ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗАЩИТЫ
ПРАВ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ И БЛАГОПОЛУЧИЯ ЧЕЛОВЕКА
ПИСЬМО
от 22 августа 2024 г. N 02/14535-2024-32
ОБ АЛГОРИТМЕ ЛАБОРАТОРНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ В ОЧАГАХ
ГЕПАТИТОВ B, C, D, СВЯЗАННЫХ С ОКАЗАНИЕМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека направляет для использования в работе алгоритм лабораторного обследования в очагах гепатитов B, C и D, связанных с оказанием медицинской помощи, подготовленный во взаимодействии с Референс-центром по мониторингу за вирусными гепатитами ФБУН "Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии" Роспотребнадзора.
Руководитель
А.Ю.ПОПОВА
Приложение
к письму Роспотребнадзора
от 22 августа 2024 г. N 02/14535-2024-32
АЛГОРИТМ ЛАБОРАТОРНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ В ОЧАГАХ
ГЕПАТИТОВ B, C, D, СВЯЗАННЫХ С ОКАЗАНИЕМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Рекомендации по лабораторному обследованию лиц с подозрением на заболевания и контактных.
Сбор образцов от впервые выявленных лиц с гепатитами B, C, D необходимо осуществлять в максимально короткие сроки, не позднее 14 дней после постановки диагноза и до начала противовирусной терапии.
Обследование контактных лиц в очагах гепатитов B, C, D, связанных с оказанием медицинской помощи (персонала и пациентов, находившихся в равных условиях с учетом риска возможного инфицирования, контактных в семейно-квартирных очагах), проводится на все гемоконтактные инфекции: (гепатиты B, C и ВИЧ-инфекция) < 1 > .
< 1 > Пункт 753 главы VII СанПиН 3.3686-21.
Лица с маркерами гепатита B дополнительно обследуются на гепатит D < 2 > .
< 2 > Пункт 716 главы VII СанПиН 3.3686-21.
Лабораторное обследование контактных лиц в очагах гепатитов B, C, D, связанных с оказанием медицинской помощи, проводится:
- при выявлении очага,
- через 1 месяц,
- через 6 месяцев.
Объем биоматериала для проведения лабораторных исследований, необходимых для обследования контактных лиц в очагах гепатитов B, C, D, связанных с оказанием медицинской помощи, составляет не менее:
- 4 аликвоты по 1 мл плазмы крови;
- 4 аликвоты по 1 мл сыворотки крови.
Взятие и хранение плазмы и сыворотки крови:
Плазма крови:
1. Взятие крови произвести в пробирку с 6% ЭДТА (пробирка с сиреневым колпачком).
! Гепарин в качестве антикоагулянта использовать нельзя, так как происходит ингибирование ПЦР, что может привести к ложноотрицательным результатам.
2. Закрытую пробирку с кровью сразу после взятия несколько раз плавно перевернуть вверх дном, чтобы кровь в пробирке с антикоагулянтом тщательно перемешалась.
3. После перемешивания пробирку поместить в штатив.
4. Для получения плазмы крови пробирки с цельной кровью центрифугировать при 3000 об./мин. в течение 10 мин. при температуре 18 - 25 °C.
5. Далее аликвоту плазмы крови в объеме не менее 1,0 мл перенести в пробирки объемом 2,0 или 5,0 мл, используя наконечник с фильтром.
Условия хранения и транспортировки материала
- при температуре 2 - 8 °C - в течение 5 суток;
- при температуре от минус 24 до минус 16 °C - до 3 месяцев;
- при температуре не выше минус 68 °C - длительно.
! Допускается однократное замораживание-оттаивание материала.
Сыворотка крови:
1. Взятие крови произвести в пробирку с активатором свертывания или с активатором свертывания и гелем (пробирки с красным или желтым колпачками). Закрытую пробирку с кровью сразу после взятия несколько раз плавно перевернуть вверх дном, чтобы кровь в пробирке с активатором свертывания и гелем тщательно перемешалась.
2. После плавного перемешивания пробирку поместить в штатив.
3. Для получения сыворотки крови пробирки с гелем необходимо центрифугировать при 3500 об./мин. в течение 10 мин. при температуре 18 - 25 °C.
4. Далее аликвоту сыворотки крови в объеме не менее 1,0 мл перенести в пробирки объемом 2,0 или 5,0 мл, используя наконечник с фильтром.
! Недопустимо использование гемолизированной сыворотки крови!
