-реабилитационных программ.
Определены функции психолога в реабилитационной наркологической бригаде, заключающиеся в исследовательской и консультативной работе с больными и их родственниками, а так же коррекционной работе с объектами исследования и к обеспечению благоприятной "психологической атмосферы" функционирования бригады.
Это направление медицины является приоритетным и внедряется во многих ведущих клиниках отечественного и зарубежного здравоохранения. Наркологическая бригада, как функциональная система, способна наиболее оптимально решать медицинские, психологические и социальные проблемы больных наркоманией, токсикоманией и алкоголизмом.
РОЛЬ ПСИХОЛОГА В СТРУКТУРЕ НАРКОЛОГИЧЕСКОЙ БРИГАДЫ
Наркологическая служба с момента ее самостоятельного функционирования постепенно пополняется специалистами различного профиля, в том числе психологами, которые продолжают укреплять свои позиции при оказании консультативной и психотерапевтической помощи наркологическим больным и их родственникам. Роль психолога на этапах реадаптации и собственно реабилитации общепризнанна, без психолога не может быть реализована идея бригадного метода работы с наркологическими больными.
Накопленный опыт показывает, что функции психолога в наркологической бригаде могут быть направлены на следующие четыре сферы. Первая сфера - исследовательская и консультативная работа с больными. Вторая - консультирование родственников и лиц из ближайшего окружения больных. Третья - психокоррекционная и психотерапевтическая работа с объектами исследования (больные, родственники и прочее). Четвертая - обеспечение благоприятной "психологической атмосферы" функционирования наркологической бригады.
Наш опыт показывает, что первая сфера деятельности включает следующие основные подходы.
1. Нозологически ориентированное исследование, направленная на анализ психологических особенностей заболевания и их динамику, мотивацию обращения больных за помощью и желание избавиться от злоупотребления психоактивными веществами (ПАВ). Выявление внутренних и внешних факторов, влияющих на решение проблемы. Предварительное психологическое консультирование.
2. Личностно ориентированное консультирование, предполагающее исследование деструктивных характерологических особенностей, предшествующих заболеванию или обусловленных им. Исследование рациональной и эмоциональной сфер личности. Выявление внутренних ресурсов, влияющих на решение личностных. Семейных и социальных проблем больного.
Основная цель первой сферы работы психолога заключается в том, чтобы изменить, - оптимизировать, - отношение больного к проблеме, вывести ее из "тупиковой" в решаемую и помочь больному в следующем: а) самостоятельно принять решение и дать согласие на лечение и участие в реабилитационной программе; б) понять, что лечение и реабилитация - это взаимосвязанные и продолжительные процессы; в) уяснить меру своей ответственности за срывы и рецидивы заболевания; г) начать сопротивляться "больному Я", а также внешним факторам, влияющим на злоупотребление наркотиками или алкоголем; д) искать пути нормализации отношений с семьей и членами коллектива по месту работы или учебы.
Психологическая модель алкоголизма и наркомании расширяет границы традиционного клинического подхода к проблеме, дополняя ее структурно-динамическими представлениями о личностных особенностях больных. Исследования проблем "личность и наркомания", "личность и алкоголизм" фокусируют внимание на объекте исследования, оставляя без внимания взаимосвязь "личность и болезнь". В последнем случае объект наблюдения (больной) превращается в субъекта, имеющего собственное представление о своей болезни, осознающего самого себя и свое место в обществе. Самосознание больных является неотъемлемой частью личности и выступает в качестве базисной основы осознания и реализации лечебно-реабилитационных программ, предлагаемых членами наркологической бригады.
Самосознание наркологических больных остается наиболее сложной проблемой. Одним из приемов ее исследования является изучение внутренней картины болезни, т.е. отражение болезни в сознании и переживаниях больного. Самосознание проявляется в неразрывном единстве внутренних личностных процессов - когнитивного, эмоционального и регулятивного (волевого). Нарушенное самосознание служит одной из причин декомпенсации, определяет намерения и поступки, психологические кризисы, приводящие к срывам и рецидивам заболевания. Исследования самосознания через внутреннюю картину болезни позволяет сделать оптимальный выбор комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий и определить психотерапевтическую тактику. В связи с этим психологу необходимо исследовать когнитивный эмоциональный и регулятивный компоненты самосознания, а также определить варианты их нарушения.
