Письмо Минздрава РФ от 06.07.1998 N 2510/6005-98-32

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПИСЬМО

от 6 июля 1998 г. N 2510/6005-98-32

Направляем для сведения и возможного использования в работе публикации Всемирной организации здравоохранения по экономике здравоохранения и социальному страхованию здоровья.

Заместитель Министра

В.И.СТАРОДУБОВ

WHO/SHS/NHP/94.3

Распространение: ОБЩЕЕ

Оригинал: АНГЛИЙСКИЙ

ВСЕМИРНАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

МЕЖДУНАРОДНОЕ БЮРО ТРУДА

СОЦИАЛЬНОЕ СТРАХОВАНИЕ ЗДОРОВЬЯ

РУКОВОДСТВО ПО ПЛАНИРОВАНИЮ

ВЫРАЖЕНИЯ ПРИЗНАТЕЛЬНОСТИ

Настоящее руководство явилось результатом совместной инициативы Международного бюро труда и Всемирной организации здравоохранения. Идея данного проекта и первоначальная структура руководства принадлежат Bill Newbrander (бывший сотрудник ВОЗ, а ныне - сотрудник организации Management Sciences for Health) и Michael Cichon из МОТ, которые внесли также большой вклад в последующее осуществление проекта.

Авторы благодарят Colin Gillion и Taofik Bendahou из МОТ, а также Andrew Creese из ВОЗ за поддержку и содействие.

Большой вклад на раннем этапе его реализации внесло совещание экспертов, созванное в Бостоне. Авторы выражают особую благодарность Bill Hsiao (Гарвардский университет), который организовал это совещание и председательствовал на нем. В подготовке материалов совещания участвовали также Ron Vogel (Университет штата Аризона) и Alexander Preker (Всемирный банк). Эксперты, принимавшие участие в совещании, высказали много предложений, которые в значительной мере изменили содержание руководства, поддержав в то же время необходимость его издания. Среди них - Peter Berman, Pamela Henderson, Ravin Rannan-Eliya и Laura Rose. Ценные выводы этого совещания были подготовлены Taryn Vian. Помощь была также оказана Cezary Wlodarczyk из Европейского регионального бюро ВОЗ.

Sara Bennett и Duncan Hunter из Лондонской школы гигиены и тропической медицины помогли с подготовкой описаний систем здравоохранения в отдельных странах. Pamela Henderson предоставила информацию по Коста-Рике. Описание системы здравоохранения Египта базируется на материалах МОТ "Здравоохранение как часть социального обеспечения в Африке" (1).

Особые слова благодарности выражаем Alexandra Johnston за первоклассное редактирование текста. Завершающий вклад в редактирование руководства внесли Monica Burns из МОТ и Jeffrey Muschell из ВОЗ. Barbra Bucci оказала соответствующую помощь и сделала важные рекомендации при подготовке плана руководства.

Мы выражаем также нашу признательность авторам основных публикаций по проблемам политики здравоохранения, которые неизменно оказывали влияние на процесс осмысления и на практику. Некоторые из этих публикаций приведены в перечне литературы, рекомендуемой для дальнейшего изучения, приведенном в конце данного руководства.

В целом эта книга является результатом значительной работы, проделанной большой группой экспертов. Ошибки в отношении фактов или суждений, однако, остаются на совести авторов.

- Charles Normand

- Axel Weber

РАЗДЕЛ I

КАК ПОЛЬЗОВАТЬСЯ ДАННЫМ РУКОВОДСТВОМ

ВВЕДЕНИЕ

Это руководство предназначено для использования в тех странах, которые рассматривают возможность введения социального страхования здоровья вместо существующей системы финансирования здравоохранения или в дополнение к ней. Первая система социального страхования здоровья была введена в Германии более 100 лет назад. С тех пор были разработаны и другие подходы к финансированию универсальной системы здравоохранения, например, национальные системы здравоохранения, финансируемые за счет налогообложения. Со временем системы здравоохранения видоизменялись и развивались, пытаясь решить следующие проблемы: а) улучшение состояния здоровья населения (за счет гарантированной доступности медицинской помощи); б) предоставление высококачественной и соответствующей медицинской помощи и в) поддержание устойчивого функционирования и доступности медицинской помощи за счет сдерживания расходов.

Внимательное рассмотрение моделей финансирования различных систем здравоохранения показывает, что всем моделям присущи как преимущества, так и недостатки. Тем не менее, в зависимости от особенностей условий той или иной страны, некоторые модели могут оказаться более предпочтительными в сравнении с другими.

Данное руководство фокусирует свое внимание на одном конкретном подходе к финансированию здравоохранения - социальном страховании здоровья. Руководство имеет своей целью помочь определяющим политику лицам и разработчикам программ провести оценку полезности и возможности введения социального страхования здоровья в контексте существующих политических, социокультурных и экономических условий. Руководство содержит также детальные рекомендации по планированию разработки системы социального страхования здоровья и позволяет вникнуть в процесс повышения шансов успешной реализации этой системы. В качестве инструмента планирования данное руководство будет полезным для всех стран, где рассматривают альтернативные механизмы финансирования здравоохранения.

Данное руководство не может и не предусматривает обсуждение предназначения конкретных целей политики здравоохранения или проблем измерения состояния здоровья населения, а также влияния и результатов мер, осуществляемых в секторе здравоохранения. Хотя в данном руководстве подчеркивается важность наличия четко сформулированных целей национальной политики здравоохранения, оно недвусмысленно ограничивается анализом преимуществ и недостатков одного конкретного механизма финансирования и организации медицинской помощи.

ПОДГОТОВКА И ПЛАНИРОВАНИЕ СОЦИАЛЬНОГО

СТРАХОВАНИЯ ЗДОРОВЬЯ

Социальное страхование здоровья может быть успешно внедрено только при наличии подходящих условий. Страхование должной содействовать достижению целей политики здравоохранения, особенно - повышению уровня здоровья населения, а также способствовать улучшению как финансирования служб здравоохранения, так и доступности медицинской помощи населению. Социальное страхование здоровья следует, прежде всего, рассматривать как политический инструмент, а не как самоцель. Это означает, что цели политики здравоохранения должны быть ясными с тем, чтобы новые механизмы финансирования можно было рассматривать как содействующие их достижению. В этой связи первая глава раздела II данного руководства рассматривает процесс определения целей политики здравоохранения, а также препятствия, которые мешают достижению этих целей.

Если социальное страхование внедряется в стране без тщательного определения целей и без соответствующей подготовки, то оно обречено на неудачу. Усилия и ресурсы будут затрачены понапрасну, и на более поздних этапах будет еще более трудно или даже невозможно внедрить эту систему. Остальная часть раздела II посвящена определению желательности внедрения социального страхования здоровья, в контексте целей политики здравоохранения, и ее возможности, в контексте существующих сдерживающих обстоятельств. В этом разделе содержатся также рекомендации для стран, которым необходимо создать базу для возможного внедрения социального страхования здоровья. Раздел II , таким образом, посвящен "этапу принятия решений" - приступать или нет к разработке плана введения социального страхования здоровья.

На рисунке 1 представлена последовательность шагов, изложенных в разделе II . Рисунок не претендует на отражение одной единственно возможной последовательности мысли и действий. Равным образом рисунок не содержит исчерпывающего перечня вопросов, которые необходимо рассмотреть. Скорее он должен подчеркнуть важность рассмотрения соответствующих вопросов до того, как будут выделены ресурсы на разработку модели и планирование дальнейших шагов. Страна должна приступать к реальной разработке модели социального страхования здоровья только в том случае, если она может успешно пройти те этапы, которые приведены на рисунке.

Рисунок 1. Этап принятия решений

┌──────────────────────────┐ ┌────────────────────────────┐ │ ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЦЕЛЕЙ │ │ ВЫЯВЛЕНИЕ │ │ ПОЛИТИКИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ │ │ ПРЕПЯТСТВИЙ │ └───────────┬──────────────┘ └───────────────┬────────────┘ └──────────────────────┬─────────────────────┘ │ ┌──────────────────────┴─────────────────────┐ ┌───────────┴──────────────┐ ┌───────────────┴────────────┐ │ ЖЕЛАТЕЛЬНО ЛИ ВВЕДЕНИЕ │ │ ВОЗМОЖНО ЛИ ВВЕДЕНИЕ │ │ СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ │ │ СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ │ │ ЗДОРОВЬЯ? │ │ ЗДОРОВЬЯ? │ │ │ │ │ │- ВОПРОСЫ РАВЕНСТВА │ │- ВОЗМОЖНОСТИ │ │ │ │ НАЦИОНАЛЬНОЙ │ │- ВЛИЯНИЕ НА СЕКТОР │ │ АДМИНИСТРАЦИИ │ │ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ │ │ │ │- ПРИБЫЛИ ПОСРЕДНИКОВ │ │- ДОХОДЫ, НАЛОГИ И │ │ │ │ ВЗНОСЫ │ │- ИСТОРИЧЕСКИЕ, │ │- СТРУКТУРА РЫНКА │ │ КУЛЬТУРНЫЕ И │ │ РАБОЧЕЙ СИЛЫ │ │ ОБЩЕСТВЕННЫЕ │ │- СУЩЕСТВУЮЩАЯ │ │ ЦЕННОСТИ │ │ ИНФРАСТРУКТУРА │ │ │ │ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ │ └───────────┬──────────────┘ └───────────────┬────────────┘ └──────────────────────┬─────────────────────┘ │ ┌───────────────────────────┴─────────────────────────┐ │ ПЕРЕХОД К ФАЗЕ РАЗРАБОТКИ │ │ ПЛАНИРОВАНИЯ │ └─────────────────────────────────────────────────────┘

Если решение о введении системы социального страхования здоровья принято, то следующим шагом является детальная разработка модели. В разделе III представлен обзор некоторых фундаментальных вопросов, имеющих отношение к разработке модели. В разделе отмечается, что в процессе разработки должны быть учтены исторические особенности развития стран, традиции культуры, а также политическое устройство и экономические условия страны. Главной мыслью раздела III является то, что система социального страхования здоровья должна разрабатываться таким образом, чтобы удовлетворить конкретные потребности и условия данной страны, а не просто импортироваться из-за рубежа.

Раздел IV продолжает рассмотрение процесса разработки модели с особым акцентом на отдельные компоненты системы социального страхования здоровья. Нужно принять решения в отношении охватываемых страхованием групп населения, организации доступа к соответствующим службам, механизма их функционирования, системы оплаты поставщиков медицинских услуг, методов контроля цен и организации управления системой. Это очень важные задачи, требующие для своего решения определенного времени и внимания с самых ранних этапов их рассмотрения.

Наконец, раздел V посвящен опыту организации социального страхования здоровья в ряде стран. Опыт этих стран позволяет лучше понять каким образом различные условия определяют разработку альтернативных форм финансирования системы социального страхования здоровья. В разделе V подчеркивается также важность обеспечения преемственности социального страхования здоровья для тех, кто будет им пользоваться. Приведены рекомендации как добиться согласия и поддержки в отношении новой системы.

Разделы III , IV и V , таким образом, посвящены "этапу разработки и планирования" системы социального страхования здоровья. На рисунке 2 представлены этапы процесса разработки, начинающегося с четкого определения целей политики здравоохранения. Чрезвычайно важно, чтобы процесс разработки соответствовал четко определенным целям национальной политики здравоохранения.

Рисунок 2. Этап разработки и планирования

┌──────────────────────────────────┐ │ ЧЕТКОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЗАДАЧ │ │ ПОЛИТИКИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ │ └─────────────────┬────────────────┘ │

┌──────────────────────────────────┐ │ ВОПРОСЫ, ПОДЛЕЖАЩИЕ РЕШЕНИЮ │ │ НА НАЧАЛЬНОМ ЭТАПЕ │ │ РАЗРАБОТКИ │ │ │ │- УСТАНОВЛЕНИЕ СВЯЗЕЙ │ │- ОБЕСПЕЧЕНИЕ ФИНАНСИРОВАНИЯ │ │- РАССМОТРЕНИЕ ПРОБЛЕМЫ РАВЕНСТВА │ │- ВЫБОР СИСТЕМЫ │ └─────────────────┬────────────────┘ │

┌──────────────────────────────────┐ │ РАЗРАБОТКА КОМПОНЕНТОВ │ │ СИСТЕМЫ │ │ │ │- ОХВАТ НАСЕЛЕНИЯ │ │- ПАКЕТ КОМПЕНСАЦИЙ │ │- ОРГАНИЗАЦИЯ СЛУЖБ │ │ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ │ │- МЕХАНИЗМ ОПЛАТЫ ПОСТАВЩИКОВ │ │ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ │ │- ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТОИМОСТИ УСЛУГ │ │ И КОНТРОЛЬ ЗА НЕЙ │ │- ФИНАНСИРОВАНИЕ │ │- АДМИНИСТРАЦИЯ И УПРАВЛЕНИЕ │ └─────────────────┬────────────────┘ │

┌──────────────────────────────────┐ │ ДОСТИЖЕНИЕ СОГЛАСИЯ И │ │ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПОДДЕРЖКИ │ └──────────────────────────────────┘

РАЗДЕЛ II

АНАЛИЗ ЭКОНОМИЧЕСКИХ И ПОЛИТИЧЕСКИХ УСЛОВИЙ

Глава 1

СООБРАЖЕНИЯ В ОТНОШЕНИИ ПОЛИТИКИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

1.1. Политика здравоохранения и несостоятельность рынка

Опыт всех стран, обладающих хорошо развитыми службами здравоохранения, свидетельствует о том, что проблемы, возникающие в секторе здравоохранения, не могут быть разрешены без определенного участия правительства. Простые рыночные решения, действующие в других секторах экономики, не дают должного эффекта в секторе здравоохранения в связи с рядом разновидностей несостоятельности рынка.

Несостоятельность рынка - термин, используемый экономистами для описания ситуаций, при которых встречаются препятствия для гладкого течения рыночных процессов. Препятствия могут принимать форму инструкций или правил, которые в принципе могут быть устранены, либо проистекать из самой природы товаров или предоставляемых услуг. Считается, что в случае возникновения несостоятельности рынка, правительство должно разработать структуры и политику, направленные на преодоление этой несостоятельности.

Говоря о службах здравоохранения, основными причинами несостоятельности рынка являются монополия поставщиков медицинских услуг, недостаточность знаний и неуверенность среди потребителей этих услуг и элемент внешнего свойства. Для защиты населения и обеспечения базового уровня компетентности профессиональные медицинские работники проходят лицензирование. Имеются определенные препятствия на пути получения профессионального образования, структура этических принципов, которыми должны руководствоваться в своей деятельности профессиональные медицинские работники, а также механизмы регулирования доступа к медицинской помощи. Это означает, что профессиональные работники здравоохранения обладают монопольной властью. Одной из задач политики здравоохранения является обеспечение такого положения, чтобы эта власть не была направлена против интересов пациента.

