Приказ Минтруда России от 02.09.2024 N 445н "Об утверждении унифицированных форм документации при оказании услуг по отдельным основным направлениям комплексной реабилитации и абилитации инвалидов" (Зарегистрировано в Минюсте России 27.11.2024 N 80349)

(наименование реабилитационной организации)

ЖУРНАЛ

учета инвалидов (детей-инвалидов), поступивших в реабилитационную организацию, и реализации мероприятий и оказания услуг по отдельным основным направлениям комплексной реабилитации и абилитации инвалидов

Начат "__" ___________ 20__ г.

Окончен "__" ___________ 20__ г.

N п/п

Дата подачи заявления о реализации мероприятий и оказании услуг по отдельным основным направлениям комплексной реабилитации и абилитации инвалидов (детей-инвалидов) (далее - услуги) (число, месяц, год)

Фамилия, имя, отчество (при наличии) инвалида (ребенка-инвалида)

Дата рождения (число, месяц, год)

Пол (мужской, женский)

Гражданство

Адрес места жительства

Номер и дата индивидуальной программы реабилитации и абилитации инвалида (ребенка-инвалида) (далее - ИПРА)

Срок окончания действия ИПРА

место пребывания (место фактического проживания)

адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Группа инвалидности или категория "ребенок-инвалид"

Целевая реабилитационная группа (код)

Страховой номер индивидуального лицевого счета

Реквизиты договора о реализации мероприятий и оказании услуг

Фамилия, имя, отчество (при наличии) законного или уполномоченного представителя инвалида (ребенка-инвалида) (или сопровождающего лица)

Контактная информация (контактный номер телефона, адрес электронной почты (при наличии)

номер

дата

11

12

13

14

15

16

17

Форма реализации мероприятий и оказания услуг (полустационарная - 1, стационарная - 2, на дому, в том числе дистанционно с применением информационно-коммуникационных технологий - 3)

Реабилитационный курс

В случае отказа в реализации мероприятий и оказании услуг указать причину отказа (отказался гражданин; наличие медицинских противопоказаний; при нарушении правил внутреннего распорядка реабилитационной организации (выбрать нужное)

Период, за который фактически реализованы мероприятия и оказаны услуги (количество дней)

дата начала

дата окончания

18

19

20

21

22

Наименование фактически оказанных услуг

Общее количество фактически реализованных мероприятий, входящих в состав услуги, согласно стандарту оказания услуг (единиц)

Отметка об оказании услуг (полностью/частично)

Эффективность реабилитации и абилитации (реабилитационный эффект, %)

Дата направления сведений о реализации ИПРА в исполнительный орган субъекта Российской Федерации в соответствующей сфере деятельности (число, месяц, год)

23

24

25

26

27

(наименование реабилитационной организации)

(адрес реабилитационной организации)

(основной государственный регистрационный номер реабилитационной организации)

Реабилитационная (абилитационная) карта

реализации мероприятий и оказания услуг по отдельным основным направлениям комплексной реабилитации и абилитации инвалидов (детей-инвалидов)

N _______________

Получатель услуг по отдельным основным направлениям комплексной реабилитации и абилитации инвалидов (детей-инвалидов) (далее - услуги, получатель услуги) (указать нужное):

ребенок-инвалид

инвалид

инвалид, получивший травму, ранение, контузию, увечье в связи с участием в боевых действиях

Дата начала реабилитационного курса: "__" ___________ 20__ г.

Дата завершения реабилитационного курса: "__" ___________ 20__ г.

Договор о предоставлении услуг: N

дата

(число, месяц, год)

Форма оказания услуг:

стационарная

полустационарная

на дому, в том числе дистанционно с применением информационно-коммуникационных технологий

Предпочтительный способ связи:

по телефону по электронной почте заказным письмом иным способом (указать): ___________________________________________________

I. Общая часть

1.

Фамилия, имя, отчество (при наличии):

2.

Дата рождения: число _________ месяц _________ год _________

3.

Возраст (количество полных лет):

4.

Пол: 4.1. мужской

4.2. женский

5.

Гражданство

5.1.

гражданин Российской Федерации

5.2.

гражданин иностранного государства, находящийся на территории Российской Федерации

5.3.