Вторая сфера работы психолога включает исследование и консультирование. Исследуются межличностные отношения в семьях больных и их ближайшего окружения (друзья, подруги, преподаватели учебных заведений и прочее). Особенно важно уметь выявить положительные стороны таких отношений, которые могут быть использованы как основания для реадаптации и ресоциализации больных, для возвращения их в семьи и коллективы.
Значительные трудности возникают при выявлении негативных сторон поведения больных и связанных с ним мировоззренческих позиций, которые как правило, замалчиваются, а в случае концентрации на них внимания зачастую вызывают неудовольствие и даже нежелание освещать подобную тему. Порой требуется много времени, терпения, дополнительных усилий, чтобы убедить больных и их родственников, что анализ негативных сторон заболевания, поведения, поступков, межличностных отношений необходим для того, чтобы реально представлять их причины и научиться в будущем избегать или преодолевать их.
Консультирование родственников больных и лиц из их ближайшего окружения преследует цель дать им четкую информацию об основных аспектах наркологического заболевания, повысить стрессовую толерантность, обсудить реальные возможности выхода из "тупиковой ситуации". Особое внимание следует уделять формированию научно-обоснованных представлений о лечебно-реабилитационном процессе, его продолжительности и эффективности. При этом акцентуируется внимание на необходимости строгого контроля за поведением больных, их контактах с "друзьями" - наркоманами или больными алкоголизмом.
Психолог вместе с родителями больных намечает пути нормализации семейных отношений, привлечения больного к учебе, работе, занятию спортом и т.д. Обязательным является предложение о включении родственников больных или членов их семьи в психотерапевтический процесс, которому должно предшествовать обучение по специально подобранным программам (концепция зависимости и созависимости, структура дисфункциональных семей, преодоление дисфункциональности, формы психологической защиты и др.).
Исследование и консультирование больных, их родственников и ближайшего окружения требует от психолога профессионально и тактично подойти к выполнению своих обязанностей. Очень важно умело установить контакт и расположить пациентов к общению и диалогу. Во время такой сессии пациенту предоставляется возможность не только выговориться, но и получить поддержку и информацию о проблеме. Причем проблема четко обозначается на био-психо-социальном уровнях. После чего обсуждаются организационные и практические аспекты решения проблемы. Обязательно вербализируется мера ответственности больного (а также его родственников) в осуществлении предлагаемой лечебно-реабилитационной программе. С первой же консультативной сессии устанавливается мотивация на лечение и отказ от употребления ПАВ. Подчеркивается необходимость возвращения к общественно-полезной деятельности, изменение имиджа, активное участие в продолжительных реабилитационных программах.
Практика показывает, что первое развернутое консультирование требует от психолога значительных усилий, как правило, занимает не менее одного часа, во время которого еще и еще раз приходится акцентуировать внимание на основных постулатах, добиваясь их принятия как руководство к действию. При консультировании больных и их родственников психолог использует необходимый инструментарий, который включает многофакторное тестирование.
ОСОБЕННОСТИ РАБОТЫ ПСИХОЛОГА С СЕМЬЯМИ
НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИХ ПАЦИЕНТОВ
Важной особенностью работы психолога в семьях несовершеннолетних больных является информирование родителей о соблюдении баланса между различными формами негативного и позитивного стимулирования, поощрений и ограничений, а главное о соразмерности дидактически-поучающих и не директивных способов воспитания. Родителям в доступной форме следует разъяснить, что навязанная в чрезмерном объеме поучительная информация неизбежно может самоструктурироваться в виде "интроекции", превратиться в "мусорную корзину, наполненную чуждой и ненужной информацией". Интроекция - одна из причин невротизации личности, а она, в свою очередь, - один из факторов риска аддитивного поведения. Психолог должен объяснить родителям степень опасности и противоположной тенденции, которая определяется в гештальтпсихологии как "проекция" и сводится к стремлению переноса во вне личностных проблем, к тому, чтобы сделать среду ответственной за исходящее из самого человека. Если подросток видит мир и других людей холодными, враждебными, агрессивными, то это тоже может явиться поводом для приобщения к потреблению психоактивных веществ. Проекция не исключительно соотносится с событиями и явлениями, происходящими за пределами семейного пространства.