Кроме власти, которой обладают профессиональные медицинские работники, в системе здравоохранения зачастую встречаются и другие разновидности монопольной власти. Многие службы не являются достаточно широко представленными и зачастую в конкретной области медицины имеется только один квалифицированный поставщик услуг. Это называется "естественной монополией".

Однако, более верной причиной несостоятельности рынка является неосведомленность и неуверенность потребителей. В отношении любого человека нельзя предсказать возникнет ли необходимость обращения в службы здравоохранения, и когда это может случиться. Это осложняется еще асимметрией знаний о болезни и здоровье среди больных и профессиональных медицинских работников. Последние выступают как в роли советников, рекомендуя пациентам соответствующие виды служб, так и в роли поставщиков этих видов помощи. Эта асимметрия информации еще более усиливает монопольную власть профессионалов.

Несостоятельность рынка часто возникает тогда, когда неуверенность и неосведомленность в отношении необходимости медицинской помощи наблюдаются параллельно с высокой стоимостью отдельных видов медицинской помощи. Эта несостоятельность рынка может быть более выраженной в тех случаях, когда в более бедных слоях общества отмечается более выраженная нуждаемость в медицинской помощи. Опыт показывает, что в этих условиях рынок страхования не работает в полной мере, и не появляется потребность введения определенных мер регулирования.

Таким образом, правительство должно иметь свою политику здравоохранения для преодоления несостоятельности рынка. Ниже обсуждаются возможные цели политики здравоохранения. Социальное страхование здоровья и другие механизмы финансирования здравоохранения следует рассматривать с позиций их потенциальных возможностей внести вклад в достижение целей политики здравоохранения.

1.2. Проблемы и цели политики здравоохранения

Конечными целями политики здравоохранения в большинстве стран являются продолжительная жизнь и хорошее состояние здоровья населения. Задачи политики здравоохранения, ориентированные на достижение этих целей, обычно выражаются в виде мер, направленных на охрану населения от предотвратимых заболеваний и предоставление квалифицированной медицинской помощи тем, кто более всего в ней нуждается. Имеются также дополнительные задачи, касающиеся качества медицинской помощи, такие как возможность выбора, соответствующие условия, оборудование и другие факторы, влияющие на качество с точки зрения пациента.

Многие факторы, влияющие на здоровье, находятся вне сферы влияния служб здравоохранения. К ним относятся факторы окружающей среды, образа жизни и производственной сферы, а также социально-экономические и генетические факторы. Политику здравоохранения, таким образом, следует более правильно рассматривать как политику правительства, а не отдельного министерства.

Цели политики здравоохранения, выраженные в показателях продолжительности жизни и состояния здоровья, могут оказаться трудными в плане мониторинга. Результаты вмешательств часто могут выявляться по прошествии длительного периода времени, и может оказаться трудным отнести тот или иной конкретный результат на счет конкретного вида вмешательства. Поэтому принято обычно использовать дополнительные критерии для решения вопроса об адекватности политики здравоохранения и степени достижения целей этой политики. Среди этих критериев - доля населения, охваченного основными службами здравоохранения, перечень и доступность служб, показатели качества помощи и показатели состояния здоровья населения.

Наряду с целями политики здравоохранения, которые выражаются в виде задач достижения максимального воздействия на здоровье населения, у населения имеются и другие системы ценностей, которые могут быть приняты на вооружение политиками в качестве целей. Двумя такими целями являются безопасность и социальная защита. Хотя можно продемонстрировать (предположить), что человеку редко может потребоваться доступ к конкретному виду помощи, среди населения все же может быть распространено сильное желание иметь возможность получить такую помощь. Это чаще всего возникает тогда, когда конкретные виды помощи помогают спасать жизнь. Некоторые потребности в службах, оказывающих незначительное влияние на цели политики, индуцируются поставщиками этих видов помощи, заинтересованными в развитии некоторых видов лечения и помощи.

В большинстве стран, людям, которые могут себе это позволить, разрешается покупать частным образом любые медицинские услуги, которые они пожелают, независимо от приоритетности, которую в противном случае эти услуги имеют. Важно подумать о том, каким образом эти службы будут соотноситься с правительственной политикой в области здравоохранения. Если конкретный вид услуг будет в любом случае приоритетным, то дополнительная оплата этих услуг будет содействовать достижению целей политики. В этой ситуации следует поддерживать развитие этого вида услуг и, может быть, субсидировать их. Однако те услуги, которые не являются высокоприоритетными и не вносят никакого вклада или вносят незначительный вклад в достижение целей политики здравоохранения, не должны получать правительственной помощи и поддержки в большем размере в сравнении с другими товарами и услугами.

1.3. Проблемы на пути достижения целей политики

здравоохранения

В тех случаях, когда правительственные ресурсы ограничены, важно обеспечить, чтобы они не направлялись на субсидирование помощи, которая оказывает относительно малое влияние на достижение главных задач политики здравоохранения. Необходимо помнить, что правительственные субсидии зачастую предоставляются через другие правительственные структуры в виде освобождения от импортных пошлин, субсидий на подготовку персонала и финансирования экономического развития.

Рассматривая возможную пользу от введения социального страхования, необходимо задаться вопросом, может ли оно обеспечить дополнительное устойчивое финансирование деятельности служб, которые могут помочь в достижении целей политики здравоохранения. Другими словами, к медицинскому страхованию, которое обеспечивает деятельность низкоприоритетных видов служб, необходимо относиться как к любому другому виду потребительских услуг, не получающему никакой конкретной помощи или поддержки от правительства. Любые механизмы финансирования и предоставления медицинских услуг необходимо рассматривать с точки зрения степени их содействия достижению целей политики здравоохранения. Поэтому так необходимо четкое определение политики на раннем этапе ее разработки. Успех политики здравоохранения следует измерять не только количественными показателями, но также набором и распределением служб.

Принятая правительством политика здравоохранения зависит от экономических, исторических, культурных факторов, административного и политического устройства общества, этапа развития страны и других целей правительственной политики в целом. Хорошее знакомство с инфраструктурой учреждений может быть единственной причиной продолжения сотрудничества с ними, даже если они никогда не будут задействованы в этом качестве в новой системе, в случае ее принятия.

1.4. Политика здравоохранения и уровень расходов на

здравоохранение

Социальное страхование может содействовать достижению целей политики здравоохранения, если они нуждаются в дополнительном финансировании, которое невозможно или затруднительно получить из других источников, либо если оно ведет к лучшему использованию средств, выделяемых на здравоохранение. Дополнительные расходы оправданы лишь тогда, если они приносят больше пользы, чем затраты на другие товары или услуги. Средства медицинского страхования могут помочь реализации пожеланий населения в отношении увеличения расходов на службы здравоохранения.

Однако, следует иметь в виду то, что наблюдаемое значительное давление со стороны общества в отношении увеличения расходов на службы здравоохранения не обязательно приведет к значительным достижениям в отношении основных целей политики здравоохранения - увеличение продолжительности жизни и повышение уровня здоровья. В определенной степени это давление индуцируется поставщиками медицинских услуг и теми, кто имеет интересы в сфере торговли медикаментами и медицинскими технологиями. Зачастую имеется мало оснований считать эти разделы приоритетными. Совершенно очевидно, что многие страны (включая многие промышленно развитые государства) вкладывают избыточные средства в медицинские технологии, оказывающие незначительное влияние на достижение целей политики здравоохранения.

Сопоставление опыта различных стран свидетельствует о том, что по мере повышения уровня благосостояния стран, растет внимание, уделяемое деятельности служб здравоохранения. Более бедные страны обычно затрачивают на финансирование служб здравоохранения 3-4% национального дохода, в то время как в более богатых странах эта цифра достигает 8-10%. Не существует какой-либо внутренней причины, препятствующей более высокому уровню расходов на здравоохранение в более бедных странах. Просто в качестве более срочных рассматриваются обычно другие приоритеты, такие как развитие первичной инфраструктуры, включая жилища, водоснабжение и связь. Хорошо известно, что эти направления деятельности оказывают важное влияние на здоровье, и во многих странах они окажут гораздо большее влияние на достижение целей политики здравоохранения, нежели развитие служб лечебной помощи. Относительно более низкая приоритетность развития служб здравоохранения в более бедных странах, таким образом, является логичной с точки зрения политики здравоохранения. По мере роста уровня экономического развития можно ожидать увеличения ресурсов, выделяемых на развитие служб здравоохранения, а также повышения уровня их приоритетности.

Во многих странах, где службы здравоохранения финансируются и/или предоставляются государством, наблюдается низкая эффективность их деятельности. Введение механизма социального страхования здоровья может изменить эту ситуацию к лучшему несколькими путями. Во-первых, большая четкость и наглядность расходования средств на службы здравоохранения может привести к улучшению контроля за расходованием средств. Во-вторых, представители как работодателей, так и работников имеют заинтересованность в контроле за расходованием средств. В-третьих, введение контрактов на предоставление услуг, а также более выраженная автономия поставщиков услуг (если это еще не достигнуто) может обеспечить механизмы для контроля за результативностью и правильностью расходования средств.

Социальное страхование здоровья может стать полезным механизмом направления ресурсов на решение высокоприоритетных задач и повышение эффективности оказания медицинских услуг. Оценивая целесообразность введения социального страхования здоровья, необходимо дать ответы на несколько вопросов:

(1) Следует ли придавать более высокую степень приоритетности расходам на службы здравоохранения, чем они имеют в настоящее время? Если да, то может ли страна позволить себе увеличить расходы на службы здравоохранения?

(2) Сдерживается ли развитие служб здравоохранения недостатком механизмов для направления ресурсов на цели здравоохранения, или недостаточной их доступностью?

(3) Является ли экономический рост достаточным для значительного развития служб здравоохранения?

(4) Приведет ли социальное страхование здоровья, с его более видимыми ресурсами для развития служб здравоохранения, к более эффективному использованию существующих ресурсов?

Если существующий уровень расходов близок к пределу, который может быть позволен при современном уровне экономического развития, то вряд ли введение социального страхования здоровья принесет какие-либо более весомые результаты в сравнении с существующими механизмами. Если на остальные вопросы ответом будет "нет", то на данном этапе нет смысла вводить социальное страхование здоровья.

Социальное страхование здоровья может сыграть полезную роль на более позднем этапе развития страны, даже если в настоящее время его введение нецелесообразно. В главе 3 приведены некоторые меры, которые имеют отношение к странам, намеревающимся подготовиться к возможному введению социального страхования.

Глава 2

ЖЕЛАТЕЛЬНОСТЬ И ВОЗМОЖНОСТЬ ВВЕДЕНИЯ

СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ ЗДОРОВЬЯ

2.1. Введение

Имеются четыре основных источника финансирования служб здравоохранения:

- государственное финансирование из средств, получаемых через налогообложение;

- социальное страхование;

- частное страхование;

- прямая оплата пациентом за оказанные услуги.

За исключением последнего источника все остальные содержат элемент страхования (соединение или разделение рисков). Услуги предоставляются бесплатно или ниже стоимости за счет прав, вытекающих из прошлых взносов. Таким образом, здесь присутствует элемент защиты от риска нарушения здоровья.

Как и в случае страхования, системы финансирования здравоохранения могут содержать элемент взаимопомощи. Те, кто подвержен большему риску, и те, кто имеет низкий доход, отчасти поддерживаются людьми с меньшим риском и более высокими доходами. Учитывая наличие корреляции во всех странах между низкими доходами и высоким риском нарушения здоровья, возможности для предоставления такого рода поддержки всегда имеются.

В данной главе приведено описание различных систем финансирования и предоставления медицинской помощи. Обсуждаются также основные преимущества и недостатки социального страхования здоровья.

2.2. Дефиниции

Основанная на налогообложении, государственная система финансирования служб здравоохранения получает средства из доходов государственного бюджета. Могут существовать также некоторые специальные налоги, направляемые на медицинские цели, например, налоги на вредные для здоровья товары или виды деятельности. Решения в отношении общего объема финансирования служб принимаются в ходе процесса планирования расходов по государственному бюджету в целом.

Системы социального страхования здоровья оплачивают услуги служб здравоохранения через взносы в фонд здравоохранения. Наиболее распространенной формой взносов являются отчисления от доходов как работодателей, так и наемных работников. Взносы определяются исходя из возможностей их уплаты, а доступ к службам здравоохранения определяется потребностями. Фонд (или фонды) здравоохранения обычно является независимым от правительства, но его деятельность обычно строго регламентирована. При социальном страховании обычно практикуется детальное перечисление компенсируемых видов услуг, а размеры взносов устанавливаются на таком уровне, который позволяет оплачивать эти услуги.

Частное страхование базируется на риске. Люди платят взносы, рассчитанные исходя из ожидаемой средней стоимости предоставления им услуг. Люди, входящие в группы высокого риска, платят больше, а входящие в группы низкого риска - меньше. Различные страховые компании имеют различающиеся между собой перечни оплачиваемых услуг для разных категорий подписчиков. Страхование здоровья базируется на тех же принципах, что и страхование машины или дома.

Непосредственная оплата услуг потребителем не требует ни страхования, ни взаимной помощи. Пациенты оплачивают счета согласно тарифной сетке услуг, которой они пользуются.

2.3. Преимущества и недостатки социального

страхования здоровья

Социальное страхование здоровья, таким образом, является одним из методов финансирования служб здравоохранения и одновременно - основным или дополнительным механизмом этого финансирования. В данной главе ниже более детально рассматриваются преимущества и недостатки социального страхования здоровья. Целесообразно рассмотреть в общем плане условия, при которых эта система может помочь стране в достижении целей политики здравоохранения. Основными причинами, побуждающими к введению системы социального страхования, являются следующие:

- она может явиться стабильным источником средств для финансирования служб;

- приток ресурсов в сектор здравоохранения становится видимым;

- она может помочь в установлении прав пациентов как потребителей услуг поставщиков медицинской помощи;

- она комбинирует объединение рисков и взаимную поддержку, предоставляя услуги сообразно потребностям в них и распределяя финансовое бремя соответственно возможности оплаты;

- она может участвовать в процессе реализации целей правительственной политики здравоохранения, но может сохранять при этом определенную степень независимости от правительства;

- она может содействовать эффективному оказанию медицинской помощи.