лицо без гражданства, находящееся на территории Российской Федерации

6. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается адрес места пребывания, места фактического проживания на территории Российской Федерации, места нахождения пенсионного дела инвалида (ребенка-инвалида), выехавшего на постоянное жительства за пределы Российской Федерации) (нужное отметить):

6.1.

Государство: __________________

6.2.

Индекс: __________________

6.3.

Субъект Российской Федерации: __________________

6.4.

Район: __________________

6.5.

Населенный пункт: ______________________________

6.6.

Улица: __________________

6.7.

Дом, корпус, строение: __________________

6.8.

Квартира: __________________

7.

Лицо без регистрации по месту жительства (месту пребывания)

8.

Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания):

8.1.

Государство: __________________

8.2.

Индекс: __________________

8.3.

Субъект Российской Федерации: __________________

8.4.

Район: __________________

8.5.

Населенный пункт: _____________________________

8.6.

Улица: __________________

8.7.

Дом, корпус, строение: __________________

8.8.

Квартира: __________________

9.

Лицо без постоянной регистрации

10.

Страховой номер индивидуального лицевого счета получателя услуги: ____________________________________________________________________

11. Документ, удостоверяющий личность получателя услуги (указать наименование документа):

серия

N

кем выдан

когда выдан

12. Фамилия, имя, отчество (при наличии) законного (уполномоченного) представителя получателя услуги (если имеется) (степень родства):

13. Документ, удостоверяющий личность законного (уполномоченного) представителя получателя услуги (указать наименование документа):

серия

N

кем выдан

когда выдан

14. Документ, подтверждающий полномочия законного (уполномоченного) представителя получателя услуги (указать наименование документа):

серия

N

кем выдан

когда выдан

15. Страховой номер индивидуального лицевого счета законного (уполномоченного) представителя получателя услуги:

16.

Контактная информация:

16.1.

Контактный номер телефона:

16.2.

Адрес электронной почты (при наличии):

II. Сведения об инвалидности

17.

Инвалидность:

17.1.

Первая группа Вторая группа Третья группа Категория "ребенок-инвалид"

17.2.

Инвалидность, установлена впервые , повторно (нужное отметить), дата установления инвалидности __________ на срок до: ________________

18.

Индивидуальная программа реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида) (далее - ИПРА):

18.1.

ИПРА инвалида (ребенка-инвалида) разработана на срок до:

18.2.

ИПРА инвалида (ребенка-инвалида) N

19.

Причина инвалидности:

20. Реабилитационный или абилитационный потенциал (нужное отметить):

высокий , средний (удовлетворительный) , низкий .

21. Реабилитационный или абилитационный прогноз (нужное отметить):

благоприятный , относительно благоприятный , сомнительный (неясный) .

22. Выявленные ограничения основных категорий жизнедеятельности:

Перечень ограничений основных категорий жизнедеятельности

Степень выраженности ограничения (1, 2, 3)

Способность к самообслуживанию

Способность к самостоятельному передвижению

Способность к ориентации

Способность к общению

Способность к контролю за своим поведением

Способность к обучению

Способность к трудовой деятельности

23. Заключение о нуждаемости в реализации мероприятий и оказании услуг в соответствии с ИПРА получателя услуги:

Заключение о нуждаемости в проведении мероприятий и оказании услуг

Период, в течение которого рекомендовано проведение мероприятий и оказание услуг

Исполнитель мероприятий и услуг

Социально-средовая реабилитация и абилитация

нуждается

Социально-педагогическая реабилитация и абилитация

нуждается

Социально-психологическая реабилитация и абилитация

нуждается

Социально-бытовая реабилитация и абилитация

нуждается

Профессиональная ориентация

нуждается

24. Целевая реабилитационная группа:

(указывается наименование одной или нескольких (при наличии) целевых реабилитационных групп)

25. Цели оказания услуг:

Восстановление (компенсация) или формирование нарушенных (отсутствовавших) функций организма человека полностью (частично):

Восстановление (компенсация, формирование) способности инвалида (ребенка-инвапида) к самообслуживанию, самостоятельному передвижению, ориентации, общению, контролю за своим поведением, обучению, трудовой деятельности полностью (частично):

III. Результаты реабилитации и абилитации получателя услуги

26. Результат первичной диагностики по отдельным основным направлениям комплексной реабилитации и абилитации инвалидов (детей-инвалидов):

Статус по результатам первичной диагностики

Социально-бытовой статус

Социально-средовой статус

Социально-педагогический статус

Социально-психологический статус

Профессиональный статус для целей

проведения профессиональной ориентации инвалидов (детей-инвалидов)

27. Заключение междисциплинарной команды специалистов о нуждаемости в реализации мероприятий и оказании услуг в соответствии с ИПРА получателя услуги: __________________________________________________________________________

28. Цели реабилитации и абилитации на реабилитационный курс, продолжительность ___________ (количество дней):

29. Индивидуальный план реабилитации и абилитации получателя услуги и фактическая реализация мероприятий и оказание услуг в рамках реабилитационного курса:

Основное направление комплексной реабилитации и абилитации

Наименование услуг

Наименование мероприятий, входящих в состав услуги

Рекомендуемое количество мероприятий, входящих в состав услуги (единиц)

Фактическая реализация мероприятий, входящих в состав услуги (единиц)

Исполнено

Формат реализации

групповая

индивидуальная

Социальная реабилитация и абилитация

Услуга по социально-бытовой реабилитации и абилитации

Диагностика

Информирование

Консультирование

Практические занятия

Итого по услуге

Услуга по социально-средовой реабилитации и абилитации

Диагностика

Информирование

Консультирование

Практические занятия

Итого по услуге

Услуга по социально-педагогической реабилитации и абилитации

Диагностика

Информирование

Консультирование

Практические занятия

Итого по услуге

Услуга по социально-психологической реабилитации и абилитации

Диагностика

Информирование

Консультирование

Практические занятия

Тренинги

Просвещение

Итого по услуге

Профессиональная реабилитация и абилитация

Услуга по профессиональной ориентации

Профориентационная диагностика

Профориентационное информирование

Профориентационное консультирование

Профориентационная коррекция

Профессиональный отбор

Профессиональный подбор

Итого по услуге

30. Дневники специалистов междисциплинарной команды (заполняются после проведения каждого мероприятия, входящего в состав услуги):

N п/п

Дата и время реализации мероприятия

Наименование мероприятий, входящих в состав услуги

Получатель услуги

Формат реализации

Цель мероприятия, входящего в состав услуги

Методы или программы

Оборудование

Динамические изменения

инвалид (ребенок-инвалид)

законный (уполномоченный) представитель

групповая

индивидуальная

31. Результаты оценки (первичная, повторная (контрольная) диагностика) оказанных услуг и эффективности проведенной реабилитации и абилитации получателя услуги в организации:

Наименование услуг

Результаты первичной диагностики

Результаты повторной (контрольной) диагностики

Реабилитационный эффект (%, оценка)

Услуга по социально-бытовой реабилитации и абилитации

Услуга по социально-средовой реабилитации и абилитации

Услуга по социально-педагогической реабилитации и абилитации

Услуга по социально-психологической реабилитации и абилитации

Услуга по профессиональной ориентации

IV. Заключение междисциплинарной команды специалистов при выписке получателя услуги из организации

32.

Индивидуальный план реабилитации и абилитации получателя услуги реализован:

32.1.

полностью

32.2.

частично

33. Состав невыполненных мероприятий, входящих в состав услуги, причины неполной реализации индивидуального плана реабилитации и абилитации получателя услуги (указать):

34.

Цели реабилитации и абилитации за реабилитационный курс достигнуты:

34.1.

полностью

34.2.

частично

35.

Члены междисциплинарной команды специалистов:

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Должность

Подпись

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Должность

Подпись

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Должность

Подпись

V. Рекомендации междисциплинарной команды специалистов получателю услуги (законному (уполномоченному) представителю) по дальнейшей организации процесса реабилитации и абилитации и маршрутизации получателя услуги

36. Рекомендовано:

Руководитель организации или уполномоченное должностное лицо

(подпись)

(инициалы, фамилия)

"__" ___________ 20__ г.

