КОЛЛЕГИЯ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
РЕШЕНИЕ
ПРОТОКОЛ
от 18 января 2000 г. N 1
О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ОРГАНОВ УПРАВЛЕНИЯ
ЗДРАВООХРАНЕНИЕМ И ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ
ДЕТЯМ РАННЕГО ВОЗРАСТА, ОСТАВШИМСЯ БЕЗ ПОПЕЧЕНИЯ РОДИТЕЛЕЙ
Деятельность органов управления здравоохранением и лечебно-профилактических учреждений по обеспечению медико-социальной помощи детям раннего возраста, оставшимся без попечения родителей, осуществляется в соответствии со стратегическими направлениями, предусматривающими проведение комплекса мероприятий, содействующих обретению ребенком семьи на основе решения проблем, связанных с его здоровьем, развитие реабилитационной помощи в домах ребенка и защиту прав детей раннего возраста, попавших в трудную жизненную ситуацию.
Во исполнение этих направлений внесены дополнения и изменения в законодательство Российской Федерации в части снятия медицинских противопоказаний для усыновления детей, сокращения срока установления социально-правового статуса ребенка для передачи его на усыновление. Разработан с учетом изменившегося законодательства и находится на согласовании проект постановления Правительства Российской Федерации о положении о доме ребенка. Постановлением Правительства Российской Федерации от 20.06.92 N 409 "О неотложных мерах по социальной защите детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей" были утверждены нормы питания и табель оснащения домов ребенка.
Совместно с Минобразованием России разработана и введена в действие постановлением Правительства Российской Федерации от 09.09.93 N 909 Федеральная целевая программа "Дети-сироты", которая в последующем включена в состав Президентской программы "Дети России" и в настоящее время утверждена до 2000 года включительно.
Минздравом России изданы приказы от 28.09.93 N 227 "О совершенствовании системы организации медицинской помощи воспитанникам домов ребенка" и от 02.12.99 N 426 "О штатных нормативах домов ребенка". В соответствии с Семейным кодексом Российской Федерации разработаны порядок медицинского освидетельствования детей, подлежащих усыновлению, и граждан, желающих усыновить детей (приказы Минздрава и Минобразования России от 31.08.94 N 342/184 и от 05.03.96 N 369/641 ; приказ Минздрава России от 10.09.96 N 332) и медицинские формы на детей, передаваемых на усыновление ( приказ Минздрава России от 03.07.95 N 195).
С 1999 года разработана и введена статистическая отчетность, позволяющая анализировать заболеваемость и инвалидизацию воспитанников домов ребенка.
Республиканскому объединению по реабилитации и восстановительному лечению детей-инвалидов приданы координирующие функции по организационно-методическому обеспечению деятельности домов ребенка. На базе кафедры поликлинической педиатрии с курсом реабилитологии РМАПО Минздрава России организованы постоянно действующие циклы повышения квалификации для врачей и педагогов, работающих в домах ребенка.
Проводится целенаправленная работа по развитию реабилитации в домах ребенка. Отработана модель реабилитационной службы на базе дома ребенка г. Апатиты Мурманской области - эта система позволила сократить инвалидизацию детей по отдельным нозологическим формам в 2 - 3 раза, добиться коррекции нарушений по ведущим линиям развития (речевая, сенсорная, двигательная). В 21 территории организованы учреждения подобного типа (Архангельская, Владимирская, Орловская, Пермская, Московская области, Республики Коми, Карелия, Татарстан, Удмуртская и др.). В комплексной реабилитации детей применяются методы восстановительной терапии, а также современные технологии педагогической коррекции и социализации. В ряде домов ребенка внедрены индивидуальные программы реабилитации.
С целью управления работой домов ребенка по обеспечению воспитанников своевременной адекватной медицинской помощью в 1998 г. разработана и сертифицирована компьютерная программа "Состояние здоровья детей, находящихся в домах ребенка Российской Федерации", на основе которой в Минздраве России создается банк данных о здоровье детей, позволяющий анализировать состояние их здоровья и вносить необходимые коррективы в деятельность органов управления здравоохранением и лечебно-профилактических учреждений в регионах. В настоящее время за счет средств Федеральной целевой программы "Дети России" 80 домов ребенка, имеющих компьютеры, оснащены модемами, инструкциями пользователя и обучены работе с программой.
