МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 15 апреля 1993 г. N 76
ОБ УЛУЧШЕНИИ САНАТОРНО-КУРОРТНОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ,
ПОДВЕРГШЕМУСЯ РАДИАЦИОННОМУ ВОЗДЕЙСТВИЮ
В соответствии с Законом Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС" и во исполнение постановления Верховного Совета Российской Федерации N 3802-1 от 4 ноября 1992 г., а также в целях улучшения реабилитации граждан, подвергшихся радиационному воздействию в результате аварии на ЧАЭС, приказываю:
1. Утвердить перечень центров по оздоровлению пострадавших в связи с аварией на Чернобыльской АЭС и их профиль (приложение 1) .
2. Руководителям органов здравоохранения Российской Федерации:
2.1. Определять по данным ежегодной диспансеризации населения потребность в разных видах санаторно-курортного лечения и оздоровления лиц, пострадавших в результате аварии на ЧАЭС (ликвидаторы, дети и подростки, население, проживающее на территории с различным уровнем радиоактивного загрязнения) и полученные данные представлять в администрации территорий.
2.2. Ежегодно до 1 апреля представлять в отдел санаторно-курортной и реабилитационной помощи Минздрава Российской Федерации сведения о потребности в санаторно-курортном лечении детей из контролируемых районов, участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС и их детей в санаториях Минздрава Российской Федерации.
2.3. При направлении больных на санаторно-курортное лечение руководствоваться "Рекомендациями по медицинским показаниям, противопоказаниям и порядку направления больных (взрослых и детей) на санаторно-курортное лечение в центры по оздоровлению пострадавших в связи с аварией на ЧАЭС" от 28.02.90 г. Минздрава России, действующими положениями по правилам медицинского отбора и направления больных на санаторно-курортное лечение, статусом граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие чернобыльской катастрофы, Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС" (приложение 2) , а также основными положениями концепции Минздрава Российской Федерации по реабилитации населения, подвергшегося радиационному воздействию в санаторно-курортных и оздоровительных учреждениях Российской Федерации (приложение 3) .
2.4. Утратил силу. - Приказ Минздравмедпрома РФ от 18.06.1996 N 251.
3. Начальникам зональных управлений специализированных санаториев, главным врачам санаториев федерального подчинения:
3.1. Осуществлять постоянный контроль за рациональным использованием мест в санаториях и ежеквартально к 15.04; 15.07; 15.10; 15.01 представлять в отдел санаторно-курортной и реабилитационной помощи отчет об использовании путевок, выделенных контролируемым территориям, участникам ликвидации последствий аварии на ЧАЭС и их детям.
3.2. По каждому случаю направления непоказанного или противопоказанного больного принимать к виновным меры, установленные действующим законодательством.
4. Утратил силу. - Приказ Минздравмедпрома РФ от 18.06.1996 N 251.
5. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на заместителя министра здравоохранения Российской Федерации Ваганова Н.Н.
Министр здравоохранения
Российской Федерации
Э.А.НЕЧАЕВ
Приложение N 1
к приказу Минздрава РФ
от 15 апреля 1993 г. N 76
ПЕРЕЧЕНЬ
ЦЕНТРОВ ПО ОЗДОРОВЛЕНИЮ ПОСТРАДАВШИХ В СВЯЗИ С
АВАРИЕЙ НА ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АЭС
| N п/п | Санатории | Возраст детей | Профиль |
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| ДЕТСКИЕ | |||
| 1. | "Кратово", Московская область | 4 - 7 | заболевание органов дыхания |
| 2. | "Ильинское", Московская область | 4 - 7 | заболевание органов дыхания, сердечно-сосудистой системы и органов пищеварения |
| 3. | "Васильевское", Московская область | 7 - 14 | заболевание органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, органов зрения |
| 4. | "Бимлюк", г. Анапа | 6 - 14 | заболевание органов дыхания, кожи |
| 5. | "Клязьма", Московская область | 7 - 14 | заболевание сердечно-сосудистой системы |
| САНАТОРИИ ДЛЯ ДЕТЕЙ С РОДИТЕЛЯМИ | |||
| 6. | "Решма", Ивановская область | 4 - 14 | заболевание сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, опорно-двигательного аппарата |
| 7. | "имени Цюрупы", г. Сочи | 4 - 14 | заболевание сердечно-сосудистой системы, опорно-двигательного аппарата, кожи |
| 8. | "Малый Ахун", г. Сочи | 4 - 14 | заболевание сердечно-сосудистой системы, нервной системы, опорно-двигательного аппарата, кожи |
| 9. | "Архипо-Осиповка", г. Геленджик | 4 - 14 | заболевание органов дыхания, сердечно-сосудистой системы |
| 10. | "Вулан" (Архипо-Осиповка) | 4 - 14 | заболевание органов дыхания |