(число, месяц, год)

(наименование реабилитационной организации)

Выписка

из реабилитационной (абилитационной) карты реализации мероприятий и оказания услуг по отдельным основным направлениям комплексной реабилитации и абилитации инвалидов (детей-инвалидов)

Выдана получателю услуг по основным направлениям комплексной реабилитации и абилитации инвалидов (детей-инвалидов) (далее - услуги, получатель услуг)

фамилия, имя, отчество (при наличии) инвалида (ребенка-инвалида)

Дата рождения: число ___ месяц __ год ____

Целевая реабилитационная группа:

(указывается наименование одной или нескольких (при наличии) целевых реабилитационных групп)

Цели оказания услуг при поступлении получателя услуг в реабилитационную организацию:

Услуги оказаны в период

-

(число, месяц, год)

(число, месяц, год)

в полустационарной, стационарной форме, на дому, в том числе дистанционно с применением информационно-коммуникационных технологий (нужное подчеркнуть)

Индивидуальный план реабилитации и абилитации получателя услуг (нужное указать) реализован:

полностью

частично

Перечень реализованных мероприятий, входящих в состав услуги, согласно стандарту оказания услуг:

Причины неисполнения индивидуального плана реабилитации и абилитации получателя услуг (указать):

Результаты оценки реализованных мероприятий и оказанных услуг и эффективности проведенной реабилитации и абилитации получателя услуг в реабилитационной организации:

Рекомендации междисциплинарной команды специалистов:

Руководитель организации или уполномоченное должностное лицо (руководитель междисциплинарной реабилитационной команды организации)

(подпись)

(инициалы, фамилия)

"__" __________ 20__ г.

(число, месяц, год)

МП

(наименование реабилитационной организации)

ЖУРНАЛ

учета детей и их семей, поступивших в реабилитационную организацию, и реализации мероприятий и оказания услуг по ранней помощи детям и их семьям

Начат "__" ___________ 20__ г.

Окончен "__" ___________ 20__ г.

N п/п

Дата (число, месяц, год) подачи заявления о реализации мероприятий и оказании услуг по ранней помощи детям и их семьям (далее соответственно - мероприятия и услуги, получатели услуг)

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка

Дата рождения ребенка (число, месяц, год)

Пол ребенка (мужской, женский)

Гражданство ребенка

Адрес места жительства ребенка

Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность ребенка

Страховой номер индивидуального лицевого счета ребенка

место пребывания (место фактического проживания)

адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Категория "ребенок-инвалид" (указывается: установлена или не установлена)

Категории получателей услуг по ранней помощи

Фамилия, имя, отчество (при наличии) законного (уполномоченного) представителя ребенка

Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность законного (уполномоченного) представителя

Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного (уполномоченного) представителя

Контактная информация (контактный номер телефона, адрес электронной почты (при наличии)

Сведения о возможном отказе получателя услуг от реализации мероприятий и оказания услуг (указываются дата подачи заявления получателя услуг об отказе в реализации мероприятий и оказании услуг по ранней помощи и причина такого отказа)

Сведения о возможности применения дистанционных технологий (указываются при оказании услуг на дому)

11

12

13

14

15

16

17

18

наличие технического обеспечения

владение навыками использования информационных и коммуникационных технологий

Реквизиты договора о реализации мероприятий и оказании услуг

Форма реализации мероприятий и оказания услуг

Период реализации мероприятий и оказания услуг

Период, за который фактически реализованы мероприятия и оказаны услуги (количество дней)

Перечень мероприятий и услуг

номер

дата

полустационарная - 1

стационарная - 2

на дому - 3

дата начала

дата окончания

19

20

21

22

23

24

25

26

27

Отметка о реализации мероприятий и оказании услуг (оказано или не оказано)

Общее количество реализованных мероприятий и оказанных услуг согласно стандарту оказания услуг (единиц)

Отметка о достижении цели (выполнена, частично выполнена, не выполнена)

В случае нереализации мероприятий и неоказания услуг указать причины

Результат реализации мероприятий и оказания услуг

28

29

30

31

32

получатель услуги отказался от реализации (оказания) того или иного вида, формы и объема мероприятий и услуг

получатель услуги отказался от реализации мероприятий и оказания услуг в целом

иные причины, указанные получателем услуги в заявлении об отказе от реализации мероприятий и оказания услуг

переход ребенка в образовательную организацию

продолжение реализации мероприятий и оказания услуг

завершение реализации мероприятий и оказания услуг

реализация мероприятий и оказание услуг в иной организации

(наименование реабилитационной организации, оказывающей раннюю помощь детям и их семьям)

(адрес реабилитационной организации, оказывающей раннюю помощь детям и их семьям)

(основной государственный регистрационный номер, основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя)

Карта

реализации мероприятий и оказания услуг по ранней помощи детям и их семьям

N _________

Получателем мероприятий и услуг по ранней помощи детям и их семьям (далее - получатель услуг) является ребенок от рождения до трех лет (независимо от наличия инвалидности), который имеет ограничения жизнедеятельности либо риск развития ограничений жизнедеятельности, и его семья (далее соответственно - ребенок, семья, мероприятия и услуги) < 1 >

Дата поступления получателя услуг: "__" ____________ 20__ г.