На основании Закона Российской Федерации "О государственных пенсиях в РСФСР" дети домов ребенка обеспечиваются пенсией по случаю потери кормильца и социальной пенсией по инвалидности (инструктивное письмо Минздрава России от 25.02.98 N 2510/1676-98-32).
Совместная работа Минздрава России и органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации позволила при ухудшающемся состоянии здоровья родителей и детей в семьях, из которых дети поступают в дома ребенка, добиться улучшения состояния здоровья воспитанников. Вследствие этого по сравнению с 80-ми годами в 1,8 раза увеличилось число детей, переданных в семью, и в 2,7 раза сократилось число передаваемых в интернатные учреждения.
Вместе с тем, данные проверок, публикации в средствах массовой информации, а также представления Генеральной прокуратуры Российской Федерации свидетельствуют о том, что, несмотря на проводимую работу, органы управления здравоохранением и лечебно-профилактические учреждения не обеспечивают в должном объеме медицинскую помощь и правовую защиту интересов детей-сирот и детей, оказавшихся без попечения родителей.
Данные анкетирования домов ребенка, полученные из 75 территорий, свидетельствуют о том, что до настоящего времени 15% домов ребенка размещены в неудовлетворительных условиях, в ряде случаев подлежат закрытию (г. Калач-на-Дону и г. Михайловка Волгоградской области, г. Маркс Саратовской обл., пос. Иноземцево Ставропольского края и др.). Начала формироваться тенденция передачи этих учреждений в муниципальную собственность, вследствие чего заметно ухудшается питание детей, обеспечение медикаментами, необоснованно сокращаются штаты сотрудников. Очень медленно осуществляется компьютеризация домов ребенка, что затрудняет создание базы данных о здоровье воспитанников, а следовательно ограничивает возможности органов управления здравоохранением в контроле и управлении обеспечения детям своевременной медицинской помощи.
При удовлетворительном укомплектовании кадрами 81% педагогов и 78% врачей имеют низкую теоретическую подготовку по особенностям профилактического наблюдения, донозологической диагностики и течения соматических заболеваний у детей с нервно-психическими расстройствами.
В большинстве домов ребенка регистрируется высокий уровень заболеваемости респираторными вирусными и острыми кишечными инфекциями, а также носительства вируса гепатита В.
По данным проверок домов ребенка в 15-и территориях 94% воспитанников имеют медотводы от профилактических прививок. Низок процент осмотра детей врачами-специалистами (стоматолог - 0,2%, хирург - 22%, офтальмолог - 13,7%, отоларинголог - 8,5%). Недостаточно используются инструментальные методы обследования (от 2 до 19%), вследствие чего диагностика проводится на основании клинических данных. Во многих случаях не устанавливается диагноз сопутствующей соматической и др. патологии (эндокринной, сердечно-сосудистой системы, органа зрения, хирургических, в т.ч. ортопедических заболеваний, внутриутробной инфекции). В большинстве домов ребенка основным направлением медицинской помощи являются уход и симптоматическое лечение. По мнению экспертов реабилитационная работа развита недостаточно, мало используются методы активного общения, вследствие чего у 90% воспитанников страдает речевое и сенсорное развитие. Дефекты психолого-педагогической работы усугубляют социальную и материнскую депривацию, не компенсируют дефекты развития детей, вызванные отсутствием семьи.
До 30% детей поступают из лечебно-профилактических учреждений в дома ребенка недостаточно обследованными, с неустановленным диагнозом заболевания (ДЦП, гипотиреоз, дисплазия тазобедренных суставов, грыжи и т.д.). От 30 до 40% детей поступают с диагнозом перинатальная энцефалопатия, за которым скрываются как серьезные неврологические нарушения, так и незначительные функциональные отклонения. Выявлены случаи неправильной диагностики заболеваний у детей и несвоевременной коррекции пороков развития (г.г. Тверь, Ярославль, Тюмень, Шуя Ивановской области и др.).