Дисгармония семейных отношений, конфронтация и конфликты взрослых не в меньшей степени способствуют формированию невротизированной личности. Отсюда важность психокоррекционной работы психолога с родителями. Психолог, как наиболее подготовленный в сфере бихевиоральных знаний специалист, способен помочь родителям сформировать и реализовать программы воспитания детей, обеспечивающих оптимальное личностное развитие. А это, прежде всего, обретение (выстраивание и достижение) личностного смысла. Проблема личностного смысла зависит от способности формирующейся личности к созидательной деятельности. В этом отношении пример родителей имеет первостепенное значение.
"Картина Мира" молодых людей в возрасте 14 - 24 лет - это в значительной степени "Модель мира" родителей. Но в настоящий период социального развития нашего общества даже взрослым не просто адаптироваться к меняющимся условиям. Так, если в предшествующие десятилетия созидание официально рассматривалось исключительно с позиций коллективистской доминанты, то в системе ценностей, утверждающейся сейчас, приоритеты смещаются в сторону "свободы личности" и слово "карьера" перестало быть бранным. Задача психолога в сотрудничестве с социальным работником заключается в том, чтобы помочь родителям, а через них детям, подросткам, молодежи сформировать жизненную позицию, в который бы гармонично сочетались личный успех и общественное благо.
Психолог должен проинформировать родителей о том, как направить подростка на путь поиска собственной индивидуальности, отхода от бессодержательного группирования, коллективной безответственности, чреватой экспериментированием с наркотиками. Именно в семье в первую очередь у ребенка должна развиваться способность сопротивления давлению негативной группы (делинквентной, криминальной, наркоманической). Межличностное сопротивление, неагрессивные формы конфликта - это продуктивное состояние социума и не следует полностью исключать подобные формы коммуникативной деятельности.
Несмотря на то, что на этапе вторичной профилактики основная работа возлагается на врача-нарколога, тем не менее, участие в этой работе психологов, в том числе и в работе с родителями, безусловно необходимо. Речь идет в первую очередь о помощи родителям в распознавании первых признаков срыва и возможности употребления психоактивных веществ.
Что касается физикальных, нейросоматических симптомов, то это действительно прерогатива врачей. Однако на начальных этапах физикальные проявления не всегда сразу обнаруживаются. Первым сигналом для родительской тревоги является изменение поведения, заметный личностный сдвиг. Психолог должен настроить родителей на повышение бдительности, если ребенок:
- стал в семье менее общительным;
- у него появилась не отмечавшаяся ранее частая смена настроения в форме повышенной ранимости, раздражительности или апатии, или благодушия и эйфории;
- изменился круг интересов с диапазоном склонностей от многочасового прослушивания оглушающей музыки до "философической интоксикации" с изучением мировоззренческой литературы или "оккультных наук";
- изменился круг и характер общения. Появились новые приятели, с которыми он разговаривает в полголоса, иносказательно, на непонятном сленге. Подолгу и непонятно о чем говорит по телефону;
- снизился в учебе, стал рассеянным, забросил учебники, пропускает занятия;
- стал подолгу пропадать из дома;
- резко нарушился режим дня. По ночам не спит, а утром залеживается в постели, трудно разбудить, иногда засыпает на уроках;
- из дома стали пропадать деньги, ценные вещи.
Если родители убеждаются, что для опасений есть основания, обычно у них возникает реакция растерянности, хаотичного поиска решения проблемы на уровне их понимания и осведомленности, которая, как правило, бывает недостаточной.
Но, когда диагноз подтвердился и в семье появился человек, зависимый от наркотиков, его родственники постепенно также приобретают определенные психические отклонения в форме особых черт характера (невротических, депрессивных и др.), мешающих нормальной жизни. Созависимость не только причина страданий близких наркомана, но и фактор, мешающий его выздоровлению. Созависимость как бы перекладывает ответственность за поведение сына или дочери на родителей, соответственно и неудачи в лечении позволяет представить как промах и ошибки окружающих.
Психолог в данной ситуации должен объяснить родителям: "Если вы узнали, что ваш ребенок употребляет наркотики, советую рассказать об этом вашим близким, а еще - сразу же связаться со специализированными медицинскими структурами, социальными службами, общественными организациями. По крайней мере, у вас не будет чувства, что вы одиноки в своей страшной беде".
В любом случае психолог должен помочь родителям спокойно, без паники структурировать ситуацию, разработать план совместных действий, посоветовать, куда обратиться самим родителям за психотерапевтической помощью.
РАБОТА ПСИХОЛОГА С ДЕТСКО-ПОДРОСТКОВЫМ КОНТИНГЕНТОМ
Разработка программ вторичной профилактики злоупотребления ПАВ осуществляется с учетом психологических характеристик детского и подросткового возраста, а само аддитивное поведение должно рассматриваться в общем контексте поведенческих девиаций.
Специфические условия среды и стереотипы поведения, увеличивающие риск потребления психоактивных веществ, такие как дисгармония семейных отношений, "Молодежный бунт" или "отравление свободой" описаны выше. К этому следует добавить внутригрупповой так называемый прозелитизм, в соответствии с которым один наркоман "заражает" 5 - 7 сверстников.
Проведенное анонимное анкетирование подростков показало их низкую, а зачастую искаженную информированность о действии психоактивных веществ. В 40% случаев источниками информации являются сверстники, треть из которых уже экспериментирует с наркотиками;
- в 25% случаев - из СМИ и телевидения;
- в 20% - из художественных фильмов;
- и лишь в 15% - от родителей и учителей. Отсюда скудость и поверхностность представлений. 15% школьников не считают наркоманию ни болезнью, ни вредной привычкой; 6% допускают возможность наркотизации в будущем, в особенности "легких" наркотиков, например, гашиша.
В условиях информационной недостаточности, когда степень опасности до конца не ясна, формируются мифы-верования, подталкивающие незрелую личность к иррациональному рискованному поведению. Склонность к риску в сфере необычного - одна из форм неадаптивной активности.
Однако даже многократное разъяснение в стиле традиционной "увещевательной" пропаганды или "рациональной дидактики", апеллирующей к здравому смыслу в подростковой среде неэффективно. Зачастую бывает так, что чем настойчивее и "директивнее" доводится до подростка информация о вреде наркотиков и пагубных последствиях их потребления, тем сильнее желание попробовать их действие на себе. "Страшилка" для подростков - это стимул к поисковой деятельности в сфере необычного. В глазах инфантильной личности люди, стремящиеся к опасности (экспериментирование с наркотиками) героизируются, ведь "Риск - благородное дело" и "Кто не рискует, тот не пьет шампанского". Эти убеждения усугубляются многими атрибутами массовой культуры, например содержанием остросюжетных фильмов, герои которых непрерывно пьют и курят. В подобной ситуации перед наркологической бригадой и, конечно, перед психологом возникают трудные проблемы, требующие для своего решения неординарных подходов.
Говоря о вреде алкоголя и наркотиков для здоровья, нельзя не учитывать, что в некоторой части популяции, особенно у представителей неустойчивого типа, субъективная оценка собственного здоровья невысока. Более действенным может оказаться страх стать безвольным рабом ("шестеркой") в руках более старших и более стеничных членов группы или перспектива быстро сделаться импотентом. Но опять же беседа должна проводиться таким образом, чтобы не сформировать у человека "протестный барьер". Надо стараться, чтобы опасения у подростка рождались как бы сами по себе, чтобы он их воспринимал как собственную продукцию. Нельзя использовать неточную, а тем более неверную информацию, например, утверждать, что опийные наркомании приводят к слабоумию, потере памяти и т.п. Подростки неизбежно узнают истину из других источников и со свойственной возрасту категоричностью отметут и все другое, действительно верное.
Психолог при реализации психопрофилактических программ обеспечивает:
- умение формировать проблемы, осознавать их и принимать по ним решения;
- развитие коммуникабельности, умение общаться и обсуждать свои проблемы, вести разговор, в том числе в паре девочка - мальчик;
- рост самосознания, уважения к себе, овладение позитивными средствами самоутверждения;
- развитие твердости, умение выражать неприятие;
- формирование позитивных - социальных ролей и соответствующих им мотиваций и действий.
Перечисленные позиции имеют значение для программ как первичной, так и вторичной профилактики. Их преломление в практике может иметь разное методическое оформление. Как уже говорилось, несомненный приоритет принадлежит групповым занятиям в игровой форме или в виде доступной арттерапии. Внешняя среда становится менее опасной, если проигрываются модели драматической реальности. Независимо от формы занятий (коллективная или индивидуальная) психолог прорабатывает три этапа психокоррекции:
1. "Делай как я" - обучение эффективному способу и операциям достижении цели.
2. "Сделаем вместе" - разделение ответственности поровну.
3. "Давай подумаем, как сделать лучше" - психолог передает ответственность за реализацию способа, расширяет возможности клиента.