Дата завершения оказания услуг: "__" ____________ 20__ г.

Договор о реализации мероприятий и оказании услуг: дата

(число, месяц, год)

N

Форма реализации мероприятий и оказания услуг

полустационарная

в период

-

(число, месяц, год)

(число, месяц, год)

стационарная с сопровождающим лицом

в период

-

(число, месяц, год)

(число, месяц, год)

на дому, в том числе дистанционно с применением информационно-коммуникационных технологий

Дата: с "__" __________ 20__ г. по "__" __________ 20__ г.

Предпочтительный способ связи:

по телефону по электронной почте заказным письмом иным способом (указать): ___________________________________________________

I. Общая часть

1.

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка: ___________________________

2.

Дата рождения: число __ месяц __________ год ____

3.

Возраст (количество полных лет): _______

4.

Пол: 4.1. мужской 4.2. женский

5.

Гражданство:

5.1.

гражданин Российской Федерации

5.2.

гражданин иностранного государства, находящийся на территории Российской Федерации

5.3.

лицо без гражданства, находящееся на территории Российской Федерации

6. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается адрес места пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации) (нужное отметить):

6.1.

Государство: ______________________

6.2.

Индекс: ______________________

6.3.

Субъект Российской Федерации:

6.4.

Район: ______________________

6.5.

Населенный пункт: ______________________

6.6.

Улица:______________________

6.7.

Дом, корпус, строение: ______________________

6.8.

Квартира: ______________________

7.

Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания):

7.1.

Государство: ______________________

7.2.

Индекс: ______________________

7.3.

Субъект Российской Федерации:

7.4.

Район: ______________________

7.5.

Населенный пункт: ______________________

7.6.

Улица: ______________________

7.7.

Дом, корпус, строение: ______________________

7.8.

Квартира: ______________________

8.

Лицо без регистрации по месту жительства (месту пребывания)

9.

Страховой номер индивидуального лицевого счета ребенка:

10. Документ, удостоверяющий личность ребенка (указать наименование документа):

серия

N

кем выдан

когда выдан

11. Фамилия, имя, отчество (при наличии) законного (уполномоченного) представителя ребенка:

12. Документ, удостоверяющий личность законного (уполномоченного) представителя ребенка (указать наименование документа):

серия

N

кем выдан

когда выдан

13. Документ, подтверждающий полномочия законного (уполномоченного) представителя ребенка (указать наименование документа):

серия

N

кем выдан

когда выдан

14. Страховой номер индивидуального лицевого счета законного (уполномоченного) представителя ребенка:

15.

Контактная информация:

15.1.

Контактный номер телефона:

15.2.

Адрес электронной почты (при наличии):

15.3.

Иное (указать):

II. Категории получателей услуг

16. Категории получателей услуг по ранней помощи в соответствии с критериями включения детей от рождения до трех лет и их семей в число потенциально нуждающихся в реализации мероприятий и оказании услуг < 2 > :

16.1. наличие у ребенка категории "ребенок-инвалид"

16.2. отнесение ребенка медицинскими организациями по результатам профилактического медицинского осмотра к IV либо V группе здоровья

16.3. воспитание ребенка в организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, что подтверждено справкой такой организации

16.4. воспитание ребенка в семье, находящейся в трудной жизненной ситуации, или в семье, находящейся в социально опасном положении, что подтверждено заключением, выданным организациями социального обслуживания, помощи семье и детям, органами опеки и попечительства

16.5. наличие у ребенка особенностей в физическом и (или) психическом развитии и (или) отклонений в поведении, что подтверждено заключением психолого-медико-педагогической комиссии

16.6. обеспокоенность родителей или законных (уполномоченных) представителей развитием и поведением ребенка, не относящегося к категории детей, указанных в подпунктах 16.1 - 16.5 пункта 16

16.6.1. наличие у ребенка задержки развития и отклонений в поведении (без категории "ребенок с ОВЗ")

16.6.2. наличие у ребенка ограничений жизнедеятельности (без категории "ребенок-инвалид")

