МИНИСТЕРСТВО СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 18 сентября 1996 г. N 229
О ФОРМЕ "НАПРАВЛЕНИЕ В УЧРЕЖДЕНИЕ ГОСУДАРСТВЕННОЙ
СЛУЖБЫ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ" ОРГАНАМИ
СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ
В соответствии с пунктом 4 Постановления Правительства Российской Федерации от 13 августа 1996 г. N 965 "О порядке признания граждан инвалидами" приказываю:
1. Утвердить прилагаемую форму "Направление в учреждение государственной службы медико-социальной экспертизы".
2. Министрам социальной защиты населения республик в составе Российской Федерации, руководителям комитетов, департаментов, главных управлений, управлений и отделов социальной защиты населения краев, областей, автономных образований, городов Москвы и Санкт-Петербурга обеспечить внедрение формы "Направление в учреждение государственной службы медико-социальной экспертизы".
Первый заместитель Министра
социальной защиты населения
Российской Федерации
А.Н.ХРОМУШИН
МИНИСТЕРСТВО ТРУДА И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Учреждение, выдавшее направление
(республика в составе РФ, край, область, автономный округ)
__________________________________________________________
__________________________________________________________
(наименование, адрес)
НАПРАВЛЕНИЕ
В УЧРЕЖДЕНИЕ ГОСУДАРСТВЕННОЙ СЛУЖБЫ
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ
1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________ 2. Год рождения (число, месяц, год) __________________________ 3. Адрес проживания __________________________________________ 4. Категория гражданина (нужное подчеркнуть или вписать): инвалид 1, 2, 3 группы, пенсионер, работающий, безработный и другое ___________________________________________________________ 5. Размер: заработной платы ______________________, пенсии: по старости _________________, по инвалидности __________________, по случаю потери кормильца _____________, за выслугу лет ___________, социальной пенсии __________, других социальных выплат ___________ (нужное указать) 6. Место работы ______________________________________________ 7. Адрес места работы ________________________________________ 8. Профессия ____________________ 9. Должность _______________ 10. Социальный статус (нужное подчеркнуть): одинокий (да, нет); иждивенец; кормилец; количество членов семьи ______________; количество иждивенцев ______________ 11. Социально-бытовые условия проживания (нужное вписать и подчеркнуть): 11.1. жилищно-бытовые условия: общая площадь ________________; этаж _________________; наличие лифта (да, нет), централизованного электричества (да, нет), газа (да, нет); канализации (да, нет); 11.2. социально-средовые условия: удаленность жилья от транспортных коммуникаций _______________________________________; от места работы _________________________________________________. 12. Направляется с целью (нужное указать): ___________________ __________________________________________________________________ (определения группы, причины, сроков, времени наступления __________________________________________________________________ инвалидности, разработки мероприятий медицинской, социальной, __________________________________________________________________ профессиональной реабилитации, нуждаемости в других мерах социальной защиты) 13. Признаки ограничения жизнедеятельности (нужное вписать) __________________________________________________________________ (полная или частичная утрата лицом способности или возможности __________________________________________________________________ осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, __________________________________________________________________ ориентироваться, общаться, контролировать свое поведение, __________________________________________________________________ обучаться и заниматься трудовой деятельностью) 14. Причины нуждаемости в мерах социальной защиты (нужное указать) _________________________________________________________ __________________________________________________________________ (неспособность к самостоятельному проживанию, поддержанию __________________________________________________________________ социальных связей, обеспечению экономической независимости и __________________________________________________________________ другие причины) 15. Перечень медицинских документов, выданных государственными (муниципальными) ЛПУ, подтверждающих стойкое нарушение функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм и дефектами (нужное указать) _______________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ М.П. Руководитель органа социальной защиты населения ________________