ФОНД СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 16 сентября 2020 г. N 506
О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЯ
В АДМИНИСТРАТИВНЫЙ РЕГЛАМЕНТ ФОНДА СОЦИАЛЬНОГО
СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ
ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО НАЗНАЧЕНИЮ ОБЕСПЕЧЕНИЯ
ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ ОТ НЕСЧАСТНЫХ
СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
В ВИДЕ ЕДИНОВРЕМЕННОЙ И (ИЛИ) ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ СТРАХОВЫХ ВЫПЛАТ
ЗАСТРАХОВАННОМУ ЛИБО ЛИЦАМ, ИМЕЮЩИМ ПРАВО НА ПОЛУЧЕНИЕ
СТРАХОВЫХ ВЫПЛАТ В СЛУЧАЕ ЕГО СМЕРТИ, УТВЕРЖДЕННЫЙ ПРИКАЗОМ
ФОНДА СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ОТ 20 МАЯ 2019 Г. N 262
В целях расширения перечня способов осуществления единовременной и (или) ежемесячной страховых выплат и в соответствии с Федеральным законом от 27 июня 2011 г. N 161-ФЗ "О национальной платежной системе" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 27, ст. 3872; 2019, N 52, ст. 7808) приказываю:
приложение к Административному регламенту Фонда социального страхования Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по назначению обеспечения по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в виде единовременной и (или) ежемесячной страховых выплат застрахованному либо лицам, имеющим право на получение страховых выплат в случае его смерти, утвержденному приказом Фонда социального страхования Российской Федерации от 20 мая 2019 г. N 262 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 августа 2019 г., регистрационный N 55496), изложить в новой редакции согласно приложению к настоящему приказу.
Председатель Фонда
А.С.КИГИМ
Приложение
к приказу Фонда
социального страхования
Российской Федерации
от 16.09.2020 N 506
"Приложение
к Административному регламенту
Фонда социального страхования
Российской Федерации
по предоставлению государственной
услуги по назначению обеспечения
по обязательному социальному
страхованию от несчастных случаев
на производстве и профессиональных
заболеваний в виде единовременной
и (или) ежемесячной страховых выплат
застрахованному либо лицам,
имеющим право на получение страховых
выплат в случае его смерти,
утвержденному приказом Фонда
социального страхования
Российской Федерации
от 20 мая 2019 г. N 262
Форма
| В | |||||||||
| (наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации) | |||||||||
| от | |||||||||
| (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) | |||||||||
| , | |||||||||
| проживающего по адресу: | |||||||||
| дата рождения: | |||||||||
| документ, удостоверяющий личность: | |||||||||
| наименование | |||||||||
| серия | N | , | |||||||
| выдан | |||||||||
| (наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи) | |||||||||
| телефон: | |||||||||
| страховой номер индивидуального лицевого | |||||||||
| счета (СНИЛС): | N | ||||||||
| Представитель заявителя: | |||||||||
| , | |||||||||
| (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя) | |||||||||
| проживающий по адресу: | |||||||||
| дата рождения | |||||||||
| документ, удостоверяющий личность: | |||||||||
| наименование | |||||||||
| серия | N | , | |||||||
| выдан | |||||||||
| (наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи) | |||||||||
| документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя: | |||||||||
| телефон: | |||||||||
| ЗАЯВЛЕНИЕ |
| В соответствии с Федеральным законом от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" прошу назначить единовременную и (или) ежемесячную страховые выплаты (нужное подчеркнуть) в связи со страховым случаем, наступившим в период работы в ____________________________________________________________________, (наименование страхователя - причинителя вреда) | |||||||||
| произошедшим | с | ||||||||
| (дата наступления страхового случая) (фамилия, имя, отчество (при наличии) пострадавшего) | |||||||||
| Выплаты прошу осуществлять (нужное отметить): | |||||||||
| | почтовым переводом по адресу: | ||||||||
| | через кредитную организацию на лицевой счет N | ||||||||
| в | |||||||||
| (наименование банка, кредитной организации) | |||||||||
| N платежной карты, являющейся национальным платежным инструментом (при наличии): | |||||||||
| | | | | ||||||
| | через иную организацию: | ||||||||
| I. СВЕДЕНИЯ О ПЕРИОДЕ ДЛЯ РАСЧЕТА ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ СТРАХОВОЙ ВЫПЛАТЫ |
| (заполняется застрахованным) |
| Для расчета ежемесячной страховой выплаты прошу учесть сумму заработка за 12 месяцев работы (нужное отметить): | |
| | предшествовавших месяцу, в котором произошел несчастный случай на производстве, установлен диагноз профессионального заболевания: с _________________ по ___________________ |
| | предшествовавших месяцу, в котором установлена утрата (снижение) профессиональной трудоспособности: с _________________ по ___________________ |
| | предшествовавших прекращению работы, повлекшей профессиональное заболевание: с _________________ по ___________________ |
| | до окончания срока действия трудового или гражданско-правового договора: с _________________ по ___________________ |
| В связи с отсутствием возможности представить справку (справки) о заработке прошу рассчитать ежемесячную страховую выплату (нужное отметить): | |
| | из тарифной ставки (должностного оклада), установленной в отрасли (подотрасли) для данной профессии (должности) и сходных условий труда ко времени обращения за страховыми выплатами |
| | из величины прожиточного минимума трудоспособного населения в целом по Российской Федерации, установленной в соответствии с федеральным законом на день обращения за назначением обеспечения по страхованию. |
| Подтверждаю, что с предложенными вариантами расчета ежемесячных страховых выплат ознакомлен: | |
| (дата) | (подпись заявителя/представителя) |
| II. СВЕДЕНИЯ О СОСТАВЕ СЕМЬИ УМЕРШЕГО ЗАСТРАХОВАННОГО |
| (заполняется лицом, имеющим право на страховые выплаты в случае смерти застрахованного) |
| N п/п | Фамилия имя отчество (при наличии) | Степень родства с умершим | Возраст (полных лет и месяцев) |
| Мне известно, что в соответствии с пунктом 3 статьи 19 Федерального закона от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" застрахованный и лица, которым предоставлено право на получение страховых выплат, несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за достоверность и своевременность представления ими страховщику сведений о наступлении обстоятельств, влекущих изменение обеспечения по страхованию, включая изменение размера страховых выплат или прекращение таких выплат. |
| Согласно подпункту 2 пункта 2 статьи 16 Федерального закона от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" обязуюсь извещать страховщика об изменении места своего жительства или места работы, а также о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера получаемого мной обеспечения по обязательному социальному страхованию или утрату права на получение обеспечения по обязательному социальному страхованию, в десятидневный срок со дня наступления таких обстоятельств. |
| Прошу принятое территориальным органом Фонда социального страхования Российской Федерации решение о предоставлении государственной услуги: |
| | Вручить в территориальном органе Фонда | | Вручить в МФЦ |
| | Направить по почте | | Направить в форме электронного документа |
| (при направлении заявления через Единый портал) | |||
| | Подтверждаю согласие на участие в СМС-опросе о качестве предоставления государственных услуг | ||
| (отметить при необходимости). | |||
| Номер мобильного телефона: |
| (дата) | (подпись заявителя/представителя) |
| Перечень документов, приложенных к заявлению: | |
| 1) | |
| 2) | |
| 3) | ... |
| Сведения, содержащиеся в документе, удостоверяющем личность заявителя (представителя), проверены, заявление с приложением _____________ документов принято "__" ________________, зарегистрировано под N ______. |
| М.П. | |||||
| (должность лица, принявшего документы) | (подпись) | (инициалы, фамилия) |
| "__" ________________ |
| (дата) |
| Сведения о дополнительно полученных территориальным органом Фонда документах (сведениях), необходимых для предоставления государственной услуги: |
| N п/п | Наименование документа (сведения) | Дата получения | Подпись должностного лица территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации |
| Полный комплект документов (необходимых сведений) представлен |
| М.П. | |||||
| (должность лица, принявшего документы) | (подпись) | (инициалы, фамилия) | |||
| "__" _______________ |
".