17. Документ, подтверждающий отнесение ребенка и его семьи к потенциально нуждающимся в реализации мероприятий и оказании услуг по ранней помощи:

N

дата составления (число, месяц, год)

III. Определение потребности ребенка и его семьи в реализации мероприятий и оказании услуг, предусмотренных стандартом оказания услуг по ранней помощи детям и их семьям

18. Причины обращения семьи:

19. Результаты определения потребности ребенка и семьи в мероприятиях и услугах по ранней помощи на первичном приеме:

19.1. Заключение о степени выраженности затруднений активности и участия ребенка по областям жизнедеятельности согласно Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья, одобренной на пятьдесят четвертой сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения 22 мая 2001 г. (далее - МКФ):

Показатели степени выраженности затруднений активности и участия ребенка

Области жизнедеятельности

Нет затруднений

Легкие затруднения

Умеренные затруднения

Тяжелые затруднения

Абсолютные затруднения

0 баллов

1 балл

2 балла

3 балла

4 балла

Обучение и применение знаний

Общие задачи и требования

Общение

Мобильность

Самообслуживание

Бытовая жизнь

Межличностные взаимодействия

Главные сферы жизни

Жизнь в сообществах

19.2. Заключение о нарушениях функций организма у ребенка согласно МКФ (заполняется по данным медицинской документации при наличии)

Функции

Наличие нарушений (степень выраженности)

Умственные функции (функции сознания, интеллектуальные функции, волевые и побудительные функции, функции сна, функции внимания, памяти, восприятия, функции эмоций)

Сенсорные функции и боль (функции зрения, слуха, вестибулярные функции)

Функции голоса и речи

Функции сердечно-сосудистой, иммунной и дыхательной систем (функции сердца, функции системы крови, функции иммунной системы (аллергические реакции, гиперчувствительность), функции дыхания)

Функции пищеварительной, эндокринной систем и метаболизма (функции приема пищи, пищеварения, дефекации, функции сохранения массы тела, функции эндокринных желез)

Урогенитальные и репродуктивные функции (функции мочеиспускания)

Нейромышечные, скелетные и связанные с движением функции (функции подвижности суставов, функции мышечной силы и тонуса, контроль произвольных двигательных функций, непроизвольные двигательные функции)

Функции кожи и связанных с ней структур (функции кожи, волос и ногтей)

19.3. Заключение о наличии факторов окружающей среды, отражающихся на жизнедеятельности ребенка и семьи:

Факторы окружающей среды

Облегчающие (ресурсы) факторы

Барьеры

Продукция и технологии:

- продукты, лекарства, одежда, обувь, бытовые приборы;

- специализированное оборудование для индивидуального использования (протезы, ортезы и прочее);

- средства передвижения;

- оборудование для коммуникации, для приобретения знаний;

- обустройство жилья

Поддержка и взаимосвязи (семья и ближайшие родственники, друзья, знакомые семьи, профессиональные медицинские работники и другие)

Установки социального окружения ребенка

20. Рекомендации междисциплинарной команды специалистов по определению потребности ребенка и его семьи в мероприятиях и услугах:

консультация по результатам проведения первичного приема

разработка и реализация индивидуальной программы ранней помощи (далее - ИПРП)

консультативные услуги по ранней помощи детям и их семьям без разработки ИПРП

реализация мероприятий и оказание услуг в иной реабилитационной организации (указать наименование реабилитационной организации)

21. План проведения оценочных процедур междисциплинарной командой специалистов для разработки ИПРП (заполняется в случае потребности ребенка и семьи в разработке и реализации ИПРП)

Вид оценки

Инструмент оценки (согласно стандарту оказания услуг)

Специалист

Дата проведения

Оценка поведения ребенка в повседневных естественных жизненных ситуациях

Оценка эмоционального состояния и поведения ребенка во взаимодействии с родителями и другими близкими ухаживающими взрослыми

Оценка развития навыков у ребенка

Оценка мотивационных факторов

IV. Проведение оценочных процедур междисциплинарной командой специалистов для разработки ИПРП

22. Результаты проведения оценочных процедур для разработки ИПРП:

22.1. Результаты оценки поведения ребенка в повседневных естественных жизненных ситуациях:

N п/п

Область жизнедеятельности

Повседневные естественные жизненные ситуации

Результаты оценки

Факторы окружающей среды

Специалист (должность, подпись)