Условия хранения и транспортировки материала
- при температуре 2 - 8 °C - в течение 5 суток;
- при температуре от минус 24 до минус 16 °C - до 3 месяцев;
- при температуре не выше минус 68 °C - длительно.
! Допускается однократное замораживание-оттаивание материала.
В очагах парентеральных вирусных гепатитов, предположительно связанных с инфицированием при оказании медицинской помощи, с целью уточнения этиологии заболевания и своевременного выявления заболевших среди контактных проводятся следующие исследования:
1) На гепатит B - рекомендуется проводить одновременное исследование на:
а. HBsAg в сыворотке крови (Метод ИФА. С обязательным подтверждающим исследованием положительных результатов);
б. ДНК ВГB в плазме крови (Метод ПЦР. Предпочтительно использовать методику с увеличенной чувствительностью - 50 МЕ/мл или 10 МЕ/мл. Для этого выделение нуклеиновых кислот проводится из 200 или 1000 мкл плазмы крови).
2) На гепатит C - рекомендуется проводить одновременное исследование на:
а. anti-HCV суммарные в сыворотке крови (Метод ИФА);
б. РНК ВГC в плазме крови (Метод ПЦР. Предпочтительно использовать методику с увеличенной чувствительностью - 50 МЕ/мл или 10 МЕ/мл. Для этого выделение нуклеиновых кислот проводится из 200 или 1000 мкл плазмы крови).
3) На гепатит D (проводится у пациентов с положительными результатами на маркеры гепатита B) - рекомендуется проводить одновременное исследование на:
а. anti-HDV суммарные в сыворотке крови (Метод ИФА);
б. РНК ВГD в плазме крови (Метод ПЦР. Предпочтительно использовать методику с увеличенной чувствительностью - 50 копий/мл или 10 копий/мл. Для этого выделение нуклеиновых кислот проводится из 200 или 1000 мкл плазмы крови).
4) Обследование на ВИЧ-инфекцию:
Проводится в соответствии с установленными требованиями < 3 > .
< 3 > Пункты 621 - 634 , 648 , 676 главы VI СанПиН 3.3686-21, приложение 13 к СанПиН 3.3686-21.
В связи с длительным инкубационным периодом (до 12 месяцев) у лиц с иммунодефицитными состояниями рекомендуется проводить исследование с помощью диагностических тестов, выявляющих антитела к ВИЧ 1,2 и антиген p24, а также определение РНК ВИЧ молекулярно-биологическими методами < 4 > .
< 4 > Пункт 598 главы VI СанПиН 3.3686-21.
Проведение филогенетического анализа
Секвенирование и филогенетический анализ с целью установления наличия или отсутствия эпидемиологической связи между заболевшими гепатитами B, C, D и предполагаемыми источниками вирусов гепатитов B, C, D проводится в Референс центре по мониторингу за вирусными гепатитами ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора (далее - РЦВГ).
Для проведения филогенетического в исследование необходимо включение группы сравнения.
Группу сравнения составляют не менее 30 образцов плазмы крови (положительных в исследовании методом ПЦР), полученных от пациентов с хроническими гепатитами B, C, D из того же региона страны, что и пациенты исследуемой группы, но эпидемиологически не связанных с ними.
Перед отправкой в РЦВГ необходимо провести в лаборатории ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии" качественное определение РНК/ДНК вирусов гепатитов (в зависимости от вида гепатита, по которому проводится эпидемиологическое расследование). Достаточно использовать методику со стандартной чувствительностью, выделяя РНК/ДНК вирусов гепатитов из 100 мкл плазмы крови.
От каждого пациента группы сравнения с положительным результатом ПЦР в РЦВГ необходимо передать:
- по 2 аликвоты по 1 мл плазмы крови.
Отбор и исследование проб объектов внешней (больничной) среды в медицинских организациях.
Специалистами ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии" обеспечивается отбор проб и их транспортирование в РЦВГ. Лабораторное исследование проб проводится в РЦВГ (по предварительному согласованию). Исследования проводятся с использованием ультрачувствительной методики с выделением нуклеиновых кислот из 1000 мкл плазмы крови или транспортной среды.
Смывы с поверхностей:
Для взятия смывов рекомендуется использовать зонды-тампоны, состоящие из пластикового зонда и тампона из вискозы, полиэфирного материала или велюра.
! Не рекомендуется использование зондов-тампонов с ватными тампонами или с деревянными зондами в связи с наличием в них жирных кислот и других ингибирующих веществ, что может привести к получению ложноотрицательных результатов анализа.
Смывы отбираются в стерильные одноразовые полипропиленовые завинчивающиеся или плотно закрывающиеся пробирки объемом от 5 мл с транспортной средой объемом не менее 3,5 мл. В качестве транспортной среды используется:
- фосфатно-солевой буферный раствор (PBS);
- транспортная среда для вирусов с добавками, подавляющими рост бактерий и грибов),
- среда Игла.
Число и локализацию точек, откуда берутся смывы в каждом помещении, определяет эпидемиолог, осуществляющий эпидемиологическое расследование, исходя из технологического процесса процедур, проводимых в каждом обследуемом помещении, и исследуемой гипотезы заражения.
Рекомендации по взятию смывов:
1. Перед взятием смывов погрузить рабочую часть зонда-тампона в пробирку с транспортной средой, выдержать до полного пропитывания.
2. Взять смывы с поверхностей медицинского кабинета (помещения) с учетом не менее 100 см2 площади поверхности на каждый смыв. Отбор проб с мелких однородных предметов и поверхностей небольшой площади в одном помещении (например, ручки дверей, поверхности выключателей/переключателей и пр.) допускается брать пулом в один смыв. В сумме площадь данных предметов должна быть не менее 100 см2.
3. В случае недостаточной влажности тампона в процессе отбора пробы допускается дополнительное смачивание в транспортной среде. В процессе отбора смыва необходимо поворачивать тампон для использования всех его поверхностей.
4. После взятия смыва перенести рабочую часть зонда-тампона в пробирку, интенсивно вращать 5 - 10 с.
5. Отломить зонд по уровню пробирки.
6. Пробирку плотно закрыть крышкой, оставив тампон внутри пробирки.
Условия хранения и транспортировки материала:
- при температуре 2 - 8 °C - в течение 24 ч;
- при температуре от минус 24° до минус 16 °C - до 1 месяца;
- при температуре не выше минус 68 °C - длительно.
! Допускается однократное замораживание-оттаивание материала.
Многодозовые ампулы/флаконы с растворами лекарственных препаратов и/или растворами для разведения лекарственных препаратов
1. Отбор ампул/флаконов проводится в случае их использования (подозрения на использование) более чем у одного пациента, для выявления факторов передачи инфекции;
2. Рекомендуется отбирать и направлять для исследования методом ПЦР на ДНК/РНК вирусов, вскрытые на момент отбора ампулы/флаконы, имеющие содержимое.
Плазма крови из внешнего контура гемодиализа для одноразового использования (при расследованиях, проводимых в гемодиализных отделениях):
Отбор плазмы крови из внешнего контура гемодиализа для одноразового использования проводится с помощью стерильных одноразовых шприцев объемом 10 мл:
1. Место прокола, откуда будет производиться забор плазмы, протереть спиртовой салфеткой.
2. Сделать прокол трубки контура в месте, где сосредоточен больший объем плазмы;
3. Аккуратно провести забор плазмы;
4. Перенести плазму в четыре стерильные закрывающиеся пробирки, чтобы получилось четыре аликвоты по 1 мл.
Условия хранения и транспортировки материала
- при температуре 2 - 8 °C - в течение 5 суток;
- при температуре от минус 24 до минус 16 °C - до 3 месяцев;
- при температуре не выше минус 68 °C - длительно.
! Допускается однократное замораживание-оттаивание материала.
Диализат из внутреннего контура гемодиализных аппаратов (при расследованиях, проводимых в гемодиализных отделениях):
Забор образцов диализата из внутреннего контура гемодиализных аппаратов, проводится:
- до дезинфекции;
- после дезинфекции.
Забор образцов диализата проводится из отверстия для отбора проб жидкости (Fluid sample Port), расположенного на передней или боковой (в зависимости от модели) поверхности гемодиализного аппарата.
! Отборщику проб обязательно должен ассистировать помощник.
Порядок отбора проб:
1. Отбор проводится стерильными одноразовыми шприцами объемом 20 мл;
2. Забор проводится после окончания проведения процедуры гемодиализа пациенту, только у работающего аппарата иначе процедуру отбора пробы провести технически невозможно.
3. Перед отбором пробирка маркируется, в списке проб указывается номер пробирки, номер аппарата и этап работы аппарата (до дезинфекции/после дезинфекции).
4. Носик шприца без иглы вставить в отверстие для отбора проб жидкости.
5. Быстрым и решительным движением набрать около 10 мл диализата (есть внутреннее сопротивление тока жидкости при заборе).
6. Вытащить шприц из отверстия и перелить 5 мл содержимого в заранее подготовленную и промаркированную пробирку.
Условия хранения и транспортировки материала
- при температуре 2 - 8 °C - в течение 24 ч;
- при температуре от минус 24° до минус 16 °C - до 1 месяца;
- при температуре не выше минус 68 °C - длительно.
Взаимодействие с РЦВГ
Если в конкретном эпидемиологическом расследовании не установлен особый порядок взаимодействия с РЦВГ, то необходимо соблюдать следующий порядок:
Первый этап лабораторных исследований
1. Пробы биоматериала от больных и контактных
- Все исследования, включающие определение anti-HCV, HBsAg, anti-HDV методом ИФА и качественное определение ДНК/РНК вирусов гепатитов методом ПЦР проводятся в лабораториях ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии" или в лабораториях других учреждений, которые определены для проведения подобных исследований.
- Образцы материала для проведения первого этапа исследований должны быть переданы в лабораторию в максимально короткие сроки после отбора (до 6 часов). Хранение и транспортировка осуществляется при температуре не выше 2 - 8 °C, не допуская замораживания.
- В РЦВГ направляются все образцы, по которым получены положительные результаты в исследованиях методом ПЦР.
- Необходимый объем, передаваемых в РЦВГ образцов, составляет:
2 аликвоты по 1 мл плазмы крови,
2 аликвоты по 1 мл сыворотки крови.
- Кроме образцов в РЦВГ необходимо направлять протоколы всех постановок (независимо от результата). Скриншоты протоколов можно направлять в электронном виде на электронную почту: Hepatitis_outbreak@cmd.su.
2. Исследования смывов и других объектов внешней среды проводятся в РЦВГ (по согласованию)
Второй этап лабораторных исследований
Проводится в РЦВГ:
1. Количественное определение ДНК/РНК вирусов гепатитов.
2. Секвенирование выделенных последовательностей ДНК/РНК вирусов гепатитов;
3. Определение генотипов и субтипов вирусов гепатитов B, C, D.
4. Филогенетический анализ выделенных последовательностей ДНК/РНК вирусов гепатитов с установлением наличия или отсутствия генетической связи между выделенными изолятами вирусов гепатитов;
5. По результатам проведенных молекулярно-генетических исследований специалистами РЦВГ оформляется Экспертное заключение.
6. Экспертное заключение направляется в официальном порядке на имя руководителя управления Роспотребнадзора по субъекту Российской Федерации и в Роспотребнадзор.
Правила отправки материала для исследований в РЦВГ
1. Все образцы должны иметь свой индивидуальный номер в соответствии с направительным бланком.
2. Маркировку на пробирки с биоматериалом наносят с использованием водостойкого фломастера черного или синего цвета таким образом, чтобы исполнитель мог четко идентифицировать пробу с направительным бланком.
3. Для маркировки образцов, переданных в рамках одного эпидемиологического расследования, используют сквозную нумерацию с N 1 и так далее, независимо от числа посылок.
4. На направляемые образцы заполняются сопроводительные документы. Файлы можно скачать на сайте РЦВГ: https://rcvh.ru/.
5. Посылку с материалом для исследования необходимо направлять в РЦВГ с сопроводительным письмом на имя директора ФБУН ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора. В письме указывается цель передачи образцов.
6. Образцы транспортируют в замороженном виде при температуре не выше -18 °C (с сухим льдом, хладагентами). Доставка материалов с соблюдением температурного режима осуществляется курьером или экспресс-почтой.
Образцы доставляются по адресу:
г. Москва, ул. Новогиреевская, д. 3а, комната 501, Референс-центр по мониторингу за вирусными гепатитами ФБУН ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора.
Непосредственно перед отправкой посылки необходимо согласовать дату и время доставки с РЦВГ. Контактное лицо Референс-центра по мониторингу за вирусными гепатитами - с.н.с. РЦВГ ФБУН ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора Клушкина Виталина Владимировна, тел.: +7(926)-296-32-93. Контактное лицо Референс-центра по мониторингу за ВИЧ и ВИЧ-ассоциированными инфекциями - с.н.с. ФБУН ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора Ладная Наталья Николаевна, тел.: +7(916)-675-45-35.