Основными недостатками финансирования через систему социального страхования являются:

- высокий уровень административных расходов;

- наличие проблем в области сдерживания расходов;

- наличие проблем с обеспечением охвата медицинским страхованием работников сельскохозяйственного производства и неформального сектора.

2.4. Предоставление медицинских услуг

В главе 2.2 . представлены четыре системы финансирования служб здравоохранения. Имеется возможность выбора типа поставщика медицинских услуг и выбора отношений с финансирующими организациями. Поставщиками медицинской помощи могут быть государственные, частные некоммерческие или частные коммерческие организации.

Финансирующие организации могут иметь своих собственных поставщиков медицинской помощи, либо могут заключать контракты с независимыми поставщиками медицинских услуг. Возможно смешение частного владения помещениями с финансированием услуг за счет средств налогообложения или социального страхования, либо финансирование услуг, предоставляемых службами общественного здравоохранения, через частные финансовые механизмы. Другими словами, нет необходимости в том, чтобы финансирование и предоставление медицинских услуг находились в одних и тех же руках; можно иметь смешанные организации для финансирования и предоставления медицинских услуг, либо совершенно самостоятельные финансирующие организации и организации поставщиков медицинских услуг. В большинстве стран имеются смешанные системы финансирования служб здравоохранения, однако, как правило, имеется источник фондов, доминирующий в обеспечении доступа большинства населения к большинству видов медицинской помощи.

2.5. Роль правительства

Правительству должна принадлежать активная роль в определении целей политики здравоохранения, механизмов финансирования и предоставления медицинских услуг, а также в обеспечении системы мониторинга за достижением целей политики здравоохранения. Это диктуется тем, что несостоятельность рынка требует четко очерченных целей политики здравоохранения и путей их достижения. Важно не путать это с прямым правительственным финансированием и предоставлением медицинских услуг, которое не является обязательным и обычно зависит от наличия неправительственных механизмов и учреждений.

2.6. Кто заинтересован в социальном страховании здоровья?

Прежде чем приступать к серьезному анализу желательности и возможности введения социального страхования здоровья, целесообразно рассмотреть источники прессинга в пользу его введения. Например, в странах Центральной и Восточной Европы (как и во многих других районах мира) низкий уровень ресурсов, выделяемых на здравоохранение в сравнении с Западной Европой, низкий уровень заработной платы у профессиональных работников и низкий качественный уровень деятельности многих учреждений здравоохранения в совокупности являются источником требований в отношении повышения уровня финансирования, особенно в среде профессиональных работников здравоохранения. Многие из аргументов продиктованы желанием медицинских работников повысить уровень своих доходов. Существует опасность такого положения, что любое дополнительное финансирование обеспечит более высокий уровень доходов персонала без существенного увеличения объема или повышения качества помощи. Хотя в долгосрочном плане желательно иметь хорошо оплачиваемых и заинтересованных в своем труде профессиональных работников здравоохранения, вряд ли эта задача является наиболее приоритетной при решении вопросов дополнительного страхования.

2.7. История, культура, ценности и традиции

Социальное страхование здоровья всегда вводится на базе существующих отношений и традиций в предоставлении медицинской помощи. Например, там, где медицинская помощь предоставляется бесплатно в месте ее получения (хотя она уже бывает оплаченной через систему налогообложения), может наблюдаться сопротивление в отношении введения изменений, позволяющих сделать эту систему более наглядной в смысле оплаты услуг. В некоторых странах установлена система неофициальной оплаты услуг врачей (достигающей иногда более половины доходов врачей). Социальное страхование в таких случаях может быть введено только при условии ликвидации такой системы неофициальных расчетов. Социальное страхование привносит с собой новые взаимоотношения между врачом и пациентом (взаимоотношения потребителя и поставщика услуг), которые могут вступить в конфликт с существующими традициями.

Социальное страхование здоровья основывается на взаимной поддержке и предусматривает передачу ресурсов относительно более бедным и больным. Система социального страхования лучше всего функционирует в тех случаях, когда в среде населения имеется общее согласие в отношении полезности взаимной поддержки. Если такого согласия нет, то ввести систему социального страхования здоровья будет затруднительно.

В этой связи необходимо ответить на главный вопрос:

- позволяют ли исторические и культурные условия ввести в настоящее время социальное страхование здоровья?

Хотя эти факторы вряд ли будут являться долгосрочным препятствием для введения социального страхования здоровья, рекомендуется отнестись к ним с пониманием, особенно на ранних этапах этого процесса.

2.8. Уровни и источники финансирования служб

здравоохранения

Ресурсы, выделяемые на обеспечение населения медицинской помощью, ограничены уровнем национального дохода. Еще большие ограничения могут быть следствием неудач в мобилизации ресурсов для целей здравоохранения. Социальное страхование здоровья может явиться механизмом получения такого рода ресурсов, однако оно само по себе не гарантирует способность страны обеспечить население медицинской помощью. Поэтому важно рассмотреть способность страны обеспечить деятельность служб здравоохранения и оценить возможности социального страхования здоровья в отношении мобилизации дополнительных ресурсов.

Разрыв между теми ресурсами, которые страна может выделить на службы здравоохранения, и фондами, которые могут быть мобилизованы с помощью налогообложения и частного страхования, обусловлены рядом факторов. Политические ограничения в области налогообложения (иногда вводимые извне) могут ограничить долю государственного бюджета, выделяемого на здравоохранение. Несостоятельность рынка в отношении предоставления частного страхования создает неполный охват, особенно более бедных слоев и тех, кто нуждается в лечении и уходе в связи с хроническими заболеваниями. Однако, для некоторых групп населения социальное страхование здоровья может быть средством мобилизации ресурсов: некоторые люди готовы и могут заплатить за дополнительную защиту, испытывая вместе с тем трудности в получении соответствующей помощи из частных или неправительственных источников.

В тех странах, где финансирование служб здравоохранения недостаточно из-за низкого национального дохода и относительно низкого уровня служб здравоохранения в перечне национальных приоритетов, введение социального страхования здоровья не принесет дополнительных ресурсов.

2.9. Справедливость

Введение социального страхования здоровья может улучшить доступность к службам здравоохранения для некоторых групп населения и может расширить охват населения за счет привлечения дополнительных ресурсов в сектор здравоохранения. Фонды, объединившиеся за счет передачи части населения из служб здравоохранения, финансируемых государством, в службы, финансируемые из средств социального страхования, могут позволить развивать прочие приоритетные службы. Например, освободившиеся ресурсы могут быть использованы для улучшения оказания помощи подгруппам населения, не охваченных социальным страхованием здоровья.

Однако, в этом деле есть определенный риск. В системе должны быть предусмотрены меры, защищающие одну группу населения от ухудшения доступности к услугам здравоохранения при улучшении этой доступности для другой группы. Такая ситуация может возникнуть в тех случаях, когда работники государственной службы здравоохранения, ответственные за оказание помощи той части населения, которая не охвачена страхованием, все в большей мере привлекаются для оказания помощи группам, охваченным системой социального страхования здоровья. Другой пример: если модель страхования в основном предназначена для населения со стабильной занятостью в ведущем секторе экономики (и относительно высокими доходами), это может привести к улучшению доступа к службам здравоохранения для группы с относительно низкой заболеваемостью и низкой потребностью в медицинских службах. Если ресурсы ограничены, то охват групп населения с более высокой потребностью в службах здравоохранения может быть сокращен.

2.10. Возможность введения социального

страхования здоровья

Кроме проведения оценки наличия соответствующих служб и потенциальной роли страхования, важно взглянуть на возможность введения социального страхования здоровья. Среди прочего необходимо определить административные потребности системы страхования и решить, можно ли их удовлетворить. Управление системой страхования является более сложным (и зачастую более дорогостоящим), нежели управление системой, финансируемой за счет налогообложения, и, безусловно, требует наличия значительных административных навыков.

В последующих подразделах рассматриваются два вопроса, которые могут оказать влияние на возможность введения социального страхования здоровья.

2.10.1. Отчисления от доходов

Социальное страхование здоровья обычно осуществляется через систему отчислений от доходов в фонд здравоохранения. Обычно (хотя и необязательно), общий объем взноса определяется как процент от дохода. Эта сумма обычно делится между работодателем и работником. Например, если суммарный взнос в систему социального страхования здоровья для рабочего составляет 12% от заработной платы, то он может слагаться из взноса работодателя в размере 8% и взноса работника в размере 4%.

Проведение различий между взносами работодателя и работника не столь важно. Для работодателя решение о найме работника зависит от общего объема фонда заработной платы и других видов выплат. Для работника основной интерес представляет нетто-зарплата и прочие выплаты. Если взносы в страховой фонд не облагаются налогом, то между взносами работодателя и работника аналитическое различие незначительно, хотя психологически могут существовать значительные различия. Одним из доводов в пользу наличия взносов работодателей является то, что эти взносы побуждают работодателей искать пути сокращения расходов, поскольку работодатели получают выгоду от любых видов экономии ресурсов.

Важным является вопрос о том, являются ли взносы в виде отчисления от доходов наилучшим источником фондов для здравоохранения. В большинстве стран фонд заработной платы уже является основным источником налоговых поступлений - налог с дохода, пенсионный взнос, страховой взнос на случай безработицы и иногда - страховой взнос на случай потери заработка вследствие болезни. Если эти отчисления являются уже достаточно высокими (т.е. высока доля обязательных отчислений от зарплаты), то не рекомендуется использовать этот источник для изъятия дополнительных взносов. Результатом введения дополнительных отчислений от заработной платы может быть незаинтересованность работодателей в удержании или найме персонала с последующим ростом безработицы. Прежде чем переходить к дальнейшему анализу потенциальной роли социального страхования здоровья целесообразно задать себе два вопроса:

(1) Каков в настоящее время уровень отчислений от заработной платы, и целесообразно ли вводить новые дополнительные отчисления?

(2) Каков в настоящее время уровень безработицы, и целесообразно ли предпринимать меры, несущие в себе риск дальнейшего увеличения безработицы?

Если ответом на эти вопросы является "нет", то на данном этапе нет никакого смысла продолжать рассматривать возможность введения социального страхования здоровья. К рассмотрению такой возможности можно вернуться, если часть бремени налогообложения и взносов может быть перемещена на другую базу.

2.10.2. Структура рынка труда

В большинстве стран наблюдается тенденция снижения доли населения, работающего по официальному найму и увеличение численности населения, занятого индивидуальным трудом. Уровень доходов лиц, занятых индивидуальным трудом, трудно оценить, по крайней мере, по трем причинам:

- размер дохода подвержен колебаниям, в зависимости от объема имеющихся заказов или, что касается сельского хозяйства, - от урожая сельскохозяйственных культур, цен на продукцию и т.д.;

- трудно отделить личный доход от дохода, связанного с индивидуальной деятельностью, поэтому обычно трудно определить, является ли цена результатом затрат труда в ходе индивидуальной деятельности, или личного вклада индивидуума;

- поскольку доход лиц, занятых индивидуальной деятельностью, трудно поддается оценке, а доходы подлежат налогообложению, то наблюдается выраженное стремление людей занизить свои доходы.

Социальное страхование здоровья финансируется за счет отчислений определенной доли доходов (или заработной платы), а это зависит от наличия общепринятого метода измерения дохода. Таким образом, социальное страхование здоровья функционирует лучше всего в контексте относительно развитого формального сектора, когда значительная доля населения трудится по найму, что оставляет мало шансов для сомнений в отношении их доходов.

На фоне трудностей с определением взносов для лиц, занятых индивидуальной деятельностью, особые сложности возникают в отношении лиц, занятых в сельскохозяйственном секторе. У фермеров имеется дополнительная проблема - их доходы не являются стабильными на протяжении года. Значительная доля их дохода может быть получена в течение нескольких недель (например, в период уборки урожая), и они могут в действительности испытывать трудности с оплатой регулярных еженедельных и ежемесячных взносов.

Конечно, система социального страхования здоровья для лиц, занятых индивидуальной деятельностью, может функционировать, и имеется много примеров оригинальных путей определения размера взносов. Если уровень доходов постоянно занижается, то можно установить более высокий размер страхового взноса для лиц, занятых индивидуальной деятельностью, либо настоять на более высоком уровне долевых взносов.

Важным выводом из сказанного является то, что в этих условиях более трудно управлять системой социального страхования и она становится более дорогостоящей. Если неформальный сектор экономики является большим, то возможности для введения социального страхования здоровья являются ограниченными.

Анализ структуры рынка труда приводит к важному вопросу:

- является ли формальный сектор экономики относительно большим по сравнению с неформальным сектором, и будет ли возможным и дешевым сбор взносов в фонд здравоохранения?

Если ответом на это вопрос будет "нет", то введение системы социального страхования здоровья с охватом всего населения в качестве основного источника средств служб здравоохранения на данном этапе вряд ли возможно. Однако, она может быть введена для некоторых групп населения в качестве первого шага к более всеобъемлющей системе.

2.11. Социальное страхование здоровья и

национальная инфраструктура

Цель политики здравоохранения должна заключаться в улучшении состояния здоровья населения посредством профилактических и лечебных мер. Финансовые средства должны в первую очередь использоваться для деятельности служб, а не для финансирования административных расходов. Важно также обеспечить, чтобы новые организации смогли функционировать эффективным образом. Это подразумевает наличие некоторой базовой инфраструктуры: подготовленный персонал, который можно обучить управлять фондами здравоохранения; система законодательных актов, на которых могут базироваться подзаконные акты в области страхования; системы оценки доходов для определения размеров выплат страховых взносов, а также процедуры сбора прочих видов отчислений от заработной платы.

Социальное страхование здоровья требует некоторых дополнительных административных механизмов для сбора взносов и обеспечения доступа к медицинским услугам. Система социального страхования здоровья может эффективно развиваться только в том случае, если эти механизмы будут правильно размещены. В этом отношении важное значение может иметь общий уровень образования в стране. Наличие адекватных уровней грамотности и математических знаний в общей массе населения может быть важным фактором, так как самооценка является составляющим элементом определения размера страховых взносов. Таким образом, образование в целом, наряду с образовательным уровнем административного персонала, может иметь важное значение.

В некоторых странах имеется устоявшаяся система сбора подоходных налогов путем отчислений от заработной платы. В этих условиях возможно введение сбора взносов для системы социального страхования здоровья с использованием тех же основных процедур, но с направлением собранных средств в различные фонды. Это может упростить деятельность системы социального страхования здоровья и сократить расходы.

Вышеприведенные замечания являются лишь примерами. Важно оценить наличие в целом инфраструктуры, необходимой для поддержки системы социального страхования здоровья. В частности, целесообразно найти ответ на следующие три вопроса:

(1) Имеется ли группа хорошо подготовленных администраторов, которых можно обучить руководству системой социального страхования здоровья?

(2) Имеется ли законодательная база и управленческие механизмы для поддержки закона о социальном страховании здоровья?

(3) Позволяют ли существующие административные структуры и процедуры обеспечить функционирование механизма сбора страховых взносов?

Если ответом на эти вопросы является "нет", то введение социального страхования здоровья на данном этапе скорее всего невозможно.

2.12. Социальное страхование здоровья и

инфраструктура здравоохранения

Медицинское страхование обеспечивает застрахованному населению доступ к службам здравоохранения. Поэтому важно обеспечить наличие инфраструктуры здравоохранения для оказания медицинской помощи застрахованным и заинтересованность персонала служб здравоохранения в сотрудничестве с системой социального страхования здоровья. Важно обеспечить такое положение, чтобы для застрахованных лиц, уплативших страховой взнос и имеющих страховой полис, медицинская помощь была бы более доступной. Это относится и к ситуации, когда страхование является обязательным, поскольку соблюдение этого принципа помогает обеспечению оплаты взносов.

В принципе, страхование не требует наличия системы стационарных учреждений вторичного и третичного уровней, хотя такое условие обычно пользуется популярностью среди населения, в том числе охваченного страхованием. Важно обеспечить оказание застрахованным лицам тех видов помощи, которые гарантированы страховым полисом.

При введении системы социального страхования здоровья зачастую трудно предоставить застрахованным лица преимущество в отношении обеспечения большей доступности для них медицинской помощи. Большинство стран имеет систему обеспечения доступа к некоторым видам экстренной помощи, независимо от возможности оплатить эти услуги или наличия страхового полиса. Возникает значительная обеспокоенность, когда люди, остро нуждающиеся в медицинской помощи, получают отказ в лечении в связи с неспособностью оплатить услуги или из-за отсутствия страхового полиса. Поэтому существует потенциальный конфликт между желанием обеспечить охрану здоровья населения, независимо от того, застраховано оно или нет, и необходимостью предоставления застрахованным лицам значительных преимуществ в этом отношении. Эта проблема становится особенно острой, когда страхование вводится в стране с существующей государственной системой здравоохранения, с бесплатными или значительно субсидируемыми из государственного бюджета службами (какими бы бедными эти службы не являлись). Люди будут сомневаться в необходимости предоставления преимуществ и сопротивляться введению дополнительных и открытых для контроля страховых взносов, если они не приносят наглядных дополнительных преимуществ.

Для разрешения этих проблем может быть использовано несколько механизмов. Иногда возможно предоставление всем нуждающимся незамедлительного доступа к службам экстренной помощи и получение оплаты позднее от тех, кто может оплатить эти услуги. Альтернативно, привлекательным элементом наличия страхового полиса может быть большая доступность других видов медицинской помощи.

Прежде чем приступать к детальному планированию системы социального страхования здоровья, необходимо задать два вопроса:

(1) Существует ли инфраструктура служб здравоохранения, необходимая для предоставления застрахованным лицам тех видов помощи, которые им гарантированы страховым полисом?

(2) Сможет ли система предоставить значительные преимущества застрахованным лицам без отказа остальной части населения в получении экстренной помощи?

Если ответом на эти вопросы является "нет", то в существующих условиях системы социального страхования здоровья вряд ли будут иметь шансы на успешное развитие.

2.13. Начинать или не начинать вводить социальное

страхование здоровья

Возможны три решения в этом отношении, в зависимости от условий в стране. Если условия благоприятны, то правительство может принять решение начать создавать необходимые учреждения, юридическую базу и механизмы реализации социального страхования здоровья. Если условия неблагоприятны, тогда необходимо сделать выбор между принятием мер по преодолению препятствий (см. Главу 3 ) или принятием решения о невведении социального страхования здоровья на данном этапе.

Принятие отрицательного решения в отношении введения социального страхования здоровья всегда является чувствительным моментом. Если условия являются неподходящими, то введение социального страхования здоровья может привести к более высокой стоимости медицинских услуг, неэффективному распределению ресурсов здравоохранения, несправедливому предоставлению помощи и разочарованию пациентов. Могут также возникнуть трудности в понимании потенциальных преимуществ социального страхования здоровья в перспективе.

Вопросы, приведенные в предыдущих разделах, нацелены на выявление минимальных условий, при которых деятельность системы социального страхования здоровья может оказаться успешной. Если невозможно создать необходимые благоприятные условия в стране или конкретном секторе страны, то лучше не вводить социальное страхование здоровья.

Глава 3

ПОДГОТОВКА К ВВЕДЕНИЮ СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ ЗДОРОВЬЯ

3.1. Устранение препятствий

В данной главе рассматриваются меры, которые могут быть предприняты для подготовки страны к введению социального страхования здоровья. Многие из проблем были рассмотрены в предварительном плане в главе 2 .

Если проблема заключается в плохом функционировании национальной экономики, то возможно следует подождать, пока политика, направленная на рост и развитие экономики, не приведет к росту национального дохода на душу населения и, тем самым, - к возможности выделить более значительную долю ресурсов страны на здравоохранение. В данной главе не рассматриваются детально вопросы политики, направленной на рост и развитие экономики.

3.2. Социальное страхование здоровья и система

налогообложения/выплат

Если система социального страхования здоровья будет финансироваться за счет отчислений от заработной платы, то в этом случае важно рассмотреть последствия этого решения для общего уровня отчислений. Один подход заключается в снижении размеров отчислений из зарплаты на подоходный налог, пенсионный фонд, страхование на случай безработицы и другие цели политики поддержания доходов. Это будет трудно осуществимым делом, если социальное страхование здоровья вводится только для части населения. Можно, хотя и сложно осуществить, разрешить участникам систем страхования выбыть из национальной системы финансирования здравоохранения, ощутимо снизив отчисления из своей зарплаты. Меры такого рода используются в ряде стран в отношении пенсий по старости, когда люди, делающие взносы в официальные частные страховые общества, получают возможность освободиться от взносов в государственный пенсионный фонд и выплат из него.

Один из путей достижения этого - введение промежуточного этапа, когда фонд медицинского страхования становится фиксированной частью подоходного налога, тем самым в дальнейшем этот этап переходит в следующий - введение самостоятельного социального страхования здоровья. Такой подход позволяет избежать проблемы, когда людям кажется, что они платят больше без ощутимого улучшения доступности медицинской помощи. Со временем можно увеличить размер взносов в систему социального страхования здоровья по мере расширения перечня гарантированных видов услуг.

3.3. Уровень занятости и рынок труда

Когда люди переходят из формальных отраслей экономики к индивидуальному труду, более трудным становится определение размера из дохода и, налоговая база может подвергаться сокращению. Если политика заключается в получении доходов в правительственный бюджет за счет подоходного налога и если цель заключается в прогрессивном налогообложении, то важно разработать механизмы, позволяющие оценить уровень доходов и собрать подоходный налог. Эти механизмы могут быть использованы для оценки и других видов обязательств в отношении страхования, выплат и взносов. Хотя социальное страхование здоровья само по себе может и не являться оправданием для разработки механизма оценки уровня дохода, оно все же является дополнительным аргументом в пользу разработки такого механизма.

Люди зачастую уходят в индивидуальную деятельность из-за того, что это дает им преимущества в отношении налогообложения. Нет каких-либо явных причин, которые бы побуждали правительство поощрять такого рода процессы. Поэтому может оказаться стоящим изучение структуры налогов с тем, чтобы быть уверенными в том, что она не содержит ненужных побудительных механизмов.

В любом случае, в ходе подготовки к введению социального страхования здоровья важно собрать информацию обо всех отчислениях и выплатах из фонда заработной платы. Одни правительственные структуры зачастую разрабатывают политику без должного полного учета политики других правительственных структур, и их результатирующий эффект может создавать проблемы. Если социальное страхование здоровья должно основываться на взносах из заработной платы, то может потребоваться внесение некоторых изменений в базу извлечения доходов за счет увеличения налогов в сфере торговли или недвижимости. Это особенно важно в тех случаях, где безработица является серьезной проблемой и где особое внимание должно быть уделено тому, чтобы избежать такого положения, когда работодатели не будут заинтересованы в найме работников.

Если предлагается введение системы социального страхования здоровья для профессиональных групп с большой долей лиц, занятых индивидуальным трудом (например, фермеры), то в этом случае важно решить, какой вид источника взносов будет наиболее приемлемым. Можно повысить налог на товары, продаваемые с аукциона, либо принять оплату в виде дополнительно произведенной продукции вместо регулярного финансового взноса. Может потребоваться некоторое время для нахождения подходящего механизма для повышения взносов от этих групп.

3.4. Подготовка административной инфраструктуры

Для обеспечения подходящей административной инфраструктуры необходимо осуществление двух подготовительных мер - подготовка персонала и создание структур и процедур. Навыки, которыми необходимо обладать для управления системой социального страхования здоровья, отличаются от навыков, которые необходимы в управлении другими направлениями деятельности и финансирования служб здравоохранения. Персонал должен быть подготовлен для управления процессом сбора взносов, поддержки процесса определения прав, организации доступа к службам, гарантируемым страховым полисом, а также мониторинга качества и соответствия помощи.

Подготовка персонала для организации и управления системой социального страхования здоровья может занять несколько лет, поэтому некоторая работа в этом плане должна быть проведена до введения новых механизмов. Многие страны делают ошибку, пытаясь развивать систему социального страхования здоровья без необходимого подготовленного персонала.

3.5. Подготовка служб здравоохранения

Одна из целей социального страхования здоровья заключается в улучшении доступа к службам здравоохранения. Может потребоваться проведение на начальных этапах мер, обеспечивающих наличие служб, которые гарантированы застрахованным лицам в тех местах, где они могут быть легко доступны.

Развитие служб здравоохранения может быть обеспечено напрямую, тогда правительство строит здания, готовит персонал и закупает оборудование, или косвенным путем, путем поддержки правительством развития служб здравоохранения частными и неправительственными организациями. Важно помнить о том, что даже в тех странах, где все службы здравоохранения находятся в ведении частных организаций, имеется необходимость, по крайней мере, в некоторых элементах государственного контроля за деятельностью служб и учреждений. Поставщики услуг будут лишь широко инвестировать средства в здания и оборудование, если они видят шансы выиграть контракты. Между первичным решением начать программы строительства или подготовки кадров и действительным предоставлением услуг проходит очень большой период времени, поэтому правительство должно быть вовлечено в обеспечение гарантий и стимулов.

В тех случаях, когда сектор здравоохранения не готов к расширению своей деятельности для удовлетворения потребности, дополнительные фонды могут просто привести к увеличению стоимости служб здравоохранения без улучшения их доступности. Это не внесет никакого вклада в достижение целей политики здравоохранения. Для того, чтобы избежать этой проблемы, обычно достаточно разработать план развития служб здравоохранения, продолжающих получать финансирование через другие механизмы.

Необходимость сдерживания расходов заставила большинство стран ввести определенные ограничения на развитие учреждений здравоохранения. Однако, вмешательство правительства требуется, главным образом, в период между первоначальным планированием развития новых служб и учреждений и завершением этого процесса.

РАЗДЕЛ III

РАЗРАБОТКА МОДЕЛИ СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ ЗДОРОВЬЯ:

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЕ СООБРАЖЕНИЯ

Глава 4

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ, СВЯЗАННЫЕ С РАЗРАБОТКОЙ МОДЕЛИ

4.1. Введение

В разделе II данного руководства рассмотрены ключевые вопросы, связанные с принятием решения приступать или нет к разработке системы социального страхования здоровья. В разделе III подразумевается, что после тщательного анализа условий в стране, принимается решение приступить к этапу разработки и планирования. Это решение не является необратимым: в случае появления серьезных проблем разработка системы может быть отложена или прекращена.

На рисунке 2 в разделе I приведены этапы, которые должны быть пройдены в процессе детальной разработки системы социального страхования здоровья. Как только решение о введении социального страхования здоровья принято, необходимо четко определить цели политики с тем, чтобы они были приняты во внимание при разработке системы. Следующий этап заключается в детальной разработке компонентов и механизмов деятельности этой системы, что нашло отражение в разделе IV . Раздел V посвящен урокам, которые необходимо извлечь из опыта других стран, а также путям достижения соглашения и поддержки в отношении введения социального страхования здоровья.

4.2. Разработка политики здравоохранения

Цели правительства при разработке политики здравоохранения должны предусматривать увеличение продолжительности жизни и повышение уровня здоровья населения. Одним из путей достижения этих целей является обеспечение доступа населения к соответствующим и эффективно действующим службам здравоохранения.

Прежде чем приступать к детальной разработке планов введения социального страхования здоровья, необходимо четко определить цели и задачи политики здравоохранения. Планы страхования должны соответствовать целям политики здравоохранения.

Цели политики должны быть сформулированы в виде общих намерений (например, продолжительная жизнь и хорошее состояние здоровья) и задач, вытекающих из этих целей (например, доступность эффективных и результативных служб, справедливость и т.д.). Разрабатывая политику, лучше не углубляться слишком далеко в детали того, каким образом будут достигнуты эти цели и задачи.

4.3. Выбор и разнообразие моделей организации работы

служб здравоохранения

Несмотря на то, что организациям, занимающимся социальным страхованием здоровья, может быть разрешено заниматься обеспечением медицинской помощи, есть определенные возражения против такого рода практики. Вполне вероятно, что с введением социального страхования здоровья произойдет значительная диверсификация системы оказания медицинской помощи. Фонды здравоохранения могут выбирать поставщиков медицинских услуг среди государственных, частных некоммерческих или частных коммерческих структур. Возможность выбора и разнообразие поставщиков медицинских услуг может привести к более эффективному оказанию медицинской помощи и повышению ее качества.

4.4. Связь с правительственными структурами и программами

Развитие социального страхования здоровья, будь то обязательное или добровольное и охватывает оно все население, или только определенные группы, будет оказывать воздействие на остальные разделы политики здравоохранения, возможности получения прочих налогов и сборов, а также другие задачи правительственной политики. Если мы хотим, чтобы социальное страхование здоровья успешно развивалось, необходимо принять во внимание возможные последствия такого рода воздействий при планировании системы.

Необходимо взвесить суммарное бремя налогов и сборов и избежать излишней зависимости от единственного источника средств. В этой связи необходима связь между фондами здравоохранения и правительственными структурами и организациями, которые устанавливают налоги или сборы. Эта связь должна быть постоянной, поскольку размеры страховых взносов и других налогов и сборов регулярно пересматриваются. Поэтому потребуется создание механизма обмена информацией между ними и предотвращения принятия любым из этих учреждений односторонних действий.

Имеются также и другие правительственные задачи, на которые может оказать воздействие введение страхования. Например, экономическое развитие требует наличия гибкого и мобильного трудового потенциала, и правительство может быть не склонно вводить какие-либо ограничения на рынке труда. Задачи борьбы с инфляцией могут быть подорваны, если страхование приведет к росту стоимости медицинских услуг. Кроме того, задачи достижения баланса платежей могут серьезно пострадать из-за импорта медицинского оборудования и лекарственных препаратов.

Правительственные задачи по содействию экономическому развитию путем увеличения капиталовложений могут также перекликаться с задачами в области политики здравоохранения. Политика освобождения основных средств от импортных пошлин, например, может привести к необоснованным закупкам дорогостоящих и низкоприоритетных медицинских технологий. В результате правительственные ресурсы могут быть затрачены на деятельность, которая непреднамеренно будет подрывать правительственную политику в области здравоохранения.

Совершенно очевидно, что связь должна поддерживаться также с правительственными структурами, ответственными за экономическую политику и развитие.

Потенциальную проблему могут представлять последствия для персонала здравоохранения растущего разнообразия рынка медицинских услуг. Обычно частный сектор не проявляет интереса к стоимости подготовки персонала и его профессионального развития, если этот сектор может легко нанимать персонал, работающий в общественных больницах. Это означает, что поставщики медицинской помощи конкурируют не на равной основе, поскольку расходы по подготовке и прерыванию обучения несут больницы системы общественного здравоохранения. С другой стороны, больницы, используемые в качестве учебных баз (принадлежащие зачастую государству), могут получить несправедливое преимущество в найме наиболее престижного персонала.

Все более широкое понимание наблюдается в отношении необходимости нахождения путей обеспечения равных прав для всех поставщиков медицинской помощи в отношении стоимости обучения, а также обеспечения высокоприоритетных служб высококвалифицированными медицинскими работниками. Подготовка профессиональных медицинских работников является очень дорогостоящей, и необходимо обеспечить подготовку достаточного количества персонала для удовлетворения потребностей всех поставщиков медицинских услуг, вносящих свой вклад в достижение целей политики здравоохранения.

Важно также учесть, что фонду(ам) здравоохранения потребуется квалифицированный персонал для обеспечения его должного функционирования - бухгалтерские работники, эпидемиологи, специалисты в области экономики здравоохранения и других медицинских дисциплин. Некоторое количество такого персонала уже можно найти в правительственных структурах, но скорее всего потребуется организовать их дополнительную подготовку. Необходимость координации политики в области подготовки персонала с потребностями фонда здравоохранения и задачами государственной политики в области здравоохранения подразумевает установление тесного сотрудничества с министерствами образования в процессе планирования развития системы социального страхования здоровья.

4.5. Финансирование видов помощи, не охваченных страхованием

Система социального страхования здоровья приспособлена лучше всего для обеспечения лечебной помощи в медицинских учреждениях первичного и вторичного звена, поскольку люди хотят иметь гарантированный доступ к лечению в случае заболевания. Более трудной задачей является финансирование через систему страхования профилактических мероприятий и мер по укреплению здоровья.

Относительная степень приоритетности, придаваемая развитию первичной медицинской помощи, улучшению вторичного звена служб здравоохранения или профилактике болезней и укреплению здоровья, будет зависеть от существующих характеристик служб здравоохранения, особенностей заболеваемости и имеющихся возможностей улучшения здоровья. Если самая высокая степень приоритетности придается расширению охвата первичной медицинской помощью, разбросанного по территории сельского населения, с упором на оказание основных видов помощи и укрепление здоровья, то вряд ли социальное страхование здоровья поможет достижению этих целей. Наоборот, перемещение опытных профессиональных медицинских работников в лечебные службы, работающие по контракту с системой страхования, может даже ухудшить эту ситуацию. Если наибольший приоритет придается укреплению здоровья (например: программам, помогающим людям бросить курить), то в этом случае социальное страхование здоровья просто непригодно. Более правильным подходом для расширения профилактических мер и служб укрепления здоровья будет смешанное их финансирование за счет средств правительства, взносов и долевого участия пациентов, а также новаторских моделей общественного финансирования.

4.6. Справедливость

Социальное страхование здоровья зачастую вводится с целью дополнительного финансирования служб здравоохранения, по крайней мере, на начальном этапе. По мере увеличения охвата населения системой страхования она может стать наиболее крупным или даже универсальным источником финансирования основных видов медицинской помощи. Если система страхования здоровья является лишь начальным этапом более долгосрочных программ развития политики здравоохранения, то может оказаться приемлемым наличие периода, когда цели справедливости не удовлетворяются. Однако, если система медицинского страхования будет все время охватывать лишь небольшую часть населения, тогда это может вызвать возмущение среди тех, кто не охвачен страхованием. Стремление населения иметь доступные службы здравоохранения обусловлено сопоставлениями со сходными группами населения внутри и вне страны. Обеспечение медицинскими услугами одной группы может быть воспринято как лишение этих услуг другой группы.

Целесообразно рассмотреть вариант введения системы социального страхования здоровья, охватывающей все население, но с "подразумеваемыми" (кредитуемыми) взносами для тех, кто не может платить или не платит за себя. Как только появятся необходимые структуры и процедуры, "подразумеваемые" взносы могут быть заменены реальными. Универсальная система социального страхования здоровья обычно сохраняет "подразумеваемые" взносы для отдельных групп, таких как безработные или пенсионеры по старости.

Соображения справедливости на протяжении многих лет оказывали влияние на осмысление вопросов доступности медицинской помощи. Если медицинское страхование освобождает правительственные ресурсы для развития служб здравоохранения, оказывающих помощь лицам, не охваченным системой страхования и, тем самым, повышает стандарты помощи для наиболее нуждающихся, то в этой ситуации более выраженное неравенство может быть приемлемым. Введение же ограниченной модели, ухудшающей доступность служб здравоохранения для некоторых групп населения, может оказаться очень непопулярной мерой, способной ограничить ее шансы на успех.

4.7. Какую модель медицинского страхования следует избрать?

Основной мыслью данного руководства является разработка системы социального страхования здоровья в поддержку политики здравоохранения. Как отмечалось в вышеприведенных разделах, важно также рассматривать медицинское страхование в контексте других правительственных политик. Эти соображения будут оказывать влияние на решения в отношении структуры модели социального страхования здоровья. В этом отношении должны быть приняты решения по нескольким фундаментальным вопросам, некоторые из которых зависят от доминирующей социальной и политической культуры так же, как и от политики здравоохранения.

Важным вопросом является вопрос о том, будет ли модель обязательной или добровольной для целевой группы населения. В последующих разделах данного руководства отчетливо показано, что в обязательной модели заключено много преимуществ, облегчающих объединение рисков и позволяющих избежать некоторых побуждений беспрепятственного извлечения выгоды. Кроме того, добровольную модель трудно приспособить для достижения целей политики здравоохранения. Однако, есть и политический аспект в смысле принятия модели населением.

Другой вопрос связан с формой собственности и организацией фонда здравоохранения. Здесь надо принять принципиальное решение - создавать ли один фонд или несколько фондов? Аргументы в пользу наличия одного фонда довольно просты: сокращаются административные расходы, систему проще контролировать, она может противостоять монопольной власти врачей и других поставщиков медицинских услуг и исключает побуждающие мотивы охватывать лишь хорошие рисковые варианты. При наличии одного фонда можно обеспечить более справедливую доступность служб здравоохранения. Недостаток наличия только одного фонда здравоохранения заключается в том, что подписчики не имеют возможности выбора страхователя, что тем самым устраняет возможность конкуренции; единственный фонд может стать неуклюжим, трудноуправляемым и излишне бюрократичным.

Даже в тех случаях, когда имеется несколько фондов здравоохранения, между ними трудно достичь истинной конкуренции. В Германии, например, имеется много фондов, но они обслуживают ограниченные группы общества, и для многих людей реально не существует выбора страхователя. Даже при наличии лишь одного фонда здравоохранения можно обеспечить конкуренцию за право управления фондом на основе франшизы. Необходимо четко видеть различия между (сильными) аргументами в пользу использования рыночных механизмов и конкуренции в предоставлении медицинских услуг и (более слабыми) аргументами в пользу конкуренции между финансирующими организациями.

По мере роста числа подписчиков и развития экономики страны модель с несколькими фондами здравоохранения может стать более привлекательной. Выбор, как и прочие удобства, имеет свою цену. В более богатых странах больше людей смогут позволить себе роскошь выбора. При наличии одного фонда, однако, может быть достигнута масштабная экономия в сборе и управлении взносами в фонд здравоохранения. Главное заключается в том, что возможность выбора и конкуренции не обязательно перевесят преимущества простоты и масштабной экономии. Поэтому следует с осторожностью подходить к варианту с несколькими фондами.

Владельцами фондов здравоохранения могут быть частные коммерческие, частные некоммерческие, полуобщественные или общественные организации. На практике эти различия могут оказаться не имеющими значения, поскольку фонды здравоохранения всегда будут действовать в пределах четко очерченных рамок политики.

Тем не менее формальное владение фондом или фондами здравоохранения может иметь очень важное значение, если цель заключается в четком разрыве с прошлым. Может быть сочтено желательным учредить или лицензировать организации, которые юридически являются независимыми от правительства, однако эта юридическая независимость не уменьшает потребности в наличии политических рамок, определяющих размеры взносов, оплату услуг и охват населения. Независимость не ликвидирует также необходимость поиска путей сдерживания расходов в секторе здравоохранения и управления сбором взносов. Коммерческие организации заинтересованы в эффективности своей деятельности, однако какая-то часть взноса при этом должна удерживаться в виде прибыли.

Вопросы, поднятые в главе 4

(1) В чем заключаются задачи политики здравоохранения страны, и определены ли они достаточно четко?

(2) Какая степень приоритетности придается развитию служб первичного звена в сравнении со службами вторичного и третичного уровней?

(3) Способны ли существующие службы здравоохранения удовлетворить рост потребностей в медицинской помощи, который может последовать за введением медицинского страхования?

(4) Какие существуют виды связей между правительственными структурами в вопросах политики здравоохранения?

(5) Каким образом будет финансироваться и организовано обеспечение человеческими ресурсами?

(6) Кто должен быть охвачен медицинским страхованием и каким образом могут быть достигнуты цели справедливости?

(7) Должен ли быть один фонд здравоохранения или несколько, и кто должен им/ими владеть?

РАЗДЕЛ IV

РАЗРАБОТКА МОДЕЛИ СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ ЗДОРОВЬЯ:

СОСТАВНЫЕ ЧАСТИ СИСТЕМЫ

Глава 5

ОХВАТ НАСЕЛЕНИЯ

5.1. Введение

Не существует какого-либо общего правила в отношении доли населения, которая должна быть охвачена системой социального страхования здоровья, хотя защита каждого члена общества от финансового бремени оплаты медицинской помощи в случае заболевания может рассматриваться как выражение социальной солидарности. Очевидным решением является охват всего населения. Тем не менее, есть аргументы против этого. Весомость этих аргументов зависит от ситуации в конкретной стране.

Все страны, имеющие социальное страхование здоровья, начали с охвата определенных групп населения, таких как лица наемного труда на больших предприятиях. В Республике Корее, например, страхованием начали охватывать сотрудников больших фирм; позже были подключены более мелкие фирмы, а затем - другие группы населения, такие как лица, занимающиеся самостоятельной деятельностью. Полный охват населения, в лучшем случае, является долгосрочной задачей в процессе становления системы социального страхования здоровья.

Кроме ситуации в стране могут быть и другие аргументы в пользу неполного охвата населения системой социального страхования здоровья. Эти аргументы могут иметь исторический, технический или политический характер. Во многих странах с развитыми системами социального страхования здоровья определенные группы не охвачены медицинским страхованием. В Германии, например, лица, занятые самостоятельной деятельностью, гражданские служащие, военнослужащие и представители церкви не охвачены системой социального страхования здоровья. В Нидерландах работодатели, доходы которых превышают определенный лимит, также исключаются из этой системы.

Имеются также веские доводы в пользу введения в стране не одной единой системы медицинского страхования, а нескольких самостоятельных систем. Это может быть обусловлено историческими или техническими причинами (такими как особые условия регистрации и оплата взносов, например, для фермеров и моряков), либо особыми потребностями отдельных групп населения (например, шахтеров). Эти вопросы подробно обсуждаются в данной главе ниже.

5.2. Какие группы населения являются целевыми для

системы социального страхования здоровья?

Прежде чем приступать к более детальному обсуждению данных вопросов, целесообразно рассмотреть вопрос о возможных целевых группах населения для охвата системой социального страхования здоровья. В различных странах можно выделить несколько групп населения, характеристики которых, численность, нуждаемость, технические потребности и политическое влияние будут различаться от страны к стране. Нижеследующая таблица дает краткое представление о возможных целевых группах, и позволяет оценить сложность связанных с этим вопросов. Необходимо также помнить, что если система не предоставляет бесплатного охвата медицинскими услугами иждивенцев, жен и детей, то эти лица должны рассматриваться как дополнительная группа, требующая охвата.

Таблица 1

Возможные группы для охвата системой социального

страхования здоровья

Группа		Технические и административные проблемы
лица наемного труда	промышленные рабочие	никаких особых технических или административных проблем
	служащие ("белые воротнички")	проблемы охвата групп лиц с высокими доходами
	сельскохозяйственные рабочие	регистрация, оценка доходов, уплата взносов
	моряки	никаких особых технических или административных проблем, но работа связана с высоким уровнем риска
	шахтеры	никаких особых технических или административных проблем, но работа связана с высоким уровнем риска
	лица со случайными заработками	регистрация, оценка доходов
лица, занятые самостоятельной деятельностью	ремесленники	регистрация, оценка доходов
	фермеры	регистрация, оценка доходов, уплата взносов
	владельцы малого бизнеса	регистрация, оценка доходов
	прочие независимые работники	регистрация, оценка доходов
особые группы	гражданские служащие	никаких реальных технических или административных проблем
	военнослужащие	никаких реальных технических или административных проблем
неработающее население	пенсионеры	возможность оплаты
	безработные	регистрация, возможность оплаты
	инвалиды	регистрация, возможность оплаты
	лица, получающие социальные пособия	возможность оплаты
	студенты	возможность оплаты
	учащиеся	возможность оплаты

Учитывая разнообразие потенциальных целевых групп, при разработке политики охвата населения необходимо рассмотреть несколько аспектов этой политики:

- политический: каковы будут политические последствия от включения или исключения определенных групп? На результаты рассмотрения этой проблемы может оказать влияние тот факт, что в большинстве стран, планирующих введение системы социального страхования здоровья, уже существуют определенные механизмы защиты для некоторых групп населения. Эти группы могут сопротивляться включению их в общую схему;

- технический: какого рода смешение рисков необходимо для обеспечения функционирования системы медицинского страхования?