22.2. Результаты оценки эмоционального состояния и поведения ребенка во взаимодействии с родителями и другими ухаживающими взрослыми:

22.3. Результаты оценки развития навыков у ребенка:

Область развития

Результаты (навык сформирован, появляется, отсутствует)

Познавательная область

Социальная область

Самообслуживание

Речь

Понимание

Тонкая моторика

Крупная моторика

22.4. Результаты оценки мотивационных факторов:

V. Реализация ИПРП

23. Учет мероприятий и услуг, указанных в ИПРП:

N п/п

Наименование мероприятия/услуги

Срок реализации/оказания

Количество реализованных мероприятий и оказанных услуг

Форма предоставления

Исполнитель (должность, подпись)

Индивидуально

В группе

Очно

Дистанционно

24. Данные о результатах проведения промежуточной оценки реализации ИПРП:

24.1. Результаты оценки поведения ребенка в повседневных естественных жизненных ситуациях:

N п/п

Область жизнедеятельности

Повседневные естественные жизненные ситуации

Результаты оценки

Факторы окружающей среды

Специалист (должность, подпись)

24.2. Результаты оценки эмоционального состояния и поведения ребенка во взаимодействии с родителями и другими ухаживающими взрослыми:

24.3. Результаты оценки развития навыков у ребенка:

Область развития

Результаты (навык сформирован, появляется, отсутствует)

Познавательная область

Социальная область

Самообслуживание

Речь

Понимание

Тонкая моторика

Крупная моторика

Дата проведения промежуточной оценки: "__" __________ 20__ г.

25. Данные о результатах проведения итоговой оценки реализации ИПРП:

25.1. Результаты оценки поведения ребенка в повседневных естественных жизненных ситуациях:

N п/п

Область жизнедеятельности

Повседневные естественные жизненные ситуации

Результаты оценки

Факторы окружающей среды

Специалист (должность, подпись)

25.2. Результаты оценки эмоционального состояния и поведения ребенка во взаимодействии с родителями и другими ухаживающими взрослыми:

25.3. Результаты оценки развития навыков у ребенка:

Область развития

Результаты (навык сформирован, появляется, отсутствует)

Познавательная область

Социальная область

Самообслуживание

Речь

Понимание

Тонкая моторика

Крупная моторика

Дата проведения промежуточной оценки: "__" __________ 20__ г.

26. Заключение междисциплинарной команды специалистов о результативности выполнения мероприятий и услуг

Показатель

Результаты (положительная динамика, отрицательная динамика, без динамики)

Области жизнедеятельности ребенка

Вовлеченность в повседневные естественные жизненные ситуации

Уровень развития ребенка

Формирование взаимодействий ребенка и родителя или других непосредственно ухаживающих за ребенком взрослых

Повышение компетентности родителей (законного (уполномоченного) представителя)

27. Реализация мероприятий и оказание услуг завершены по следующим основаниям:

Достижение ребенком возраста трех лет

Достижение целей ИПРП

Отказ получателя услуги от получения мероприятий и услуг

Невыполнение получателем услуги условий договора

Перевод ребенка в образовательную организацию

Иные причины (указать):

VI. Рекомендации междисциплинарной команды специалистов для получателя услуг

Дата

(число, месяц, год)

Рекомендации даны получателю услуг:

фамилия, имя, отчество (при наличии)

Мероприятия реализованы и услуги оказаны в период:

-

(число, месяц, год)

(число, месяц, год)

Форма реализации мероприятий и услуг:

полустационарная форма

стационарная форма

на дому, в том числе дистанционно с применением информационно-коммуникационных технологий

ИПРП реализована:

полностью

частично

Перечень реализованных мероприятий и оказанных услуг:

Причины неисполнения индивидуального плана мероприятий и услуг (указать):

Результат реализации ИПРП:

Оказывались консультативные услуги по ранней помощи детям и их семьям без разработки ИПРП

Рекомендации междисциплинарной команды специалистов, реализующих мероприятия и оказывающих услуги по ранней помощи:

Рекомендации специалиста:

1.

2.

3.

4.

5.

Рекомендации специалиста:

1.

2.

3.

4.

5.

Рекомендации специалиста:

1.

2.

3.

4.

5.