Таким образом, методологической основой такого подхода являются преимущественно когнитивно-бихевиоральные техники. Но вместе с тем и более сложные рационально-логические и семантические приемы: гештальттерапия, психодрама, трансакции, психодинамические методы, нейролингвистическое программирование и др.
ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ МОДЕЛИ РЕАБИЛИТАЦИИ
Широкий спектр образовательного пространства позволяет специалистам различных направлений гуманитарных знаний работать в общих программах психотерапевтической реабилитации. Это может быть специально подготовленный врач, психолог, специалист по социальной работе.
В настоящее время широкое распространение в мировой практике получили эклектические психотерапевтические программы, которые позволяют использовать отдельные приемы, заимствованные из различных реабилитационных методик. Из используемых программ реабилитации наркологических больных наиболее известной является программа "12-шагов". Нами был проведен психологический анализ каждого из "12 шагов", в результате вскрылись психологические особенности "вхождения" больных в программу и психотерапевтические аспекты непосредственной работы психолога (врача) с больными. Эти обстоятельства имеют большое практическое значение. Ниже приводятся основные концептуальные положения психологического анализа.
1. (Мы признали свое бессилие перед алкоголизмом, признали, что потеряли контроль над собой). В основе каждого серьезного преобразования поведения и личности человека должна находиться базисная точка ("твердое основание"). Поэтому первый шаг - это нахождение этой твердой точки - начала пути. Признание первого положения абсолютно необходимо для построения всей последующей системы. В то же время это действие позволяет также снизить задействованность "Я", устранить его от действия, т.к. предыдущими действиями "Я" дискредитировало возможности сознательных выборов. И действительно, бороться не только с зависимостью, но и с разнообразными трюками "Я" - пустая потеря времени. Без признания факта недееспособности "Я" невозможно достижение базисной честности в психотерапии - честности пациента перед самим собой и его куратором (наставником, опекуном, психотерапевтом и пр.).
2. (Пришли к убеждению, что только сила более могущественная, чем моя, может вернуть нам здравомыслие). Второй шаг программы "12 шагов" логически вытекает из первого. Ведь, если алкоголь или наркотик сильнее, чем "Я", то мое "Я" физически должно быть уничтожено. Однако "Я" еще существует и, значит, есть третья сила, более могущественная, чем "Я", чем алкоголь. И эта сила может вернуть человеку здравомыслие и здоровье. Таким образом, второй шаг дает ощущение возможности выхода после тупика первого шага, возрождает надежду на излечение и возвращение к позитивной жизни в семье и в обществе.
3. (Приняли решение препоручить нашу жизнь Богу как мы его понимаем). Третий шаг - персонификация этой силы, причем максимально проективная персонификация: это может быть Бог в соответствии с вероисповеданием религиозного человека, или силы природы в соответствии с натурфилософской ориентацией, или астральная сущность для человека с мистической ориентацией, и так далее. И пациент препоручает свою волю и свою жизнь этой высшей инстанции, для которой алкоголь или наркотик не только не представляет какой-либо реальной силы, но и могут быть легко отвергнуты или уничтожены. Развитие этой персонификации позволяет трансформировать энергию намерений через супер-эго, функции которого переданы этой персонификации.
4. (Глубоко и бесстрашно оценили себя и свою жизнь с нравственной точки зрения). Нравственная точка зрения прерогатива супер-эго и в этом смысле - четвертый шаг это реализация персонификации Бога во внутреннем мире человека. Смещение позиции пациента с эго на супер-эго позволяет произвести оценку прошлой жизни и развить чувство вины, если анализировать свое бытие исходя из "семи смертных грехов". Но оставлять это чувство вины во внутреннем мире нельзя - можно вызвать аутоагрессивное поведение. Поэтому никогда не следует останавливаться, надо продолжать движение, чтобы выжить.
5. (Признали перед Богом, собой и каким-либо другим человеком истинную природу наших заблуждений). Следующий шаг - это фиксация и экстериоризация чувства вины для того, чтобы в дальнейшем использовать энергию чувства вины для развития личности. В этом шаге закрепляется печать вины на своей прошлой жизни и выявляется причина или указывание псевдопричины, почему это было так. Обнаружение ключа к неправильным поступкам - психотерапевтический ход. Этот шаг можно условно определить как стадия "очернения Я" и поиска "причины-инсайта".