- справедливость: как повлияет на задачи достижения справедливости выбор определенного варианта охвата населения?

- возможность: возможен ли охват большого числа различных групп населения? Могут возникнуть проблемы, связанные с введением универсального охвата, такие как регистрация определенных групп, или установление и сбор взносов;

- членство: будет ли система обязательной или добровольной? Какие проблемы связаны с добровольным членством?

Каждый из этих аспектов более детально будет рассматриваться в нижеследующих разделах.

5.3. Политические аспекты охвата населения

В силу различных соображений модели социального страхования здоровья иногда не охватывают определенные группы населения. Например, лица, которые без каких-либо проблем могут обеспечить себя гарантиями получения медицинской помощи либо за счет сбережений, либо за счет частного страхования, зачастую исключаются из системы охвата социальным страхованием здоровья. В эту категорию могут попасть работодатели, чей доход превышает определенный верхний лимит.

Лица, занимающиеся самостоятельной трудовой деятельностью, часто исключаются из схем страхования, в основном, по причине трудностей оценки их доходов. В некоторых странах такие группы населения, как государственные служащие, врачи, юристы и военнослужащие обеспечены специальными мерами защиты, и поэтому не включаются в общие системы социального страхования здоровья. Тем не менее, эти группы могут иметь важное значение в обеспечении взаимной поддержки и адекватного смешения рисков (см. ниже).

Конвенция МОТ N 130 содержит некоторые минимальные стандарты охвата населения (2). Государства, ратифицировавшие эту конвенцию, могут свободно выбирать модель организации их систем здравоохранения с условием, что эти системы обязательно охватят:

- лиц наемного труда за исключением некоторых групп, перечисленных в статье 4 (государственные служащие, моряки) и в статье 5 (временные работники, члены семьи работодателя и прочие группы, не превышающие 10% остающейся части населения, работающего по найму);

- не менее 75% экономически активного населения

или

- не менее 75% всего постоянно проживающего населения;

- при всех ситуациях женам и детям застрахованных также должны быть предоставлены гарантии получения медицинской помощи.

5.4. Технические аспекты охвата населения

Система страхования работает лишь тогда, когда некоторые люди вносят в виде страховых взносов больше, чем они получают в виде услуг, что позволяет компенсировать расходы системы страхования на тех, кто получает услуг больше, чем вносит взносов. Страховой взнос - это не оплата услуг, а цена за страхование от конкретного риска.

Если задача социального страхования здоровья заключается в обеспечении определенного уровня защиты за умеренный взнос, то важно найти "смесь" рисков, которая будет гарантировать поступление достаточных финансовых ресурсов. Есть определенные группы населения, которые могут рассматриваться как группы "хорошего риска", а все остальные - как группы "плохого риска" по терминологии страхового бизнеса. В таблице 2 приведены некоторые из этих групп.

Таблица 2

Группы населения и "набор рисков"

Хорошие риски	Плохие риски
Здоровые люди	Больные и инвалиды
Лица, получающие высокую зарплату (в системе, финансируемой взносами в зависимости от размера зарплаты)	Лица, получающие низкую зарплату (в системе, финансируемой взносами в зависимости от размера зарплаты)
Лица без иждивенцев	Лица с иждивенцами, если последним услуги предоставляются без взноса
Лица наемного труда	Безработные
Молодежь	Пожилые
Лица, работающие в безопасной производственной среде	Лица, чья работа связана с опасностью

В группах с "хорошим риском" средний годовой доход с взносов в расчете на одного застрахованного выше, нежели средняя стоимость оказанных услуг в расчете на одного застрахованного в год. Если система финансируется за счет взносов, зависящих от уровня зарплаты, то риск определяется двумя параметрами: расходами на услуги за год и зарплатой индивидуума. В системах с фиксированными взносами имеется только один параметр стоимость медицинских услуг в расчете на одного человека.

Практика показывает, что наилучший риск представляют собой работающие по найму молодые люди без семьи или с маленькими семьями, а также лица с высокой зарплатой. Пенсионеры и члены семьи (если иждивенцы получают бесплатную помощь) являются самыми крупными по размеру группами с плохим риском. В группы плохого риска входят также женщины детородного возраста и рабочие, занятые на производствах с вредными условиями труда.

Если предполагается, что система страхования будет иметь равновесие рисков, которое необходимо для ее финансовой устойчивости, она не может охватить только группы с плохим риском, потребности которых в страховании высоки. Система страхования обязательно должна включать группы с хорошим риском, которые (как, например, люди с высокой зарплатой) вносят больше взносов, нежели потребляют услуг.

Частные страховые компании имеют разные подходы к группам риска, взимая с них взносы, размер которых зависит от степени риска. Они привлекают лиц с хорошим риском низким размером страхового взноса и не страхуют лиц с высоким риском, либо устанавливают для них очень высокий размер взноса. В некоторых странах контракты, заключаемые частными страховыми компаниями, позволяют им освобождаться от клиентов, как только последние переходят в группу плохого риска. В результате, частные страховые компании оставляют лиц с плохим риском на попечение служб общественного здравоохранения.

Социальное страхование здоровья не исключает из своей системы никого из тех, кто подлежит охвату и не взимает взносов, размер которых зависит от степени риска. При взносах, не зависящих от степени риска, а скорее зависящих от размера зарплаты, либо при фиксированных взносах, фонд страхования должен следить за надлежащим смешением рисков. Это возможно только в том случае, если членство является обязательным. В противном случае лица, принадлежащие к группе с хорошим риском, предпочтут обратиться в частную страховую компанию и перейдут в систему социального страхования здоровья только тогда, когда их риск станет плохим.

Эта проблема становится более ясной, когда мы рассмотрим обеспечение солидарности между различными группами в системах частного и социального страхования здоровья:

Таблица 3

Взаимная поддержка между группами населения при

медицинском страховании

Форма солидарности	Социальное страхование здоровья	Частное медицинское страхование
Здоровые с больными	V	V
Молодые со старыми	V
Высокооплачиваемые с низкооплачиваемыми	V (в системах, устанавливающих размер взносов в зависимости от размера зарплаты)
Одинокие с семейными	V (в системах с предоставлением бесплатных услуг иждивенцам)

Обязательное членство в системе социального страхования здоровья может быть обоснованным, если оно рассматривается как "контракт между поколениями". На каком-то этапе своей жизни люди переходят в группу плохого риска. Например, если они обзаводятся большой семьей, или же когда они стареют. Тем самым, одинокие и молодые люди, уплачивающие высокие взносы, делают вклад на возмещение им в будущем стоимости медицинских услуг. Эти вопросы более подробно рассматриваются в разделе о добровольном членстве в схемах страхования (см. главу 5.7 ., ниже).

5.5. Влияние особенностей охвата населения на справедливость

Во многих системах социального страхования здоровья взносы разделяются между работодателем и работником. Для некоторых групп, таких как: пенсионеры, безработные, лица, получающие социальные пособия, и инвалиды роль работодателя играют другие виды социального обеспечения, уплачивая долю взноса, причитающуюся с работодателя. Что же касается лиц, занимающихся самостоятельной деятельностью, то у них нет такого фиктивного "работодателя". Обязательное членство лиц этой группы поднимает проблемы справедливости, поскольку они будут обязаны сами оплачивать взносы в полном объеме. Это препятствует обязательному и даже добровольному охвату лиц, занимающихся самостоятельной деятельностью, поскольку для них стоимость страхования оказывается намного более высокой в сравнении с лицами наемного труда, даже когда взнос работодателя рассматривается как часть зарплаты работника.

Проблемы справедливости могут возникать в схемах страхования, устанавливающих взносы в зависимости от размера зарплаты. Например, искусственно созданные низкооплачиваемые рабочие места могут позволить открыть доступ к полному набору услуг, обеспечиваемых страхованием, за чрезвычайно низкий взнос. Этого вида мошенничества можно избежать путем установления нижнего предела дохода, необходимого для включения в систему страхования. Этот нижний предел может быть установлен, например, в размере одной седьмой части среднего дохода.

Лица, получающие высокую зарплату, могут считать несправедливой систему взносов в зависимости от размера зарплаты, поскольку их взносы будут больше, чем взносы низкооплачиваемых лиц. По этой причине высокооплачиваемые лица иногда выходят из системы социального страхования здоровья (если это разрешается), как это отмечалось выше в главе 5.3 . Важно отметить однако, что более высокооплачиваемые лица обычно имеют относительно более низкий риск заболеть, поэтому исключение их из фонда может пагубно сказаться на достижении хорошего набора рисков.

Другой вопрос, способный всколыхнуть проблемы справедливости, заключается в решении ввести одну или несколько систем страхования. Причина введения нескольких систем заключается в том, что ко времени введения системы социального страхования здоровья в стране могут уже существовать системы страхования для определенных групп населения. Другая причина может заключаться в значительных различиях инфраструктуры в стране. Городские районы обычно имеют самую развитую инфраструктуру с самыми высокими показателями обеспеченности больничными койками и врачами в расчете на одну тысячу жителей. В сельских районах инфраструктура обычно бывает бедной. В городских районах доходы также обычно более высоки в сравнении с сельскими. Если сельское и городское население охвачены одной и той же системой и вносят одинаковые взносы, то сельское население может частично финансировать тем самым городскую инфраструктуру, поскольку оно не имеет доступа к сопоставимым услугам. Это вызывает обсуждение проблем справедливости.

Задача социального страхования здоровья заключается в предоставлении равного доступа к медицинской помощи независимо от уровня доходов. В этих условиях может быть лучше ввести две различные системы, либо установить различные условия для членства (например, различный размер взносов для городских и сельских жителей).

5.6. Возможности

Цели политики следует рассматривать во взаимосвязи с существующей ситуацией в каждой стране. Может оказаться невозможным введение универсального охвата, особенно когда имеются трудности с регистрацией определенных групп или с установлением уровня и сбором взносов.

В прошлом большинство систем медицинского страхования на ранних этапах своего развития ограничивались охватом рабочих на промышленных предприятиях. Это в основном определялось техническими, нежели политическими соображениями: промышленные рабочие составляли самую большую группу с постоянным заработком, из которого можно было отчислять взносы. В некоторых странах имелись различия в отношении мелких, средних и крупных предприятий. На крупных предприятиях гораздо легче провести регистрацию и мониторинг сбора взносов.

В странах со значительным числом лиц, занимающихся самостоятельной деятельностью в малом и неформальном бизнесе, таких как рыночные торговцы, владельцы небольших магазинов, мелкие землевладельцы или водители такси, может оказаться невозможным включить их в систему обязательного социального страхования здоровья в связи с непреодолимыми административными трудностями. В ряде стран, однако, эти лица и члены их семей составляют более 50% населения.

В развивающихся странах, как правило, имеется небольшой промышленный сектор и крупный сельскохозяйственный сектор. Работники промышленных предприятий и городские жители в ряде стран составляют 20% всего населения, а 80% или даже более представлено жителями сельских районов. Охват страхованием этого сельского большинства создает много технических проблем.

Даже в промышленно-развитых странах, имеющих многолетние традиции социального страхования здоровья, охват лиц, занимающихся самостоятельной деятельностью, представляет проблему. Регистрация и оценка уровня их дохода вызывают практические сложности. Требуются значительные усилия, чтобы избежать мошенничества и обеспечить должное лечение всем.

Лица, живущие на случайные заработки, представляют другую группу, которую трудно регистрировать и контролировать; трудно также оценить уровень их дохода. По своей природе временную работу трудно определять в административных целях. Для преодоления этой проблемы охват системой страхования может быть ограничен лицами, получающими доход выше установленного нижнего лимита (см. главу 5.5 .), и/или лицами, работающими не менее минимального числа часов в неделю.

Регистрация членов семьи (т.е. иждивенцев) создает другую административную проблему. Регистрация зачастую бывает неполной, либо некоторые лица могут нелегально быть зарегистрированы в качестве иждивенцев. Важно точно определить, что подразумевается под иждивенцами. Входят ли в их число жена или жены, дети (сколько?), родители, дедушки, бабушки, внуки, внучки, приемные дети, находящиеся на иждивении родственника? Если страна намерена ввести бесплатное медицинское обслуживание для иждивенцев застрахованного, то это понятие должно быть четко определено в зависимости от доминирующих обычаев.

5.7. Членство: обязательное или добровольное?

Очень трудно создать систему, которая охватывает все население с самого начала. Некоторые страны избирают добровольное членство как отправную точку к более широкому охвату. Если доступ в систему страхования предлагается на добровольной основе, то это устраняет проблемы, связанные с регистрацией членства, поскольку регистрируются лишь лица, обратившиеся в систему страхования. Тем не менее, будут оставаться проблемы регистрации членов семьи и оценки размера взноса.

Предложение о добровольном членстве может оказаться привлекательным для определенных групп населения, особенно тех, которые в настоящее время не охвачены страхованием, и поэтому могут быть не удовлетворены существующим качеством служб здравоохранения. С другой стороны, добровольное членство может привести к неблагоприятному набору рисков (слишком много групп плохого риска и недостаточно групп хорошего риска). Кроме того, добровольное членство может увеличить риск мошенничества. Некоторые из примеров неблагоприятного выбора и мошенничества перечислены ниже:

- лица, не включенные в систему социального страхования здоровья (например, получающие высокую заработную плату и занимающиеся самостоятельной деятельностью), будут предпочитать частное страхование до тех пор, пока их взносы будут меньше взносов в систему социального страхования здоровья (это обычно бывает до тех пор, пока они молоды и не имеют иждивенцев). Как только их взносы возрастут (т.е. как только они перейдут в группу "плохого" риска), они перейдут в систему социального страхования здоровья;

- люди не будут страховаться, пока они здоровы. Как только они серьезно заболевают, они обращаются за оформлением членства в фонде социального страхования здоровья;

- лица, занимающиеся самостоятельной деятельностью, могут представить неверные декларации о своих доходах с тем, чтобы платить взносы меньшего размера (в системах, устанавливающих взнос в зависимости от уровня дохода).