По данным единовременной диспансеризации практически в каждом доме ребенка от 15 до 30% воспитанников имеют хирургические (в основном грыжи различной локализации), ортопедические (дисплазия суставов, кривошея, сколиоз и др.) и офтальмологические заболевания, которые не были диагностированы и по ним не проводилось лечение. В среднем каждый второй ребенок страдает анемией, гипотрофией или рахитом, выявленными в период диспансеризации. Имеют место случаи отсутствия своевременного лечения и коррекции заболеваний (пороки развития верхней челюсти, гидроцефалия, спинномозговая грыжа), а также несоответствия диагноза заболевания возрасту ребенка.
На основании анализа медицинских документов умерших воспитанников домов ребенка (176 детей из 11 территорий) установлено, что около 50% детей, нуждавшихся в стационарном лечении, были госпитализированы несвоевременно. В 19,8% случаев смерть наступила в доме ребенка, т.к., несмотря на наличие медицинских показаний, вопрос о госпитализации не ставился. Все эти дети в течение длительного времени (до 3-х месяцев) получали лечение в доме ребенка, которое не было адекватным диагнозу заболевания и его тяжести. Имелись случаи отказов в госпитализации. Как в домах ребенка, так и в стационарах причиной смерти, как правило, считается основное заболевание ребенка (болезнь Дауна, "волчья пасть" и др.), а не те острые состояния, которые привели к летальному исходу. По мнению экспертов в 81,3% случаев смерть наступила от заболеваний и состояний, присоединившихся к основному заболеванию.
Проверками выявлены серьезные просчеты в защите прав детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей. Практикуется длительная задержка детей в стационарах по социальным, а не медицинским показаниям (Республика Татарстан, Рязанская, Нижегородская, Московская и др. области). Нарушаются порядок и сроки передачи сведений из лечебно-профилактических учреждений и домов ребенка на детей, подлежащих усыновлению, в органы опеки и попечительства; порядок хранения, оформления и выдачи в родильных домах медицинских свидетельств о рождении. Имеются факты выдачи медицинских заключений о состоянии здоровья воспитанников домов ребенка, передаваемых на усыновление, не экспертными комиссиями органов управления здравоохранением, а непосредственно учреждениями, где находятся дети, и т.д.
Кроме того, руководители домов ребенка принимают необоснованные решения о противопоказаниях к усыновлению, если ребенок является инвалидом (Чувашская республика, Тульская, Нижегородская области). В лечебно-профилактических учреждениях практикуются рекомендации родителям об отказе от ребенка в случае тяжелых нарушений состояния здоровья детей.
В целях совершенствования медико-социальной помощи детям раннего возраста, оставшимся без попечения родителей, коллегия решает:
1. Обратить внимание руководителей органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации на снижение личной ответственности за обеспечение медико-социальной помощи детям раннего возраста, оставшимся без попечения родителей, защиту их прав и интересов, деятельность домов ребенка.
2. Рекомендовать руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации:
2.1. Принять немедленные меры по обеспечению медицинской помощи и соблюдению законности в части охраны прав детей раннего возраста, оставшихся без попечения родителей; разбирать каждый случай смерти в указанной группе детей с соответствующими организационными выводами.
2.2. Обеспечить внедрение регистра состояния здоровья детей в домах ребенка; ежегодную диспансеризацию воспитанников силами специалистов медицинских ВУЗов, НИИ, лечебно-профилактических учреждений областного уровня; шире использовать возможности федеральных медицинских учреждений для оказания высокоспециализированной медицинской помощи детям-сиротам.
2.3. Осуществлять перевод детей в интернатные учреждения, вновь поступающих и после перенесенного заболевания, комиссионно с комплексной оценкой состояния здоровья и развернутыми рекомендациями по тактике наблюдения, дальнейшему лечению и реабилитации.
2.4. В течение месяца после изменения диагноза заболевания передавать дополнительные сведения о состоянии здоровья детей, подлежащих устройству в семью, в органы опеки и попечительства.
2.5. Запретить подготовку и передачу медицинских документов на усыновляемых детей в органы опеки и попечительства, минуя медицинские комиссии при органах управления здравоохранением.