| 11. | "Горный воздух", г. Железноводск | 4 - 14 | заболевание органов пищеварения, почек и мочевыводящих путей |
| САНАТОРИИ ДЛЯ ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ | |||
| 12. | "Горный воздух", г. Железноводск | заболевание органов пищеварения, почек и мочевыводящей системы | |
| 13. | "имени Кирова", г. Пятигорск | заболевание органов кровообращения, нервной системы, крови, опорно-двигательного аппарата, гинекологические заболевания | |
Заместитель Министра
здравоохранения
Российской Федерации
Н.Н.ВАГАНОВ
Приложение N 2
к приказу Минздрава РФ
от 15 апреля 1993 г. N 76
| Категория граждан | Льготы на оздоровление, предусмотренные Законом Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС" | Рекомендации Минздрава РФ |
| 1 | 2 | 3 |
| 1. Граждане, получившие или перенесшие лучевую и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие чернобыльской катастрофы, либо связанные с работами по ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС. | Бесплатное ежегодное обеспечение санаторно-курортным лечением или получение денежной компенсации в размере средней стоимости путевки. Бесплатный проезд на всех видах транспорта (кроме такси) до места санаторно-курортного лечения. | Направление на санаторно-курортное лечение и оздоровление проводится в соответствии с методическими рекомендациями Института биофизики Минздрава РФ. Не рекомендовано применение бальнеофизиотерапевтических процедур. |
| 2. Инвалиды вследствие чернобыльской катастрофы | -"- | При наличии противопоказаний к санаторно-курортному лечению, оздоровление проводится в местных домах отдыха, пансионатах, профилакториях при условии самообслуживания. |
| 3. Ликвидаторы 1986 - 1987 г. | Первоочередное бесплатное ежегодное обеспечение по месту работы путевкой в санаторно-курортное (при наличии медицинских показаний с выдачей листка нетрудоспособности) или другое оздоровительное учреждение, а в случае невозможности предоставления путевки - денежная компенсация в размере ее средней стоимости. | При выборе санаторно-курортного лечения и оздоровления руководствоваться медицинскими показаниями и противопоказаниями, независимо от полученной дозы. |
| 4. Ликвидаторы 1988 - 1990 г. | Получение в первоочередном порядке по месту работы ежегодной путевки для санаторно-курортного лечения и отдыха. | -"- |
| 5. | ||
| а) Эвакуированные (в т.ч. выехавшие добровольно) в 1986 г. из зоны отчуждения | Первоочередное бесплатное ежегодное обеспечение по месту работы путевкой в санаторно-курортное (при наличии медицинских показаний с выдачей листка нетрудоспособности) или другое оздоровительное учреждение, а в случае невозможности предоставления путевки - денежная компенсация в размере ее средней стоимости. | -"- |
| б) Эвакуированные или переселенные (переселяемые), в т.ч. выехавшие добровольно из зоны отселения в 1986 г. и в последующие годы. | Получение в первоочередном порядке по месту работы ежегодной путевки для санаторно-курортного лечения и отдыха. | -"- |
| 6. Граждане, проживающие (работающие) в зоне отселения до их переселения в другие районы. | Ежегодное обеспечение по месту работы бесплатными путевками для оздоровления в санаториях, пансионатах, профилакториях и других оздоровительных учреждениях, исходя из реальных потребностей. | -"- |
| 7. Граждане, проживающие (работающие) на территории зоны проживания с правом на отселение. | Обеспечение ежегодными путевками в санатории, пансионаты, профилактории и другие оздоровительные учреждения, исходя из реальных потребностей. | -"- |
| 8. Граждане, проживающие (работающие) на территории зоны проживания с льготным социально-экономическим статусом | -"- | -"- |
| 9. | ||
| а) Дети и подростки в возрасте до 18 лет, проживающие в зоне отселения, эвакуированные и переселенные из зоны отчуждения, отселения, включая тех, которые на день эвакуации находились во внутриутробном состоянии, а также детям первого и последующих поколений граждан, указанных в пунктах 1, 2, 3, 5 данного приложения, родившимся после радиоактивного облучения вследствие чернобыльской катастрофы одно го из родителей. | Бесплатное санаторно-курортное лечение по медицинским показаниям в санаторно-курортных учреждениях соответствующего профиля, в том числе в санаториях "Мать и дитя". Бесплатный проезд (туда и обратно) вместе с одним из родителей или заменяющим его лицом до санаторно-курортного учреждения. Ежегодное бесплатное оздоровление в оздоровительных лагерях (общего и санаторного типа) и других оздоровительных учреждениях, а в случае невозможности предоставления путевки - получение денежной компенсации в размере ее средней стоимости. | Дети с дозовой нагрузкой на щитовидную железу свыше 75 раз, с патологией щитовидной железы, с измененными показателями гемограммы не направляются на южные курорты в летнее время. |
| б) Дети и подростки, проживающие в зоне с льготным социально-экономическим статусом. | Бесплатное санаторно-курортное лечение по медицинским показаниям в санаторно-курортных учреждениях соответствующего профиля, в том числе в санаториях "Мать и дитя". Ежегодное оздоровление в оздоровительных лагерях (общего и санаторного типа) и других оздоровительных учреждениях с оплатой 50% стоимости путевки, а в случае невозможности предоставления путевки - получение денежной компенсации в размере 50% средней стоимости путевки. | -"- |
Начальник Управления
профилактики
Р.И.ХАЛИТОВ
Приложение N 3
к приказу Минздрава РФ
от 15 апреля 1993 г. N 76
Согласовано:
Заместитель министра
Минздрава России
____________________
25 марта 1993 года
Согласовано:
Заместитель министра
Минздрава России
____________________
26 марта 1993 года
КОНЦЕПЦИЯ
ПО РЕАБИЛИТАЦИИ ГРАЖДАН, ПОДВЕРГШИХСЯ ВОЗДЕЙСТВИЮ
РАДИАЦИИ ВСЛЕДСТВИЕ АВАРИИ НА ЧАЭС В САНАТОРНО-КУРОРТНЫХ
И ОЗДОРОВИТЕЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Настоящий документ подготовлен в соответствии с Постановлением Верховного Совета РФ от 4.11.92 г. N 3802-1 "О ходе выполнения Постановления Верховного Совета РФ от 19 сентября 1990 года N 173-1 "О государственной программе по ликвидации последствий Чернобыльской катастрофы на территории РСФСР, на 1990-1995 гг." и Закона Российской Федерации "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС" и Указания Минздрава РФ N 36-У от 12.02.93 г.
Обоснование концепции
Проводимые в стране меры по реабилитации, лечению и оздоровлению населения, подвергшегося воздействию радиации вследствие аварии на Чернобыльской АЭС, требуют коренного пересмотра использования санаторно-курортных и оздоровительных учреждений для этой цели. До настоящего времени существует однобокий подход, выражающийся в направлении населения из пострадавших областей (как взрослых, так и детей) на курорты Черноморского побережья Кавказа и Кавказских минеральных вод, и в основном в летнее время года, без учета состояния здоровья, заболевания, факторов "риска", адаптации и реадаптации. До сих пор существует практика направления на санаторно-курортное лечение не по медицинским, а по социальным показаниям (класс, школа, семья) или по районному принципу. При направлении в санаторно-курортные учреждения не учитывается их профиль.
Поскольку большинство населения проживает на территориях Центрального и Центрально-Черноземного районов, пострадавших от аварии на ЧАЭС, необходимо обратить внимание на курорты, расположенные в этих регионах с привычными климатическими условиями на незагрязненных радионуклидами территориях. Так, например, одним из таких курортов является многопрофильный курорт "Краинка" в Тульской области. Опыт работы "Краинки" свидетельствует о недостаточном использовании его в реабилитации, лечении и оздоровлении населения, пострадавшего в результате аварии на ЧАЭС, даже проживающих в Тульской области. Проведенный анализ показал, что за 9 месяцев 1992 года из числа прошедших санаторно-курортное лечение в "Краинке" ликвидаторы составили 0,03%, а больные с пораженных территорий - 31,6%.
Не используются дома отдыха, пансионаты, пионерские лагеря санаторного типа круглогодичного использования для оздоровления взрослых и детей из пораженных районов.
Недостаточное обеспечение санаторно-курортным лечением и оздоровлением населения, подвергшегося воздействию радиации в результате аварии на ЧАЭС, связано с отсутствием четких научных разработок по критериям отбора на санаторно-курортное лечение и оздоровление для данной группы населения с учетом факторов риска вследствие радиационного воздействия на организм и наличие необоснованных показаний для лечения и оздоровления на южных курортах России. До настоящего времени отсутствует четкая система координации распределения и контроля реализации путевок для данного контингента России.
Только вышеназванными причинами можно объяснить ограниченное использование сети курортных и оздоровительных учреждений с целью реабилитации, лечения и оздоровления населения, подвергшегося воздействию радиации в результате аварии на ЧАЭС.
Цель концепции
Обосновать использование санаторно-курортных и оздоровительных учреждений для реабилитации, лечения и оздоровления населения, подвергшегося воздействию радиации в результате аварии на Чернобыльской АЭС в соответствии с медицинскими показаниями и противопоказаниями.