Если страна намерена ввести добровольную систему, то разработчики этой системы должны принять меры предосторожности в отношении неблагоприятного выбора рисков и мошенничества. Вот некоторые из такого рода мер, способных свести к минимуму эти проблемы:

- определение условий членства: например, пенсионерам может быть разрешено участие в системе социального страхования здоровья, если они уже были ее членами в течение какого-то минимального периода (например, в течение 50% своей трудовой жизни);

- при добровольном страховании может быть введен предварительный шестимесячный срок с тем, чтобы предотвратить вступление в страховую систему людей лишь при заболевании. Это означает, что члены добровольных систем должны будут платить взносы в течение шести месяцев без права получения оплаченных медицинских услуг;

- ограничение добровольного вступления: каждый человек имеет возможность только один раз в своей жизни (например, в течение первого года своей профессиональной деятельности) вступить в систему социального страхования здоровья. Люди, выбывшие из системы социального страхования здоровья в связи с изменением своего положения (например, при переходе из системы работы по найму к самостоятельной деятельности или при превышении верхнего лимита дохода), не имеют возможности вновь вступить в эту систему.

Таблица 4

Преимущества и недостатки добровольного и

обязательного членства

Преимущества добровольного членства	Недостатки добровольного членства
- возможность привлечения к вступлению групп с хорошим риском - возможность использования добровольного членства как отправной точки на пути к более широкому охвату	- неблагоприятный набор рисков - возможность мошенничества - проблематичность точной оценки дохода
Преимущества обязательного членства	Недостатки обязательного членства
- гарантия хорошего набора рисков - обеспечение солидарности и взаимной поддержки	- может быть невозможным введение с самого начала - может создать проблемы несправедливости в зависимости от системы взносов

В целом, добровольное членство имеет ряд преимуществ и недостатков, которые следует принять во внимание в процессе планирования. Обязательное членство, как это показано в предыдущих разделах, является более предпочтительным в смысле обеспечения хорошего набора рисков и взаимной поддержки. Но в определенных условиях обязательное членство может оказаться проблематичным. В таблице 4 приведено сравнение этих двух вариантов членства.

Вопросы, поднятые в главе 5

(1) Каковы целевые группы в системе медицинского страхования? Необходимо составить перечень возможных групп населения, указать целевые группы и их численность.

(2) Возникнут ли проблемы с включением всех выявленных групп в систему медицинского страхования? Необходимо уточнить возможности регистрации и сбора взносов от каждой группы.

(3) В чем могут заключаться проблемы политики?

(4) Каковы особенности рынка и способность к платежам каждой группы, которая будет охвачена системой медицинского страхования? Это - центральный вопрос финансирования системы. Может возникнуть необходимость внесения поправок в отношении целевых групп, гарантированных услуг или взносов.

(5) Какие группы должны быть включены первыми? Необходимо разработать поэтапный план расширения охвата других целевых групп.

Глава 6

ВИДЫ КОМПЕНСАЦИЙ, И КОМУ ОНИ ВЫПЛАЧИВАЮТСЯ

6.1. Введение

Перечень компенсаций или конкретных видов медицинских услуг, гарантируемых системами страхования, различаются между странами и зачастую между различными группами населения в одной и той же стране. Идеальный перечень компенсаций для конкретной страны или региона будет определяться с учетом ряда соображений. Совершенно ясно, что перечень компенсаций должен обеспечивать предоставление видов и уровней медицинской помощи, к которым люди привыкли и которые считаются необходимыми для поддержания и укрепления хорошего уровня здоровья. Но в ходе процесса планирования должны быть рассмотрены также вопросы стоимости - эффективности в предоставлении медицинских услуг.

Аналогичным образом, различаются и положения, регламентирующие права застрахованного лица на получение медицинских услуг в различных существующих системах страхования. Гарантии услуг должны тщательно планироваться с учетом социально-экономических и демографических характеристик страхуемого населения. Ниже приведены некоторые соображения в отношении планирования гарантий и видов медицинских услуг. Более подробно они будут обсуждаться в нижеследующих разделах данной главы.

Вопросы, которые необходимо рассмотреть при планировании перечней гарантированных услуг:

- наличие финансовых ресурсов;

- существующая инфраструктура и качество служб;

- оценка приоритетов медицинской помощи;

- частота обращений за различными видами медицинской помощи населения, подлежащего страхованию;

- уровни и виды соучастия в расходах;

- стоимость служб здравоохранения;

- особенности заболеваемости и травматизма среди населения и вытекающие из этого медицинские потребности лиц, охватываемых системой страхования;

- методы обеспечения гарантированных страхованием медицинских услуг.

Вопросы, которые необходимо рассмотреть при планировании обеспечения услугами:

- различия в экономическом положении страхуемых людей (лица наемного труда, лица, занимающиеся самостоятельной деятельностью, экономически зависимые лица);

- причины болезней и травм (травмы на рабочем месте, профессиональные болезни и последующая профессиональная реабилитация, травмы по причинам личного характера, травмы, нанесенные третьей стороной, прочие несчастные случаи и болезни);

- распределение ответственности между различными ветвями социального обеспечения.

6.2. Вопросы, которые следует рассмотреть при

планировании видов компенсаций

6.2.1. Финансовые ресурсы

Перечень услуг, которые могут быть предоставлены системой страхования, зависит, главным образом, от наличия финансовых ресурсов. Если эти ресурсы значительны, то другие проблемы преодолеть значительно легко. На практике, однако, финансовые ресурсы ограничены. Поэтому первый вопрос, на который надо дать ответ, заключается в следующем:

- какие экономические ресурсы могут быть затрачены на здравоохранение?

Ответ на этот вопрос будет зависеть от:

- уровня развития страны;

- системы финансирования здравоохранения (взносы или налогообложение);

- способность и готовность страхуемых платить взносы;

- возможность сбора взносов.

Прежде чем планировать перечень предоставляемых услуг, необходимо оценить ожидаемый доход системы. Самый простой способ - умножить ожидаемое число застрахованных на ожидаемый средний взнос. Для этого требуются некоторые базовые данные:

- ожидаемое число застрахованных, уплачивающих взносы. Эти данные можно взять из материалов статистики народонаселения, если таковая имеется;

- ожидаемый средний размер взноса. Это можно рассчитать, определив долю взноса от дохода и средний доход лиц, подлежащих страхованию.

Во многих странах, однако, эти данные получить невозможно. В таком случае ожидаемый доход необходимо будет определить на основе любой имеющейся информации, как, например, данные органов налогообложения, оборот в некоторых секторах экономики либо цифры потребления. Может быть также проведено отдельное исследование или экспериментальный проект.

Если планируется получение государственных субсидий, то важно знать условия, на которых они предоставляются (например, субсидии для инвалидов и лиц, получающих социальные пособия, либо низкооплачиваемых групп населения). Зная эти условия и их рамки (например, размеры субсидируемых групп), можно рассчитать размер государственных субсидий.

6.2.2. Существующая инфраструктура и качество помощи

Перечень гарантируемых системой страхования услуг в значительной степени определяется существующей инфраструктурой. Если в отдаленных районах нет больниц, то пациенты не смогут требовать стационарного лечения. Если нет врачей специалистов, то пациенты не будут иметь доступа к специализированной помощи, даже если технически она будет входить в перечень. Таким образом, услуги, предлагаемые системой социального страхования здоровья, в значительной мере зависят от имеющейся инфраструктуры.

Безусловно, взносы в систему социального страхования здоровья обеспечат необходимые ресурсы для содержания персонала, инфраструктуры и приобретения оборудования. Конечно, имеется опасность того, что поступившие в виде взносов средства будут использованы на закупку оборудования и содержание персонала, не соответствующего ситуации в стране.

Дорогостоящее оборудование бывает полезным лишь при условии:

- возможности его надлежащего обслуживания;

- возможности дальнейшего использования диагностических материалов, полученных с помощью этого оборудования, для последующего лечения (и наличия необходимых условий для дальнейшего лечения);

- наличия персонала для проведения диагностики и лечения;

- результатов анализа стоимости/результатов, показывающего отсутствие более высоких приоритетов для использования ресурсов.

Фонд здравоохранения должен планировать использование своих ограниченных ресурсов во избежание бесполезных, дублирующих или несоответствующих затрат.

Инфраструктура должна быть приспособлена к конкретным социальным и эпидемиологическим условиям каждой страны. В некоторых странах, например, больницы должны предоставлять жилье для семьи больного.

Процесс введения медицинского страхования в качестве механизма финансирования должен включать в себя планы развития инфраструктуры и подготовки персонала. Если нет необходимого персонала, то необходимо создать условия для его подготовки (см. главу 11 "Администрация и управление").

6.2.3. Принятие решений в отношении первоочередных

видов медицинской помощи

После того, как стали известны имеющиеся в наличии финансовые ресурсы и оценены возможности инфраструктуры системы здравоохранения, следующим шагом является определение конкретных видов медицинской помощи, которые должны быть гарантированы системой страхования, что подразумевает установление приоритетов в системе оказания медицинской помощи. С учетом ресурсных ограничений может возникнуть необходимость исключения из гарантированного перечня определенных видов медицинских услуг, не имеющих высокой степени приоритетности.

В целом, гарантируемые виды медицинских услуг классифицируются следующим образом:

- первичная медицинская помощь на коммунальном уровне;

- услуги врача-специалиста, работающего в индивидуальной практике, в поликлиниках или отделении внебольничной помощи;

- больничная помощь;

- лекарственные средства;

- вспомогательные виды служб (например: рентгеновская, лабораторная);

- определение остроты зрения и подбор очков;

- основные виды стоматологической помощи;

- реконструктивная стоматология и протезирование;

- протезирование и вспомогательные приспособления;

- транспортировка в больницу и обратно.

Некоторые виды услуг обычно предоставляются другими властными структурами, такими как администрации общественного здравоохранения или другие системы страхования, либо не предоставляются вовсе, как например:

- иммунизация;

- контроль за рождаемостью и аборты;

- долгосрочные виды помощи;

- стационарное и амбулаторное лечение психических заболеваний;

- реабилитация, профессиональная реабилитация.

Как только составлен перечень приоритетов, следующим шагом является оценка стоимости желаемой модели гарантированного перечня услуг. Поэтому необходимо оценить обращаемость за медицинской помощью и стоимость каждого вида помощи или продукта.

6.2.4. Обращаемость за медицинской помощью среди

подлежащего медицинскому страхованию населения

Для того, чтобы знать, какие услуги могут быть предложены членам системы социального страхования здоровья, необходимо получить данные относительно ожидаемых уровней обращаемости за медицинской помощью. Необходимо отметить, что обращаемость за любым видом медицинской помощи может меняться со временем, в зависимости от тех услуг, которые в итоге включаются в перечень гарантированных страхованием. Например, если какой-то вид услуг исключается, то можно ожидать, что потребности в данном виде помощи со временем уменьшатся.

Данные об обращаемости за медицинской помощью можно получить различными путями:

- из опыта работы существующих систем страхования отдельных групп населения;

- из опыта других стран со сходными социальными и экономическими условиями;

- из опыта экспериментального проекта, охватывающего отдельную территорию или группу населения;

- из материалов специально проведенного исследования.

Необходимо получить данные обращаемости за основными видами медицинской помощи, такими как стационарная и внебольничная помощь, оказанная врачами и специалистами. Эти данные важны не только для определения стоимости, но также и для планирования будущих модификаций инфраструктуры здравоохранения.

На показатели обращаемости за медицинской помощью значительное влияние оказывают:

- особенности заболеваемости;

- клиническая практика;

- существующая инфраструктура;

- существующие финансовые механизмы;

- соучастие в расходах (см. ниже и главу 10.4 .).

В целом, для изменения характеристик обращаемости за медицинской помощью и ее рекомендации требуется время как пациентам, так и поставщикам этой помощи. Социальная система страхования здоровья, если она правильно разработана, может обеспечить побудительные механизмы для соответствующего изменения поведения как пациентов, так и поставщиков медицинской помощи.

6.2.5. Уровень и виды соучастия в расходах

Соучастие в расходах - это дополнительная оплата, произведенная пациентом, зачастую при получении помощи. Например, пациент может оплачивать номинальный взнос за каждый визит в медицинское учреждение, а система страхования оплачивает всю остальную стоимость визита. Альтернативным образом, от пациента могут потребовать уплаты фиксированной суммы за каждое прописанное лекарство. В главе 10.4 . более подробно рассматриваются аспекты соучастия в расходах.

Соучастие в расходах может быть введено для воздействия на поведенческие характеристики пациентов и поставщиков медицинских услуг. Конкретно, соучастие в расходах может быть установлено на таком уровне, который может содействовать или противодействовать использованию конкретного вида медицинских услуг. Например, если задача заключается в сокращении избыточного предписания и потребления лекарственных средств, то с пациента может взиматься относительно высокая плата за каждое прописанное лекарственное средство, гарантируемое системой медицинского страхования.

Ясно, что необходимо взвесить последствия введения схем соучастия в расходах в системе социального страхования здоровья. С одной стороны, соучастие в расходах может содействовать предоставлению и потреблению приоритетного перечня медицинских услуг. А с другой стороны, потребители медицинской помощи могут выразить значительное сопротивление введению схем соучастия в расходах, особенно те, кто оплачивает услуги в момент их получения. Эти соображения максимально учтены при разработке пакетов гарантированных страхованием услуг.

6.2.6. Стоимость услуг

Стоимость предоставляемых услуг в значительной мере определяет возможный их характер и объем. Некоторые цены связаны с общим уровнем жизни и уровнем доходов в стране, особенно с уровнем зарплаты и доходов врачей. Другие, такие как стоимость сложного оборудования, медицинской информации и лекарственных средств, не зависят от платежной способности в данной стране. Многие из этих товаров производятся в небольшом числе промышленно развитых стран и должны импортироваться другими.

Высокая стоимость услуг, требующих использования дорогостоящих импортируемых лекарственных препаратов и оборудования, может быть причиной их исключения из пакета гарантированных услуг. Одним из примеров является компьютерная томография с использованием дорогостоящих лекарственных препаратов.

6.2.7. Особенности заболеваемости и травматизма

среди населения

Виды услуг, предоставляемые системой медицинского страхования, могут отличаться, в зависимости от особенностей заболеваемости и травматизма среди населения. Например, в странах с высокой распространенностью инфекционных болезней основными статьями расходов фонда здравоохранения могут быть иммунизация и информация. Альтернативным образом, расходы по иммунизации могут быть взяты на себя государством.

Важно, чтобы разработка пакета гарантированных страхованием услуг соответствовала потребностям страны. В некоторых странах наиболее распространенными болезнями являются малярия, туберкулез и диарея у детей. В других странах приоритетами могут быть неинфекционные заболевания и болезни, связанные со старением населения. В этих двух случаях потребности в оборудовании и медицинском персонале будут совершенно различными. Серьезной ошибкой будет попытка адаптации пакетов гарантированных видов помощи, используемых в других странах, где ситуация может быть значительно отличающейся.

