МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 2 февраля 2021 г. N 39н
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ СОГЛАСИЯ
ГРАЖДАНИНА НА НАПРАВЛЕНИЕ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ
В соответствии с абзацем вторым пункта 15 Правил признания лица инвалидом, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 20 февраля 2006 г. N 95 "О порядке и условиях признания лица инвалидом" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 9, ст. 1018; 2019, N 21, ст. 2569), приказываю:
Утвердить по согласованию с Министерством труда и социальной защиты Российской Федерации форму согласия гражданина на направление на медико-социальную экспертизу согласно приложению.
Министр
М.А.МУРАШКО
Приложение
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 2 февраля 2021 г. N 39н
Форма
Согласие гражданина на направление на медико-социальную экспертизу Я, ____________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина либо его законного (уполномоченного) представителя) ________ года рождения, зарегистрированный(-ая) по адресу: ________________ ___________________________________________________________________________ и проживающий(-ая) по адресу: _____________________________________________ __________________________________________________________________________, (адрес места жительства гражданина либо его законного (уполномоченного) представителя) паспорт: серия _______ N _______________, выдан ___________________________ __________________________________________________________________________, (кем выдан, дата) даю согласие на направление на медико-социальную экспертизу меня/ направление на медико-социальную экспертизу гражданина (нужное подчеркнуть) __________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина) __________ года рождения, законным (уполномоченным) представителем которого я являюсь (нужное подчеркнуть), в _________________________________________ ___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________. (полное наименование бюро медико-социальной экспертизы (главного бюро медико-социальной экспертизы, Федерального бюро медико-социальной экспертизы), в котором предполагается проведение медико-социальной экспертизы гражданина) Лечащим врачом (заведующим отделением) (нужное подчеркнуть) ___________________________________________________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинской организации ___________________________________________________ (полное наименование медицинской организации) ___________________________________________________________________________ мне в доступной форме разъяснен порядок направления на медико-социальную экспертизу < 1 > в целях ____________________________________________________ (указать цель направления на медико-социальную экспертизу < 2 > ) ___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от направления на медико-социальную экспертизу. Также мне разъяснено, что согласие на направление на медико-социальную экспертизу оформляется в виде документа на бумажном носителе, подписанного мною или моим законным (уполномоченным) представителем и лечащим врачом (заведующим отделением медицинской организации), либо формируется в форме электронного документа, подписанного мною или моим законным (уполномоченным) представителем с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи или простой электронной подписи посредством применения единой системы идентификации и аутентификации, а также лечащим врачом (заведующим отделением медицинской организации) с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи. Сведения о законном (уполномоченном) представителе гражданина < 3 > : ___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) законного (уполномоченного) представителя гражданина) ___________________________________________________________________________ (адрес места жительства законного (уполномоченного) представителя гражданина) _________________________________ _____________________________________ (подпись гражданина либо (расшифровка подписи) его законного (уполномоченного) представителя) _________________________________ _____________________________________ (подпись лечащего врача/ (расшифровка подписи) заведующего отделением медицинской организации) "__" ______________ 20__ г. (дата)< 1 > Раздел III Правил признания лица инвалидом, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 20 февраля 2006 г. N 95 "О порядке и условиях признания лица инвалидом" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 9, ст. 1018; 2020, N 49, ст. 7916).
< 2 > Пункт 5 формы 088/у "Направление на медико-социальную экспертизу медицинской организацией", утвержденной приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации и Министерства здравоохранения Российской Федерации от 6 сентября 2018 г. N 578н/606н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 26 ноября 2018 г., регистрационный N 52777), с изменениями, внесенными приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации и Министерства здравоохранения Российской Федерации 28 августа 2019 г. N 589н/692н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 23 сентября 2019 г., регистрационный N 56020).
< 3 > Заполняется в случае, если форму согласия гражданина на направление на медико-социальную экспертизу заполняет его законный (уполномоченный) представитель.