6. (Полностью подготовили себя к тому, чтобы Бог избавил нас от наших недостатков). Собственные целенаправленные усилия позволяют избавиться от многих недостатков. Работа над собой в подготовительной стадии настолько же велика, как часто и само действие и, если эта стадия проведена достаточно широко, то накопленная энергия обеспечивает эффективность действия.
7. (Смиренно просили Его исправить наши изъяны). Смирение, начало "отбеливания Я", создает основу для изменений. Как и предыдущая стадия эта ступень представлена с максимальной проективностью. Только пациент, Бог и доверенное лицо знают, что именно нужно изменить в структуре "Я". Энергия вины направлена на эти изменения.
8. (Составили список всех тех людей, кому мы причинили зло и преисполнились желанием загладить свою вину перед ними). Практическое внешнее действие по реализации чувства вины по указанию высшей идентификации через актуальное Я. Осуществляются конкретные действия "отбеливания Я".
9. (Лично возмещали причиненный этим людям ущерб, где только возможно, кроме тех случаев, когда это могло повредить им или кому-либо другому). Признание персональной вины на предыдущем шаге актуализирует агрессию и тогда эта агрессия может быть направлена против меня или против других. Если эту агрессию, актуализированную в восьмом шаге, оставить внутри, возможен рецидив болезни или прямое аутоагрессивное поведение. Поэтому на девятом шаге предлагается путь трансформации агрессии в реабилитирующее поведение, возмещающее ущерб. Этот путь впоследствии подробно описан в бихевиористской терапии (поведенческие альтернативы агрессии).
10. (Продолжаем самоанализ и, когда допускали ошибки, сразу признавали это). В этом шаге наиболее важно - продолжать самоанализ и теперь уже по пройденному пути трансформировать вину в энергию преобразования себя и возмещение нанесенного ущерба.
11. (Стремились путем молитвы и размышления углубить соприкосновение с Богом, молясь лишь о знании его воли, которую нам надлежит исполнить, и о даровании сил для этого). Продолжающееся взаимодействие с проекцией супер-эго создает достаточные предпосылки для дальнейшего развития и совершенствования Я. При этом очень важно, что указания от супер-эго трансформируются в действия.
12. (Достигнув духовного пробуждения, к которому привели эти шаги, мы старались донести смысл наших идей до других алкоголиков (наркоманов) и применить эти принципы во всех наших делах). После процедуры "отбеливания Я" и реальной реабилитации личности остается незадействованной негативная проекция - "очерненное Я - прошлое". И как во всякой психотерапевтической работе эту негативную идентификацию надо вывести из игры. В программе "12 шагов" эта негативная идентификация выводится вовне через помощь другим наркологическим больным, пропагандируя и реализуя идеологию и принципы усвоенной программы.
Таким образом, в 12-шаговой программе одновременно проводиться "очернительная" процедура, и процедура самовоспроизведения программы. Цикл программы завершен полностью.
С точки зрения психотерапевтической реальности данная программа представляет почти идеально организованный психотерапевтический процесс. В этом процессе работа идет по обеспечению получения действительной поддержки от других больных в процессе реабилитации. Вначале из недифференцированного мрака "плохого Я" выделяется бессильное "Я" и высшая проекция супер-эго. Затем пациент фиксирует и оставляет негативную проекцию (прошлое - "плохое Я") и начинает преобразования с позиций высшей идентификации. Далее производится работа по актуализации вины, трансформацию ее в действие (агрессию), возмещающее нанесенный ущерб. Затем предлагается посмотреть, что еще внутри и проделать этот же путь. И, наконец, цикл закончен работой с негативной персонификацией на другом наркологическом больном. Круг замкнулся движение продолжается.
Среди других психотерапевтических направлений, имеющих самостоятельные теоретические позиции, наиболее распространенной является гештальттерапия. Важнейшими элементами психотерапевтической работы, построенной в соответствии с принципами гештальттерапии, является развитие ответственности пациента и осознание им самим своего состояния и особенностей поведения. Осознание и ответственность являются основами для эффективной психотерапевтической работы и вообще для развития личности. Только в этом случае возможно восстановление нормальной работы основных функций личности - функций, позволяющих осуществить осознанный и ответственный выбор. В гештальттерапии разработано большое количество специальных техник, направленных на осознание своих действительных чувств и переживаний. Наиболее эффективными в нашей практике оказались следующие гештальт техники:
- техника рисунка социальной сети;
- техника управляемого фантазирования, направленная на осознание внутренних убеждений, ценностей и диагностику системы сопротивлений пациента;
- техника воображаемого диалога, позволяющая прояснить отношения между "частями личности" пациента или его взаимоотношения с реальными людьми в его социальной сети, выявить его намерения и сдерживающие факторы;
- техника проективного рисунка по выявлению желаний и намерений пациента, базирующаяся на использовании определенной восточной техники рисунка, позволяющая сконцентрировать внимание пациента и определить ключевые потребности и стремления;
- техника переформулирования по схеме "должен - хочу - буду", позволяющая определить зоны ограничений в поведении, необоснованные притязания и осознанно выбрать свою линию поведения в реальной социальной жизни;
- техника проявления скрытых обратных связей в системе межличностных отношений человека.