Реабилитация и оздоровление взрослого населения,
подвергшегося радиационному воздействию
в результате аварии на ЧАЭС
Санаторно-курортное лечение и оздоровление является важным звеном в системе оздоровления населения. Естественные и преформированные физические факторы (климатопогодные условия, бальнеофизиотерапевтические методы лечения, лечебная физкультура, диета) значительно повышают эффективность лечения и оздоровления населения. Кроме того, санаторно-курортное лечение дает возможность временно выключить подвергшихся воздействию радиации из обстановки социально-психологической напряженности.
Для оздоровления населения, подвергшегося воздействию радиации в результате аварии на ЧАЭС, необходимо использовать дома отдыха, пансионаты, санатории-профилактории, оздоровительные лагеря, которые создают такие же, как и санаторно-курортные учреждения, условия для восстановления трудоспособности населения.
Эффективное использование санаторно-курортного лечения и оздоровления возможно лишь при четком соблюдении медицинских показаний и противопоказаний. Следовательно, выдача санаторно-курортных путевок и путевок в дома отдыха, пансионаты, оздоровительные лагеря круглогодичного функционирования должна осуществляться только через медицинские учреждения. Направление населения в оздоровительные учреждения по социальному признаку (класс, школа, место работы, учебы, проживания и т.д.) проводится под контролем медицинских работников.
Минздрав РФ как координирующий орган управления через территориальные органы здравоохранения контролирует правильность круглогодичного распределения и реализации путевок. Финансирование программы санаторно-курортного лечения и оздоровления населения, подвергшегося воздействию радиации в результате аварии на ЧАЭС, осуществляется в соответствии с Законом Российской Федерации "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС (18 июня 1992 г., N 3062-1 ).
Местные органы здравоохранения через систему диспансерного наблюдения собирают сведения о потребности в санаторно-курортном лечении и оздоровлении на все периоды года в санаторно-курортные учреждения Министерства Здравоохранения Российской Федерации, санаторно-курортного объединения ФНПР, других ведомств, и извещают о потребности вышеназванные органы.
В настоящее время санаторно-курортные путевки и путевки в оздоровительные учреждения распределяются органами здравоохранения, профсоюзными органами, ведомствами, общественными организациями и т.д., что приводит к невозможности контроля только со стороны органов здравоохранения за распределением и реализацией путевок для населения, подвергшегося воздействию радиации от аварии на ЧАЭС. Следовательно, кроме местных органов здравоохранения и администрация территорий несет ответственность за правильность санаторно-курортного отбора по медицинским показаниям и реализацию путевок в санаторно-курортные и оздоровительные учреждения, а также за выполнение Закона Российской Федерации "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС" (18 июня 1992 г. N 3062-1 ).
Решение вопроса о направлении на санаторно-курортное лечение и оздоровление должен принимать только врач, ведущий диспансерное наблюдение после соответствующего медицинского обследования. В случае неправильных рекомендаций ответственность несет только врач, осуществляющий диспансерное наблюдение. В индивидуальной карте медицинского наблюдения должно быть обязательно заключение о виде санаторно-курортного или оздоровительного лечения, типе санаторно-оздоровительного учреждения, возможных вариантах его и рекомендуемых времени года и географической зоне. При этом должны быть четко сформулированы медицинские показания, общеоздоровительные цели, возможность компенсации для предоставления права выбора (имеется в виду бытовой выезд из загрязненной зоны в чистую). Эта запись должна быть оформлена в начале диспансерного года и обновляться ежегодно. При этом необходимо руководствоваться следующими положениями.
В настоящее время для направления на санаторно-курортное лечение и оздоровление используются критерии в зависимости от имеющихся соматических заболеваний, т.к. для детского и для взрослого населения, пострадавшего от аварии на ЧАЭС, характерны одинаковые изменения иммунологического, эндокринного, вегетативного и психологического статуса.
До разработки специальных критериев показаний к санаторно-курортному лечению и оздоровлению в зависимости от дозы полученного радиационного воздействия необходимо руководствоваться существующими в настоящее время положениями по правилам медицинского отбора и направления населения в санаторно-курортные и оздоровительные учреждения.
В настоящее время создана система первичного учета и диспансерного наблюдения ( Приказ Минздрава РФ N 173 от 04.11.91 г. "О медицинском обеспечении и реабилитации населения, подвергшегося воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС).
В первой группе наблюдаемые подверглись значительным дозовым нагрузкам радиации в период ликвидации аварии на ЧАЭС в 1986 - 1987 гг. и в 1988 - 1990 гг. (50 бэр и более). При наблюдении в отдаленные сроки (5 - 6 лет и более) у них возможны отдаленные последствия лучевой болезни. Часть из них признаны практически здоровыми, однако даже в этом случае нельзя исключать скрытых последствий радиационного воздействия.
