МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 29 июня 2011 г. N 625н
О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ
В ПРИЛОЖЕНИЕ К ПРИКАЗУ МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РОССИИ
ОТ 19 ОКТЯБРЯ 2007 Г. N 650 "О ФОРМАХ ЗАЯВОК НА ПОСТАВКУ
ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ, ПРЕДНАЗНАЧЕННЫХ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ
БОЛЬНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ ЛИМФОИДНОЙ,
КРОВЕТВОРНОЙ И РОДСТВЕННЫХ ИМ ТКАНЕЙ, ГЕМОФИЛИЕЙ,
МУКОВИСЦИДОЗОМ, ГИПОФИЗАРНЫМ НАНИЗМОМ, БОЛЕЗНЬЮ
ГОШЕ, РАССЕЯННЫМ СКЛЕРОЗОМ, А ТАКЖЕ ПОСЛЕ
ТРАНСПЛАНТАЦИИ ОРГАНОВ И (ИЛИ) ТКАНЕЙ"
Приказываю:
Внести изменения в приложение к Приказу Минздравсоцразвития России от 19 октября 2007 г. N 650 "О формах заявок на поставку лекарственных препаратов, предназначенных для лечения больных злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей" (зарегистрирован Минюстом России 19 октября 2007 г. N 10366) с изменениями, внесенными Приказами Минздравсоцразвития России от 4 июля 2008 г. N 307н (зарегистрирован Минюстом России 15 июля 2008 г. N 11971), от 24 декабря 2009 г. N 1030н (зарегистрирован Минюстом России 2 февраля 2010 г. N 16199), от 29 октября 2010 г. N 935н (зарегистрирован Минюстом России 30 ноября 2010 г. N 19074), согласно приложению.
Министр
Т.А.ГОЛИКОВА
Приложение
к Приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 29 июня 2011 г. N 625н
ИЗМЕНЕНИЯ,
КОТОРЫЕ ВНОСЯТСЯ В ПРИЛОЖЕНИЕ К ПРИКАЗУ
МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РОССИИ ОТ 19 ОКТЯБРЯ 2007 Г. N 650
"О ФОРМАХ ЗАЯВОК НА ПОСТАВКУ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ,
ПРЕДНАЗНАЧЕННЫХ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ
НОВООБРАЗОВАНИЯМИ ЛИМФОИДНОЙ, КРОВЕТВОРНОЙ И РОДСТВЕННЫХ
ИМ ТКАНЕЙ, ГЕМОФИЛИЕЙ, МУКОВИСЦИДОЗОМ, ГИПОФИЗАРНЫМ
НАНИЗМОМ, БОЛЕЗНЬЮ ГОШЕ, РАССЕЯННЫМ СКЛЕРОЗОМ, А ТАКЖЕ
ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ОРГАНОВ И (ИЛИ) ТКАНЕЙ"
Форму заявки на поставку лекарственных препаратов, предназначенных для лечения больных злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей, предусмотренную приложением к Приказу, изложить в следующей редакции:
Заявка на поставку лекарственных препаратов, предназначенных для лечения больных _________________________________________________ (заболевание или состояние) _________________________________________________ (субъект Российской Федерации, ФМБА России) на период с _________ по _________ 20__ года (месяц) (месяц) ┌───┬───────────────┬────────┬─────────┬──────────┬────────┬──────────┬─────────┬──────────┬────────┐ │ N │ Международное │Лекарст-│ Единицы │Числен- │Потреб- │Числен- │Потреб- │Итоговая │Остаток │ │п/п│непатентованное│венная │измерения│ность бо- │ность в │ность │ность в │потреб- │лекарст-│ │ │ наименование │форма │ │льных < * > ,│лекарст-│больных │лекарст- │ность в │венных │ │ │ лекарственного│лекарст-│ │учтенных в│венных │ < * > , не │венных │лекарст- │препара-│ │ │ средства │венного │ │Федераль- │препара-│учтенных в│препара- │венных │тов на │ │ │ │препара-│ │ном регис-│тах для │Федераль- │тах для │препаратах│начало │ │ │ │та │ │тре лиц, │больных,│ном регис-│больных, │(графа 6 +│периода,│ │ │ │ │ │имеющих │указан- │тре лиц, │указанных│графа 8 - │на кото-│ │ │ │ │ │право на │ных в │имеющих │в графе │графа 10) │рый │ │ │ │ │ │получение │графе 5,│право на │7, на ___│ │опреде- │ │ │ │ │ │государст-│на ____ │получение │ (ко-│ │лена по-│ │ │ │ │ │венной │ (коли-│государст-│личество)│ │треб- │ │ │ │ │ │социальной│ чество)│венной со-│ месяцев │ │ность на│ │ │ │ │ │помощи │ месяцев│циальной │ │ │поставку│ │ │ │ │ │(чел.) │ │помощи │ │ │лекарст-│ │ │ │ │ │ │ │(чел.) │ │ │венных │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │препара-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │тов │ ├───┼───────────────┼────────┼─────────┼──────────┼────────┼──────────┼─────────┼──────────┼────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ ├───┼───────────────┼────────┼─────────┼──────────┼────────┼──────────┼─────────┼──────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └───┴───────────────┴────────┴─────────┴──────────┴────────┴──────────┴─────────┴──────────┴────────┘ Руководитель органа _______________ ______________ исполнительной (подпись) (Ф.И.О.) М.П. власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения (Руководитель ФМБА России) Руководитель _______________ ______________ территориального органа, (подпись) (Ф.И.О.) М.П. осуществляющего контроль в сфере здравоохранения и социального развития Исполнитель _______________ ______________ _________ (подпись) (Ф.И.О.) (телефон с кодом города; E-mail) Дата составления заявки: "__" __________ 20__ г.< * > Из числа больных, учтенных в Федеральном регистре больных злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей.