ФОНД ПЕНСИОННОГО И СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 7 июля 2025 г. N 780
О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ
В ПРИКАЗ ФОНДА ПЕНСИОННОГО И СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОТ 5 АПРЕЛЯ 2023 Г. N 539
В соответствии с пунктом 2 части 6 статьи 6 Федерального закона от 14 июля 2022 г. N 236-ФЗ "О Фонде пенсионного и социального страхования Российской Федерации" приказываю:
внести в приказ Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации от 5 апреля 2023 г. N 539 "Об утверждении порядка электронного информационного взаимодействия отделений СФР по направлению запросов пенсионного и социального характера, заявлений и комплектов документов на рассмотрение межведомственной комиссией по реализации трудовых, пенсионных и социальных прав отдельных категорий лиц и получению результатов их исполнения" (далее - приказ СФР N 539) следующие изменения:
изложить приложение N 1 к порядку электронного информационного взаимодействия отделений СФР по направлению запросов пенсионного и социального характера, заявлений и комплектов документов на рассмотрение межведомственной комиссией по реализации трудовых, пенсионных и социальных прав отдельных категорий лиц и получению результатов их исполнения, утвержденному приказом СФР N 539, в редакции согласно приложению к настоящему приказу.
Председатель
С.ЧИРКОВ
Приложение
к приказу Фонда пенсионного
и социального страхования
Российской Федерации
от 7 июля 2025 г. N 780
"Приложение N 1
к Порядку электронного информационного
взаимодействия отделений СФР
по направлению запросов пенсионного
и социального характера, заявлений
и комплектов документов на рассмотрение
межведомственной комиссией по реализации
трудовых, пенсионных и социальных прав
отдельных категорий лиц и получению
результатов их исполнения
Рекомендуемый образец
| Межведомственная комиссия по реализации трудовых, пенсионных и социальных прав отдельных категорий лиц |
| (субъект Российской Федерации) |
| (адрес межведомственной комиссии) |
| ЗАЯВЛЕНИЕ |
| 1. | , | ||||||||||
| (фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||||||
| страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии) | , | ||||||||||
| гражданство | |||||||||||
| , | |||||||||||
| проживающий(ая) в Российской Федерации: | |||||||||||
| адрес места жительства | |||||||||||
| , | |||||||||||
| адрес места пребывания | |||||||||||
| , | |||||||||||
| адрес места фактического проживания | |||||||||||
| , | |||||||||||
| адрес постоянного проживания в Донецкой Народной Республике, Луганской Народной Республике, Запорожской области, Херсонской области ________________ | |||||||||||
| адрес электронной почты (при наличии) | |||||||||||
| , | |||||||||||
| номер телефона | . | ||||||||||
| Документ, удостоверяющий личность: | |||||||||||
| наименование | , | ||||||||||
| серия (при наличии) _______, номер _____________, дата выдачи ________________, | |||||||||||
| орган, выдавший документ | |||||||||||
| , | |||||||||||
| дата рождения | , | ||||||||||
| место рождения | |||||||||||
| . | |||||||||||
| 2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть) | |||||||||||
| (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя; наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя) | |||||||||||
| адрес места жительства | |||||||||||
| , | |||||||||||
| адрес места пребывания | |||||||||||
| , | |||||||||||
| адрес места фактического проживания | |||||||||||
| , | |||||||||||
| адрес места нахождения организации | |||||||||||
| , | |||||||||||
| адрес электронной почты (при наличии) | , | ||||||||||
| номер телефона | . | ||||||||||
| Документ, удостоверяющий личность представителя: | |||||||||||
| наименование | , | ||||||||||
| серия (при наличии) _______, номер _____________, дата выдачи ________________, | |||||||||||
| орган, выдавший документ | |||||||||||
| . | |||||||||||
| Документ, удостоверяющий полномочия представителя гражданина: | |||||||||||
| наименование | , | ||||||||||
| серия (при наличии) _______, номер _____________, дата выдачи ________________, | |||||||||||
| орган, выдавший документ | |||||||||||
| . | |||||||||||
| 3. Сведения об умершем гражданине, в отношении которого необходимо осуществить действия, указанные в пункте 4 заявления: | |||||||||||
| , | |||||||||||
| (фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||||||
| страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии) | , | ||||||||||
| гражданство | , | ||||||||||
| адрес постоянного проживания в Донецкой Народной Республике, Луганской Народной Республике, Запорожской области, Херсонской области ________________ | |||||||||||
| . | |||||||||||
| 4. Прошу (сделать отметку (отметки) в соответствующем квадрате (квадратах), указать нужное): а) установить в целях пенсионного и дополнительного социального обеспечения: | |||||||||||