Во второй группе наблюдаемые в первые дни и недели до отселения также подверглись радиационному воздействию в значительных дозовых нагрузках.
В третьей группе наблюдаемые длительно (несколько лет) подвергаются воздействию длительно живущими радионуклидами (цезий-131, цезий-137, стронций и др.). У них прежде всего можно ожидать перенапряжения адаптационно-компенсаторных механизмов.
В четвертую группу включены дети, родившиеся от родителей, подвергшихся облучению.
В связи с повышенными требованиями к механизмам адаптации и компенсации при осуществлении лечения физическими факторами (природными и преформированными) и при смене климатических зон в рамках санаторно-курортного лечения и оздоровления при недостаточном равновесии систем организма вследствие воздействия радиационного облучения могут возникать срывы адаптации и компенсации, развивающиеся как при санаторно-курортном лечении, так и при возвращении в привычные климатические зоны. Подобные срывы в первую очередь вероятны у людей, числящихся в первых трех группах первичного учета и диспансерного наблюдения. Следовательно, для лиц, подвергшихся и продолжающих подвергаться воздействию радиации со значительной дозовой нагрузкой, наиболее адекватно санаторно-курортное лечение в оздоровление в привычных климатических зонах, исключающих чрезмерное стимулирование и перенапряжение адаптивных систем. Подобный подход наиболее приемлем для использования курортов в зонах умеренного климата Средней полосы Европейской части России. Для ликвидаторов и лиц с отселенных территорий, переселившихся в районы Сибири и Дальнего Востока, подобный подход к выбору местного курорта также обоснован.
Не менее важен выбор сезона для санаторно-курортного лечения и оздоровления, особенно для курортов юга России. Солнечная радиация является мощным фактором подавления клеточного иммунитета, который в условиях неустойчивого равновесия последнего может привести к срыву компенсации; поэтому лица, относящиеся к группам первичного диспансерного наблюдения, не подлежат направлению из Средней полосы России на южные курорты в весенне-летний периоды года, когда инсоляция наиболее высока.
Кроме того, лица, подвергшиеся радиационному воздействию в той или иной степени, могут иметь общие соматические заболевания, характер течения которых не всегда возможно связать с полученной дозой радиации. Характер и тяжесть соматического заболевания, степень функциональных нарушений должны учитываться при назначении курортного лечения и оздоровления, что требует более полного ознакомления врачей с принципами санаторно-курортного отбора.
Участники ликвидации последствий аварии получили определенную дозу облучения, которая может впоследствии влиять на ухудшение состояния здоровья. Следовательно, врач при выборе места оздоровления и лечения ликвидатора обязан учитывать возможность отрицательного влияния на состояние здоровья естественных и преформированных физических факторов.
Лица, перенесшие лучевую болезнь, находящиеся под медицинским наблюдением в Институте биофизики Минздрава РФ, клинической больнице N 6 Минздрава РФ, могут быть направлены на санаторно-курортное лечение и оздоровление в соответствии с методическими рекомендациями, разработанными данными учреждениями. Указанным лицам не рекомендовано применение бальнеофизиотерапевтических процедур.
Подобные же требования к назначению санаторно-курортного лечения предъявляются и для инвалидов.
В тех случаях, когда по медицинским показаниям инвалидам санаторно-курортное лечение противопоказано, они могут проходить оздоровление в условиях домов отдыха, пансионатов, санаториев-профилакториев по месту жительства при условии их самообслуживания.
При назначении санаторно-курортного лечения и оздоровления участникам ликвидации аварии на ЧАЭС и лицам, переселенным из зон отчуждения, исходить не из полученной дозы облучения, а из состояния их здоровья. Независимо от полученной дозы облучения ликвидаторы и переселенные лица разделяются на три группы:
- практически здоровые лица;
- лица с факторами риска;
- лица с соматическими заболеваниями.
Для всех трех групп при выборе санаторно-курортного лечения и оздоровления следует руководствоваться медицинскими показаниями и противопоказаниями.
Есть еще одна группа населения, не включенная в государственный регистр первичного учета - это население, проживающее на территориях 11 областей РФ, загрязненных малыми дозами радионуклидов (от 1 до 15 Ки/кв. км). При анализе данной группы следует иметь ввиду, что длительное воздействие малыми дозами радиации может приводить к системным отклонениям, более выраженным, чем разовое воздействие в значительно более высоких дозах.