2.6. Принять необходимые меры по увеличению охвата детей в домах ребенка профилактическими прививками, использовать выделяемую за счет средств федерального бюджета вакцину против гепатита В в первую очередь для иммунизации указанного контингента детей.
2.7. Внести на рассмотрение администрации субъектов Российской Федерации вопрос о приведении материально-технической базы домов ребенка в соответствие с санитарно-гигиеническими требованиями: о создании условий для лечебно-диагностической и реабилитационной помощи: о форме собственности (государственная, муниципальная) каждого дома ребенка с учетом охраны прав воспитанников.
2.8. Обеспечить повышение квалификации специалистов домов ребенка по вопросам диагностики, лечения и реабилитации детей с врожденными и наследственными заболеваниями центральной нервной системы в сочетании с соматической патологией.
2.9. Информацию о проделанной работе представить в Минздрав России в июне 2000 г.
3. Главным врачам центров госсанэпиднадзора в субъектах Российской Федерации повысить действенность государственного надзора за соблюдением санитарно-гигиенических требований по организации питания и питьевого режима детей в домах ребенка.
4. Управлению охраны здоровья матери и ребенка (Зелинская Д.И.):
4.1. Осуществить контроль за деятельностью органов управления здравоохранением и лечебно-профилактических учреждений по обеспечению прав детей раннего возраста, оставшихся без попечения родителей.
4.2. Продолжить работу по внедрению регистра состояния здоровья воспитанников домов ребенка.
Срок - декабрь 2000 года
4.3. Подготовить инструктивные материалы по унификации основных направлений деятельности домов ребенка.
Срок - февраль 2000 года
4.4. Направить в органы управления здравоохранением субъектов Российской Федерации служебные письма по результатам анализа медицинских документов умерших воспитанников домов ребенка; экспертизы единовременной диспансеризации воспитанников; по охране прав детей в учреждениях системы здравоохранения; о работе попечительских советов домов ребенка.
Срок - май 2000 года
4.5. Разработать методические документы по приведению в соответствие с МКБ 10-го пересмотра диагностики перинатальных поражений центральной нервной системы.
Срок - апрель 2000 года
4.6. Совместно с Министерством образования Российской Федерации подготовить приказ о порядке взаимодействия органов опеки и попечительства с лечебно-профилактическими учреждениями.
Срок - март 2000 года
5. Департаменту госсанэпиднадзора (Монисов А.А.), Управлению охраны здоровья матери и ребенка (Зелинская Д.И.), Научному центру здоровья детей РАМН (Баранову А.А.) (по согласованию) пересмотреть САНПИН по домам ребенка.
Срок - ноябрь 2000 года
6. Управлению охраны здоровья матери и ребенка (Зелинская Д.И.), Правовому управлению (Мельникова Л.С.):
6.1. Подготовить предложения по внесению изменений в законодательство Российской Федерации: по перечислению разницы между назначенной и полагающейся к выплате пенсии детям в период их нахождения в домах ребенка на полном государственном обеспечении на счета этих учреждений; о продлении срока реабилитации детей в домах ребенка после 4-х лет.
Срок - март 2001 года
6.2. Обеспечить подготовку сборника нормативных правовых актов по охране прав детей-сирот и оставшихся без попечения родителей.
Срок - декабрь 2000 года
7. Департаменту образовательных медицинских учреждений и кадровой политики (Володин Н.Н.) разработать учебную программу и обеспечить повышение квалификации врачей домов ребенка по вопросам специфики течения соматических заболеваний у детей с поражением центральной нервной системы, умственной отсталостью и двигательными нарушениями.
Срок - сентябрь 2000 года
8. Управлению делами (Белых С.В.) направить настоящее решение коллегии в органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации для информации.
Срок - февраль 2000 года
9. Контроль за выполнением решения коллегии возложить на Заместителя Министра здравоохранения Российской Федерации Т.И. Стуколову.
Председательствующий на коллегии
Первый заместитель
Министра здравоохранения
Российской Федерации
Л.И.ВЯЛКОВ
Секретарь коллегии
А.А.ПРОХОДА