Необходимо особо подчеркнуть, что эффективность психотерапевтической работы (в том числе и гештальттерапии) определяется не отдельными методиками, а устойчивостью и длительностью психотерапевтических отношений и той атмосферой прогресса личностных усилий, которые наглядно демонстрируют восстановление индивидуального и социального гомеостаза больных.
Следующей наиболее распространенной психотерапевтической методикой используемой в наркологической практике, является психодрамма. Из ее техник наиболее часто применяются следующие: "обмен ролями", "дублирование", "зеркало", "шаг в будущее", "путешествие во времени", "искупление вины", "волшебный магазин" и другие.
Перечисленные методы и техники психотерапии зачастую играют не вспомогательную роль, а приобретают ведущее значение. Естественно, речь идет не об одноразовых психотерапевтических процедурах или сессиях, а о сложной системе подхода к реабилитации больного, к перестройке его отношения к собственной болезни, к определению его места в обществе и семье. При этом акцент делается на реализацию позитивных качеств больного, его разумного и ответственного отношения к жизни.
Основная задача психолога, реализующего вышеперечисленные психотерапевтические практики, заключается в создании устойчивого эталонного образа поведения, "ролевой модели" здорового образа жизни, критического отношения к болезни, умения предотвращать срывы и рецидивы заболевания и дорожить состоянием личного и социального благополучия.
В структуре функционирования наркологической бригады психолог способствует повышению авторитетов врача психиатра-нарколога и социального работника, влияет на формирование атмосферы доверия и открытости, позволяющих наиболее эффективно реализовывать лечебно-реабилитационные программы и обеспечивать длительное поддерживающее противорецидивное лечение больных.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗУЕМОГО МЕТОДА
Методические рекомендации обозначили сферу деятельности медицинского психолога и функциональные особенности его работы в структуре наркологической бригады. Медицинский психолог занял одно из ключевых мест в осуществлении сложных и продолжительных лечебно-реабилитационных программ. Речь идет о новой системе подхода к лечению больных, к перестройке их отношений к собственной болезни, к своему месту в обществе и семье. Усилия членов наркологической бригады направлены на выявление и возрождение позитивных качеств болезни, разумного и ответственного отношения к жизни. Фактически стимулируется, а порой и создается устойчивая целостная ориентация, ответственность за свое здоровье и поведение в семье и обществе, преодолевается кризис морально-этических ценностей.
Анализ катамнестического обследования наркологических больных показал, что включение медицинского психолога в состав бригады повышает эффективность лечебно-реабилитационной работы с наркологическими больными. Имеется ввиду увеличение продолжительности ремиссий более одного года у больных наркоманиями на 15%, а у больных алкоголизмом на 22%. Кроме того, у 50% больных наркоманиями и у 63% больных алкоголизмом стабилизировались семейные отношения, появилось постоянное место работы или учебы. Большинство больных (70%) изменили свое отношение к участию в лечебно-реабилитационном процессе, что проявлялось их стремлением остаться в реабилитационной группе, а также регулярным посещением групп психологической поддержки - "АА" (анонимных алкоголиков) или "АН" (анонимных наркоманов).
Заканчивая настоящие методические рекомендации, следует отметить, что после завершения реабилитационной программы не прекращается работа с наркологическим больным, ибо совершенно понятно, что воздержание от алкоголя и наркотиков - это нормальный образ жизни больного, при котором сохраняется угроза рецидива. Следовательно, участие больного в программах предотвращения срыва является необходимым условием выздоровления, которое должно осуществляться наркологической лечебно-профилактической сетью до тех пор, пока не будут достигнуты многолетние ремиссии и устойчивое психическое и социальное состояние больного.