Крайне ограниченное использование санаторно-курортного лечения и оздоровления в системе медицинского обслуживания населения, проживающего на пораженных территориях, не может быть объяснено противопоказанностью этого вида помощи, т.к. анализ заболеваемости населения на данных территориях показывает, что большинству лиц с выявленными заболеваниями показано санаторно-курортное лечение и оздоровление, что позволяет рекомендовать им санаторно-курортное лечение и оздоровление по медицинским показаниям.
Оздоровление и санаторно-курортная реабилитация
беременных женщин, проживающих на загрязненных
территориях в результате аварии на ЧАЭС
Согласно Закона Российской Федерации о внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на ЧАЭС" в соответствии со статьями 18 : о компенсации и льготах гражданам, проживающим (работающим) на территориях зон проживания с правом отселения и 19 : о компенсации и льготах гражданам, проживающим на территориях зон проживания с льготным социально-экономическим статусом предусмотрены некоторые социальные льготы (увеличена продолжительность отпуска по беременности и родам, выплачивается единовременное пособие беременным женщинам, вставшим на учет в ранние сроки). Рекомендовано проведение им оздоровительных мероприятий за пределами территорий радиоактивно загрязненных. Однако вопросы оздоровления беременных женщин не решены.
Известно, что ионизирующая радиация отрицательно влияет на организм беременной женщины и плод. Повреждение зародыша ионизирующей радиацией может происходить как в результате прямого (непосредственного) действия облучения, так и вследствие непрямого эффекта, обусловленного поражением материнского организма, что имеет место на территориях, загрязненных радионуклидами в результате аварии на ЧАЭС.
Учитывая сложность выведения беременной женщины на весь период беременности с загрязненных территорий для проведения оздоровительных мероприятий показано оздоровление беременных в санаториях-профилакториях, загородных базах отдыха, местных домах отдыха и пансионатах.
Лечебно-профилактические мероприятия рекомендовано проводить 3 курсами в течение беременности по 14 - 16 дней в сроках до 16 нед., 24 - 28 нед. и 32 - 36 нед.
Предгравидарная подготовка - это комплекс медицинских и социальных мероприятий, включающий психопрофилактическую подготовку женщины и выработку у нее сознательного отношения к беременности, уверенности в благоприятном ее течении и завершении родов, медико-генетическое консультирование супругов, санацию хронических очагов инфекции, полноценное сбалансированное питание, здоровый образ жизни, а также проведение курса оздоровления или санаторно-курортного лечения (по медицинским показаниям) за пределами территорий радиоактивно загрязненных.
Особого внимания заслуживает проведение оздоровительных и реабилитационных мероприятий девочкам и девушкам с целью подготовки их к будущему материнству.
Ранняя активная диагностика и коррекция нарушений репродуктивной функции в специализированных учреждениях позволят обеспечить надежную профилактику в детородном возрасте.
Оздоровительные и реабилитационные мероприятия необходимо проводить в соответствии с группами здоровья. К I группе относятся "практически" здоровые девушки, оздоровление которых проводится в лагерях труда и отдыха, пансионатах, домах отдыха, II группа - это группа "риска". В нее входят девочки и девушки, имеющие хронические очаги инфекции, различные дизадаптационные проявления организма. Оздоровление и реабилитация этой группы должна проводиться в санаториях общего профиля и санаториях-профилакториях с санацией очагов инфекции. В III группу входят девочки и девушки, имеющие хроническую или гинекологическую патологию. Реабилитационные мероприятия проводятся им в профильных санаториях по основному заболеванию, по медицинским показаниям.
Санаторно-курортная реабилитация детей, подвергшихся
воздействию радиации вследствие аварии на ЧАЭС
Детский организм обладает повышенной радиочувствительностью, поэтому наиболее высока и реальность возможных радиационных повреждений.
Клинические проявления и патогенез отдаленной радиационной патологии принципиально не отличается от патологии хронических радиационных и других токсических воздействий.
Однако степень выраженности радиационных эффектов варьирует в зависимости от ряда физических, биологических, генетического фона, гормонального статуса, психосоциальной характеристики личности ребенка и других факторов.
В основу концепции реабилитации детей положен принцип дифференцированного подхода с учетом состояния здоровья детей:
- комплексности использования медико-специальных и психолого-педагогических методов реабилитации;
- этапного оздоровления с использованием всех местных возможностей санаторно-курортных и оздоровительных учреждений.
Разработанная республиканская программа "Дети Чернобыля" включает мероприятия по созданию системы оздоровления и реабилитации детей из зон радионуклидного загрязнения.
Основой для оценки состояния здоровья должны быть результаты ежегодного диспансерного наблюдения за детьми.
Диспансеризация детей осуществляется на районном уровне с использованием информативных методов обследования по стандартным протоколам с учетом специфики радиационного воздействия.