Междисциплинарная команда специалистов:

Специалист:

должность

подпись

расшифровка подписи

Специалист:

должность

подпись

расшифровка подписи

Специалист:

должность

подпись

расшифровка подписи

Руководитель организации или уполномоченное должностное лицо

(подпись)

(инициалы, фамилия)

"__" __________ 20__ г.

План

работы по предоставлению консультативных услуг по ранней помощи детям и их семьям без разработки индивидуальной программы ранней помощи

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка:

Фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя или законного (уполномоченного) представителя:

Возраст ребенка (количество полных лет):

Дата составления плана:

Срок реализации плана: с

по

Перечень консультативных услуг по ранней помощи детям и их семьям (выбрать):

Срочное консультирование семьи и ребенка по вопросам ранней помощи

Дистанционное консультирование семьи и ребенка по вопросам ранней помощи

Краткосрочное консультирование ребенка и семьи

Пролонгированное консультирование ребенка и семьи

Консультирование родителей в период адаптации ребенка в образовательной организации

Консультирование специалистов и воспитателей дошкольной образовательной организации в период адаптации ребенка в дошкольной образовательной организации

Цель консультативных услуг по ранней помощи детям и их семьям:

Учет исполнения консультативных услуг по ранней помощи детям и их семьям

N п/п

Наименование услуги

Срок оказания услуги

Количество оказанных услуг

Форма оказания услуги

Исполнитель

Индивидуально

В группе

Очно

Дистанционно

Результат оказания консультативных услуг по ранней помощи детям и их семьям:

Рекомендации получателю услуг:

Руководитель организации или уполномоченное должностное лицо (руководитель междисциплинарной реабилитационной команды организации)

(подпись)

(инициалы, фамилия)

"__" __________ 20__ г.

(наименование реабилитационной организации, оказывающей раннюю помощь детям и их семьям)

Индивидуальная программа ранней помощи

N _______________

(составляется в двух экземплярах, один из которых выдается получателю услуг по ранней помощи детям и их семьям)

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка:

Дата рождения: день __ месяц ___________ год ____ Возраст (количество полных лет): ______

Фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя или законного (уполномоченного) представителя:

Дата составления: "__" __________ 20__ г.

Период реализации:

-

(число, месяц, год)

(число, месяц, год)

Дата проведения промежуточной оценки реализации: "__" __________ 20__ г.

Дата проведения итоговой оценки реализации: "__" __________ 20__ г.

Цели реализации мероприятий и оказания услуг, указанных в индивидуальной программе ранней помощи (далее - ИПРП):

N п/п

Область жизнедеятельности

Цель для ребенка

Цель для семьи

Повседневные естественные жизненные ситуации

Отметка о достижении цели (выполнена, частично выполнена, не выполнена)

Индивидуальный план по исполнению мероприятий и услуг, указанных в ИПРП:

N п/п

Наименование услуги (мероприятия)

Объем оказания услуги (реализации мероприятия) (количество)

Продолжительность одной сессии (в минутах)

Периодичность оказания услуги (реализации мероприятия)

Форма оказания услуги (реализации мероприятия)

Формат оказания услуги (реализации мероприятия)

Специалист

Индивидуально

В группе

Очно

Дистанционно

Междисциплинарная команда специалистов:

Специалист:

должность

подпись

расшифровка подписи

Специалист:

должность

подпись

расшифровка подписи

Специалист:

должность

подпись

расшифровка подписи

Руководитель организации или уполномоченное должностное лицо

(подпись)

(инициалы, фамилия)

Дата выдачи ИПРП получателю услуг:

(число, месяц, год)

Информация о получении ИПРП получателем услуг:

ИПРП получил (получила)

(подпись получателя услуги)

(инициалы, фамилия)

План

работы с семьей по реализации мероприятий и оказания услуг по ранней помощи детям и их семьям в индивидуальной программе ранней помощи

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка:

Фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя или законного (уполномоченного) представителя: _____________________________________________________________

Возраст ребенка (количество полных лет):

Дата составления плана:

Период реализации:

-

(число, месяц, год)

(число, месяц, год)

Специалист (должность):

Цель реализации мероприятий и оказания услуг по ранней помощи детям и их семьям:

Этапы по достижению цели:

1.

2.

3.

4.

5.

Работа специалиста с семьей:

Дата

Описание действий специалиста

Планирование следующей встречи

Специалист

_____________

(подпись)

_______________________

(инициалы, фамилия)

"__" __________ 20__ г.