|
| периоды работы и (или) иной деятельности, включаемые в страховой (трудовой) стаж, с учетом которых устанавливается пенсионное обеспечение | ||||||||||
| (указать периоды, организацию, территорию, на которой осуществлялась работа, иная деятельность) | |||||||||||
| Сведения о свидетелях (при необходимости): | |||||||||||
| ; | |||||||||||
|
| размер заработка, с учетом которого устанавливается пенсионное обеспечение | ||||||||||
| (указать периоды, организацию, территорию, на которой осуществлялась работа) | |||||||||||
| ; | |||||||||||
|
| периоды работы и (или) иной деятельности, с учетом которых устанавливается дополнительное социальное обеспечение _____________________________________________________________________ (указать периоды, организацию, территорию, на которой осуществлялась работа) | ||||||||||
| ; | |||||||||||
|
| размер заработка, с учетом которого устанавливается дополнительное социальное обеспечение | ||||||||||
| (указать периоды, организацию, территорию, на которой осуществлялась работа) | |||||||||||
| ; | |||||||||||
| б) подтвердить для реализации трудовых прав граждан и права граждан на защиту от безработицы: | |||||||||||
|
| периоды работы и (или) иной деятельности по конкретным профессиям, должностям квалификации | ||||||||||
| (указать периоды, организацию, территорию, на которой осуществлялась работа, профессию, должность, квалификацию) | |||||||||||
| ; | |||||||||||
|
| размер заработка за периоды работы и (или) иной деятельности по конкретным профессиям, должностям, квалификации | ||||||||||
| (указать периоды, организацию, территорию, на которой осуществлялась работа, профессию, должность, квалификацию) | |||||||||||
| , | |||||||||||
|
| в том числе размер среднего заработка по последнему месту работы (службы); | ||||||||||
| в) подтвердить для определения размеров пособий по временной нетрудоспособности, по беременности и родам: | |||||||||||
|
| периоды работы (деятельности) и иные сведения, влияющие на размер пособий по временной нетрудоспособности, по беременности и родам | ||||||||||
| (указать периоды, организацию, территорию, на которой осуществлялась работа) | |||||||||||
| ; | |||||||||||
| г) подтвердить статус гражданина, дающий право на меры социальной поддержки, его соответствие законодательству Российской Федерации: | |||||||||||
|
| инвалид боевых действий; | ||||||||||
|
| ветеран боевых действий; | ||||||||||
|
| член семьи погибшего (умершего) инвалида боевых действий | ||||||||||
| (указать сведения о члене семьи (родство, гражданство, наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность, документа, подтверждающего родство (при необходимости) | |||||||||||
| ; | |||||||||||
|
| член семьи погибшего (умершего) ветерана боевых действий | ||||||||||
| (указать сведения о членах семьи (родство, гражданство, наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность, документа, подтверждающего родство (при необходимости) | |||||||||||
| ; | |||||||||||
|
| военнослужащий (гражданин, призванный на военные сборы), ставший инвалидом вследствие военной травмы; | ||||||||||
|
| лицо, приравненное к военнослужащим, ставшее инвалидом вследствие военной травмы; | ||||||||||
|
| член семьи военнослужащего (гражданина, призванного на военные сборы), погибшего (умершего), объявленного умершим, признанного безвестно отсутствующим; | ||||||||||
| (указать сведения о членах семьи (родство, гражданство, наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность, документа, подтверждающего родство (при необходимости) | |||||||||||
| ; | |||||||||||
|
| член семьи гражданина из числа лиц, приравненных к военнослужащим, погибшего (умершего), объявленного умершим, признанного безвестно отсутствующим: | ||||||||||
| (указать сведения о членах семьи (родство, гражданство, наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность, документа, подтверждающего родство (при необходимости) | |||||||||||
| ; | |||||||||||
|
| рассмотреть возможность замены удостоверений и иных документов: | ||||||||||
| ; | |||||||||||
| д) иное: | |||||||||||
| . | |||||||||||
| 5. К заявлению прилагаю документы: | |||||||||||
| (наименование и реквизиты документа) | |||||||||||
| 6. Прошу заключение (справку) межведомственной комиссии гражданину (его представителю) (сделать отметку в соответствующем квадрате) (указывается в случае подачи заявления по месту нахождения межведомственной комиссии): | |||||||||||
|
| выдать лично; | ||||||||||
|
| направить по почте на адрес | ||||||||||
| . | |||||||||||
| 7. Достоверность сведений, указанных в заявлении, подтверждаю. | |||||||||||
| Дата заполнения заявления | Подпись гражданина (его представителя) | Расшифровка подписи (инициалы, фамилия) |
".