На основе данных диспансеризации формируются потоки детей по группам здоровья: здоровые дети (I группа), дети с риском развития той или иной хронической патологии (II группа), дети с хронической патологией (III группа).
Главным принципом оздоровления детей I группы здоровья является ежегодное пребывание их в "чистых" территориях в течение не менее 2-х месяцев.
Чрезвычайно важно также использовать для оздоровления детей имеющиеся в территориях проживания спортивные и общеоздоровительные комплексы, оздоровительные лагеря, бассейны, сауны, спортивные залы и т.д.
Детям II группы здоровья показано использование оздоровительных и реабилитационных воздействий. С этой целью используются санаторные группы в детских садах, санаторные лагери круглосуточного функционирования.
Дети с риском развития хронической патологии могут направляться в многопрофильные (профильные) санатории и другие оздоровительные учреждения.
Во II группе здоровья особое внимание следует уделить детям с эутиреоидным увеличением щитовидной железы I и II степени. Им не показано пребывание на южных курортах в период повышенной инсоляции (веста, лето). В летнее время отдых данного контингента детей необходимо организовывать в Средней полосе России.
Чрезвычайно важно проведение оздоровительных и реабилитационных мероприятий детям с хронической патологией (III группа здоровья).
Этим детям должно быть обязательно проведено обследование, а при необходимости - лечение в стационаре с последующей этапной реабилитацией в отделениях восстановительной терапии больниц, а также в местных, республиканских санаториях с учетом характера патологии.
На всех этапах реабилитации, проводимой в условиях стационаров, большое значение придается воздействиям, направленным на связывание радионуклидов и выведение их из организма ребенка.
Одним из важных этапов реабилитации детей III группы здоровья является санаторно-курортный, направленный на нормализацию функции различных органов и систем, психоэмоциональной сферы, физической работоспособности.
Для осуществления этого этапа используются различные типы санаторно-курортных учреждений системы Минздрава (специализированные и многопрофильные детские санатории, санатории для детей с родителями), профсоюзов (санатории для родителей с детьми, санаторные лагеря круглогодового функционирования, санатории-профилактории) и Минобразования (санаторные лесные школы, школы-интернаты, санаторные группы детских дошкольных учреждений, сезонные санаторные и общеоздоровительные лагеря труда и отдыха).
Отбор детей на санаторно-курортное лечение проводится строго по медицинским показаниям, а потребность корригируется ежегодно с учетом структуры заболеваемости на основе результатов диспансеризации детского населения. Ответственными за отбор на санаторно-курортное лечение и оценку его эффективности является районный педиатр.
Современные данные о влиянии на детский организм не только малых доз ионизирующего излучения, но и факторов нерадиационного характера, в т.ч. психологического, приводящего к социальной адаптации, обосновывает необходимость проведения в условиях санаторно-курортных учреждений мероприятий по коррекции психологических нарушений.
Для проведения как групповой, так и индивидуальной психотерапии и психологической поддержки необходимо введение в штат санаторно-курортных учреждений психолога.
Учитывая особенности действия ионизирующего излучения и других нерадиационных факторов, основными принципами построения питания в условиях санатория должны быть: увеличение квоты белков, полиненасыщенных жирных кислот, витаминов-антиоксидантов (А, Е, С), витаминов группы В, растительных волокон, кальция, калия, йода и других микроэлементов с целью компенсации их дефицита.
Одним из важных методов комплексного санаторно-курортного лечения являются различные виды климатотерапии (аэротерапия в виде максимального пребывания на воздухе, воздушные ванны по щадящему режиму, талассотерапия). Общим для всех детей, поступающих из зон радионуклидного загрязнения, является ограничение прямого воздействия солнечных лучей.
Бальнеолечение может быть использовано в виде питья минеральной воды или ванн. При наружном применении минеральных вод различного состава более эффективно двукратное увеличение разовой дозы, что значительно усиливает диурез, способствует более выраженным положительным иммунологическим сдвигам.
Бальнеотерапия в виде ванн, грязелечение и отдельные виды аппаратной физиотерапии (гальванизация, лекарственный электрофорез, ингаляции, импульсные токи) применяют по показаниям с более щадящими параметрами воздействия: меньшая интенсивность, экспозиция процедур, малые площади воздействия, количество на курс.
Большое значение имеет лечебная физическая культура вследствие детренированности детей. Физическая нагрузка рекомендуется с учетом исходного уровня физической работоспособности.
Дети с дозовой нагрузкой на щитовидную железу свыше 75 рад, с патологией щитовидной железы, с измененными показателями гемограммы не направляются на южные курорты в летнее время.
Принципы реабилитации детей, эвакуированных из зон отселения и отчуждения, детей, родившихся от ликвидаторов аварии на ЧАЭС и проживающих в чистых зонах, основаны только на учете состояния их здоровья.
Курортные ресурсы
Организация лечения и профилактики здоровья во многих здравницах базируется на широком применении природных лечебных факторов. Минеральные столовые, лечебно-питьевые и бальнеологические воды в пределах равнинной части России находятся на значительных глубинах, и в основном надежно защищены от антропогенного воздействия. Высокую бальнеологическую ценность имеют и лечебные грязи, месторождения которых не находятся в экологически загрязненных зонах. Надежно защищены месторождения маломинерализованных (так называемых столовых) минеральных вод в зонах проживания населения, пострадавшего от аварии на ЧАЭС; они являются экологически чистым пищевым продуктом и при увеличении их промышленного розлива смогут удовлетворить потребности населения и дать значительную экономию за счет сокращения поставок бутылированных вод из других регионов.
Дальнейшее развитие курортной сети при имеющихся курортных ресурсах, расположенных на незагрязненных территориях Средней полосы России, позволит получить значительную экономию за счет исключения транспортных средств по доставке людей к южным курортам.
Совершенствование научного обеспечения
санаторно-курортного лечения и оздоровления
Практическая медицина впервые столкнулась с проблемой санаторно-курортного лечения и оздоровления лиц, пострадавших от радиационного поражения, в таком большом масштабе. Научное обеспечение данной проблемы должно быть связано с решением следующих вопросов: организация функционирования системы санаторно-курортных и оздоровительных учреждений с переориентировкой на использование местных санаториев, домов отдыха, пансионатов, санаториев-профилакториев и оздоровительных лагерей; система управления (распределение, реализация, контроль); разработка комплексных методик лечения и оздоровления с учетом сочетанного поражения организма человека радиацией и соматическим заболеванием; изменение критериев отбора на санаторно-курортное лечение и оздоровление для практически здоровых людей, подвергшихся воздействию радиации, и больных соматическими заболеваниями с пораженных территорий; повышение качества материально-технической, диагностической базы для исследования так называемых критических систем организма, в первую очередь страдающих от радиационного воздействия: нервной, кроветворной, эндокринной, иммунной и кардио-респираторной, а также на состояние адаптационных возможностей организма и его неспецифической реактивности; действие физических (природных и преформированных) факторов на функционирование "критических" систем организма с целью определения параметров воздействия; определение границ показанности и противопоказанности использования физических факторов для лечения и оздоровления лиц, пострадавших в результате аварии на ЧАЭС; разработка критериев эффективности санаторно-курортного лечения и оздоровления; изучение курортных ресурсов на пораженных территориях и на незагрязненных территориях в сопредельных областях с целью их использования в санаторно-курортных учреждениях, лечебно-профилактических учреждениях по месту жительства пострадавшего населения.
Начальник отдела радиационной
медицины Минздрава РФ
(председатель)
Н.Е.МЕСКИХ
Начальник отдела организации
санаторно-курортной и
реабилитационной помощи
детскому населению Минздрава РФ
Н.В.АБДУЛАЕВА
Руководитель Всероссийского
детского научно-практического
центра противорадиационной защиты
Л.С.БАЛЕВА
Директор Российского научного
центра реабилитации и физиотерапии
В.М.БОГОЛЮБОВ
Зам. директора Российского научного
центра реабилитации и физиотерапии
Н.И.НЕСТЕРОВ
Зав. кафедрой радиационной гигиены
ЦИУВа Минздрава РФ
В.Я.ГОЛИКОВ
Зав. отделом планирования и
координации научно-исследовательских
работ НИИ профилактической медицины
В.А.ЕВДАКОВ
Зам. директора Московского НИИ
диагностики и хирургии
Г.А.ЗУБОВСКИЙ
Доцент кафедры радиационной
гигиены ЦИУВа Минздрава РФ
С.И.ИВАНОВ
Старший научный сотрудник
Всероссийского научно-практического
центра противорадиационной
защиты
Е.Б.ЛАВРЕНТЬЕВА
Начальник отдела организации
санаторно-курортной и реабилитационной
помощи взрослому населению
Минздрава РФ
В.С.МОЛОСТОВСКИЙ
Старший научный сотрудник отдела
рентгенорадиологии Научного центра
акушерства, гинекологии и перинатологии
Т.Н.СОКУР
Ведущий научный сотрудник отдела
радиационной медицины Московского
НИИ диагностики и хирургии
Р.Н.ТУРАЕВ
Ведущий научный сотрудник отдела
радиационной медицины Московского
НИИ диагностики и хирургии
В.И.ТРУШИН
Руководитель отделения реабилитации
и физиотерапии детских заболеваний
Российского научного центра
реабилитации и физиотерапии
М.А.ХАН