6.2.8. Методы обеспечения гарантированных видов помощи

Имеются два основных метода обеспечения медицинскими услугами и получения оплаты за них:

- пациент получает доступ в службы здравоохранения без оплаты поставщику медицинских услуг (хотя может быть и соучастие в расходах - см. выше и главу 10.4 .);

- пациент оплачивает услуги и получает компенсацию из страхового фонда в полном или частичном виде.

Оба метода могут использоваться в схемах работы поставщиков медицинских услуг по контракту со страховыми фондами или в качестве их платного персонала. Это означает, что либо:

- фонд здравоохранения заключает контракт с поставщиками медицинских услуг (например, больницами или врачами) с целью гарантированного обеспечения услуг своим подписчикам либо;

- фонд здравоохранения имеет свои собственные больницы и нанимает своих врачей.

Дальнейшее обсуждение этих вопросов можно найти в главе 8 "Механизмы оплаты услуг поставщиков медицинской помощи".

Преимущество первого метода заключается в том, что фонд здравоохранения заключает контракт непосредственно с поставщиком медицинских услуг. Фонд оплачивает услуги, оказанные поставщиком и может обсуждать с ним и контролировать расценки за услуги и стандарты качества. При такой системе фонд здравоохранения выступает не только в качестве механизма покрытия расходов, но и обеспечивает защиту потребителя. Недостатком прямой оплаты фондом здравоохранения услуг поставщиков медицинской помощи является то, что у пациента может сложиться впечатление, что медицинская помощь является бесплатной, и он не будет иметь представления о ее стоимости.

Если пациент оплачивает услуги непосредственно и затем подает заявку в фонд здравоохранения на возмещение расходов, то фонду труднее в этих условиях вести переговоры с поставщиками медицинских услуг и контролировать их. В этом случае пациент, а не фонд здравоохранения вступает в экономические взаимоотношения с поставщиком медицинских услуг, у которого нет прямых контактов со страховым фондом. В этих условиях могут существовать шкалы стоимости медицинских услуг, но они не имеют такого же значения, как в схемах прямого контакта фонда с поставщиками. Существует риск "эрозии" гарантированных страхованием медицинских услуг, если их поставщики не придерживаются шкалы стоимости.

Преимущество оплаты счетов пациентом заключается в том, что он/она видит насколько дорога медицинская помощь. Однако, такая система может создать серьезные проблемы для лиц с низкими доходами, которые могут не иметь возможности выплатить авансом деньги и поэтому могут получить отказ в необходимом им лечении.

Этот вариант является также более дорогостоящим: врач посылает счет пациенту, пациент должен его оплатить и затем представить его для компенсации в фонд медицинского страхования. Фонд затем проверяет счет и выплачивает пациенту компенсацию. При прямом возмещении расходов поставщиком врач посылает счет непосредственно в фонд здравоохранения и получает оплату в соответствии со шкалой расценок. Еще более дешевой является модель с поставщиками медицинских услуг, работающими по найму.

6.3. Вопросы, которые следует рассмотреть при

планировании гарантированных видов услуг

6.3.1. Различия в экономическом положении застрахованных лиц

В ряде стран перечень гарантированных видов услуг зависит от размера дохода: лица с высокими доходами получают гарантии бесплатного стационарного лечения, но должны оплачивать услуги внебольничной помощи и лекарственные препараты. Причина этого заключается в том, что лица с высокими доходами должны быть способны оплатить менее дорогостоящее лечение из своих средств, либо приобрести дополнительный частный страховой полис. Такая практика обычно не встречается в системах со взносами, зависящими от уровня зарплаты (поскольку в этой ситуации люди, вносящие самые крупные взносы, будут иметь наименьшие перечни гарантированных видов помощи), но может встречаться в системах с фиксированными размерами взносов.

6.3.2. Причины болезней и травм

Перечни гарантированных видов помощи могут также различаться в зависимости от вида или причины заболевания или травмы. Например, страховому возмещению могут не подлежать травмы в результате несчастного случая на работе или полученные по собственной неосторожности. Это может быть обусловлено несколькими причинами:

- многие страны побуждают работодателей брать на себя больше ответственности за здоровье и безопасность, заставляя их нести расходы по оплате стоимости лечения травм и болезней, связанных с работой. Это также означает наличие отдельного статистического учета этих состояний при разработке медицинских программ и мер по технике безопасности;

- перечни гарантируемых страхованием услуг могут варьировать в зависимости от особых требований и квалификации персонала.

6.3.3. Распределение ответственности среди ветвей

системы социального страхования

Страны различаются между собой в отношении ответственности различных организаций за обеспечение отдельных видов социальной защиты. Во многих странах назначение и выплата пенсий инвалидам, пособий по болезни и беременности зачастую находятся в ведении одного административного органа, поскольку они имеют схожие административные процедуры. Что же касается предоставления защиты в виде услуг, то управление этим видом помощи весьма отлично от указанного выше. Материальные выплаты зачастую связаны с уровнем зарплаты в отличие от помощи в виде услуг.

В некоторых случаях такие материальные пособия, как пособия по болезни и беременности, административно являются функцией фондов медицинского страхования. В Нидерландах и Китае созданы различные системы, занимающиеся оплатой счетов по страхованию от болезни и расходов, связанных с серьезными заболеваниями в связи с различиями финансового, административного и эпидемиологического характера. В большинстве стран имеются специальные системы, занимающиеся производственными травмами и связанными с производством заболеваниями (см. выше).

Зачастую программы уведомления об инфекционных заболеваниях и иммунизации от них находятся в ведении специального органа, как например, министерства здравоохранения. Это связано с тем, что хотя эти программы и имеют общественный характер, заинтересованность в финансировании их из фондов социального страхования здоровья может быть незначительной.

Наконец, реабилитация и профессиональная реабилитация зачастую находятся в ведении системы пенсионного обеспечения, пособий по безработице, либо систем медицинского страхования. Там, где имеются различные системы с различными видами ответственности, важно обеспечить должную координацию их деятельности.

Вопросы, поднятые в главе 6

(1) Каковы особенности заболеваемости и соответствующие потребности в службах здравоохранения?

(2) Какие из видов медицинской помощи являются приоритетными?

(3) Какие виды медицинских услуг могут быть обеспечены? Как соотносятся имеющиеся финансовые возможности с желаемым перечнем гарантированных услуг и связанными с ними расходами?

(4) Может ли существующая инфраструктура стать основой планируемой системы гарантированных услуг? Есть ли потребность в дополнительных инвестициях и подготовке персонала?

(5) Имеются ли другие системы (например, система пенсионного обеспечения, пособий по инвалидности), предоставляющие услуги, дублирующие деятельность сектора здравоохранения? Имеется ли потребность в координации или реструктурировании систем выплаты компенсаций?

Глава 7

ОРГАНИЗАЦИЯ СЛУЖБ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

7.1. Введение

Успешное развитие системы социального страхования здоровья отчасти зависит от наличия высококачественных и соответствующих медицинских служб для застрахованного населения. В данной главе рассматриваются пути обеспечения наличия такого рода служб, а также некоторые связанные с этим вопросы.

Сложившаяся на данный момент в конкретной стране система оказания медицинской помощи отражает исторически сформировавшуюся структуру, зачастую представляющую собой смешение частных, благотворительных, религиозных и правительственных инициатив. Эта структура могла подвергаться различным реформам, нацеленным на изменение порядка оказания медицинских услуг, либо на совершенствование взаимосвязей внутри системы и ее комплексности. К сожалению, типичным результатом этого развития является система медицинской помощи с выраженными географическими различиями (между регионами и между сельскими и городскими районами), акцент на больничную помощь с плохо развитой системой первичной помощи и зачастую с очень низким уровнем квалификации медицинских работников, обслуживающих сельское население. Подготовка по конкретным специальностям зачастую отсутствует даже при наличии выраженной потребности в ней. Эта ситуация может наблюдаться как во многих странах с высокоразвитыми службами здравоохранения, так и в развивающихся странах.

Как отмечалось ранее, важным различием между финансируемой и обеспечиваемой государством системой здравоохранения и системой социального страхования здоровья является то, что последняя предоставляет своим подписчикам определенные гарантированные услуги. Там, где инфраструктура здравоохранения является недостаточной или несоответствующей для предоставления видов помощи, гарантированных системой социального страхования здоровья, правительство может:

1) предпринять прямые меры по надлежащему размещению служб;

2) создавать побудительные механизмы для принятия соответствующих мер неправительственными поставщиками медицинских услуг, либо

3) управлять развитием службы здравоохранения в направлении обеспечения наличия соответствующих служб.

Подготовка к введению медицинского страхования может потребовать соединения всех трех видов действий.

7.2. Какая организационная и административная структура

является наиболее эффективной для системы

оказания услуг?

При рассмотрении путей развития медицинских служб с целью введения социального страхования здоровья, важно иметь в виду несколько вопросов. Во-первых, политика извлечения максимальной медицинской пользы из любых конкретных затрат требует сведения до минимума стоимости услуг (для обеспечения максимальной услуги на единицу затрат). Поэтому должны иметься механизмы обеспечения наличия необходимых видов услуг для удовлетворения каждой потребности, а также побудительные механизмы сдерживания стоимости услуг. Во-вторых, финансируемые и гарантируемые страхованием услуги не охватят всех видов потребностей в них. Должен быть найден путь, который позволит уделить приоритетное внимание тем, кто больше всех нуждается в помощи (т.е. тем, кто получит наибольшую пользу от услуг).

Реформы систем здравоохранения во многих странах базировались на представлении о том, что можно провести различие между оценкой потребностей в услугах, выбором механизма их предоставления и финансирования, с одной стороны, и организацией и управлением системой оказания помощи - с другой. Стороны, заинтересованные в этих видах деятельности, были обозначены как "покупатели" и "поставщики".

Конкуренция между поставщиками медицинских услуг может являться полезным механизмом улучшения качества медицинской помощи и снижения стоимости. Конкуренция может также привести к неэкономичным расценкам, дублированию и напрасным затратам. В то время как в идеале должны быть, по крайней мере, два потенциальных поставщика любого вида помощи для того, чтобы покупатели услуг имели возможность выбора, это не всегда получается на практике и для обеспечения контроля за качеством могут потребоваться другие меры. В этом контексте целесообразно оценить возможна ли "потенциальная конкуренция". Во многих случаях необходим лишь один поставщик услуг, но наличие конкуренции может создать ценные побудительные стимулы для него в отношении повышения стандартов и снижения стоимости. Одним из примеров такого механизма является предоставление права управления государственной больницей. Даже при наличии рынка, рассчитанного на одну больницу, может существовать конкуренция за право управления ею.

Можно также допустить конкуренцию между фондами здравоохранения. Это может привести к улучшению управления ими и повышению качества услуг. Опыт показывает, что необходимо соблюдать большую осторожность в попытках использовать в этих целях конкуренцию. Если в связи с историческими причинами уже имеются несколько фондов, то их членам может быть предоставлено право перехода из одного фонда в другой. Это создает элемент конкуренции. Однако, при наличии нескольких фондов здравоохранения существует опасность инфляционного роста стоимости услуг и отказа фондов набирать подписчиков с высоким уровнем риска. Для того, чтобы избежать этого, необходимо, чтобы:

- контракты со всеми поставщиками медицинских услуг были одинаковыми для всех фондов;

- не имелось существенных различий между пакетами гарантированных видов услуг;

- были уравновешены структуры рисков для различных фондов;

- была последовательной юридическая база для расчета взносов и т.д.;

- все фонды в обязательном порядке принимали любого заявителя из группы, подлежащей охвату системой страхования.

Без выполнения этих условий имеется серьезная опасность взрывного роста цен или различий в смешении рисков (что означает высокие взносы для старых и бедных).

7.3. Баланс первичной и вторичной помощи

Более серьезной проблемой при подготовке служб здравоохранения к работе в условиях социального страхования здоровья является необходимость установления приемлемого баланса между службами первичной и вторичной помощи, а также между службами на различных территориях. Контроль за развитием служб может позволить правительству не допустить роста служб на территориях, уже располагающих развитыми выше среднего уровня службами. Однако, не всегда оказывается возможным обеспечить, чтобы негосударственные поставщики медицинских услуг оседали там, где потребность в них является наибольшей. Как говорится у экономистов, "нельзя заставить звучать часть струны". Для создания необходимых служб может потребоваться прямое правительственное инвестирование создания новых учреждений и подготовки персонала либо обеспечение гарантий негосударственным поставщикам услуг, стимулирующих создание ими необходимых служб. Частным инвесторам могут потребоваться финансовые гарантии, контракты на начальном этапе после создания необходимых служб, либо заверения в том, что на начальном этапе на рынок не будут допущены конкуренты. Поэтому скорее всего правительству потребуется, как минимум, быть вовлеченным в координацию создания необходимых видов служб.

Контроль за стоимостью услуг может быть во многом обеспечен путем установления пределов суммарных расходов на здравоохранение и введения определенных механизмов оплаты, что обсуждается ниже. Важно однако понимать, что внутри системы здравоохранения имеется много внутренних пружин, способствующих росту стоимости медицинской помощи. Пациенты и поставщики медицинских услуг предпочитают дорогие виды помощи при обращении за ней, и вместе они превращаются в могучих партнеров. Производители новых технологий, многие из которых являются сомнительными в отношении стоимости/эффективности, занимаются их агрессивным маркетингом, и это может создать трудности в контроле за стоимостью тех технологий, которые уже приняты. Нереально ожидать, что менеджеры фондов здравоохранения (при их возможной перегрузке и недостаточной информации) смогут полностью контролировать стоимость услуг.

Необходимость достижения должного баланса между первичным и вторичным уровнями оказания медицинской помощи отмечается во многих государственных программах и активно поддерживается ВОЗ в Декларации Алма-Аты. Однако, изменить сложившееся на практике положение чрезвычайно трудно. Развитие высококачественной первичной помощи требует наличия зданий, оборудования, подготовки персонала и, в первую очередь, - наличия системы продвижения по службе и соответствующего статуса персонала первичного звена здравоохранения, согласующихся с системой продвижения и статусом персонала вторичного и третичного звена. Лица, ответственные за лицензирование профессиональных работников здравоохранения, должны обеспечить такое положение, когда работа на уровне первичной помощи рассматривается как один из вариантов, имеющих не меньшее значение, чем работа в стационаре.

По мере достижения системой социального страхования здоровья состояния устойчивого функционирования отпадет необходимость участия правительства во владении учреждениями здравоохранения и медоборудованием. Однако, на этом этапе развития соответствующих служб для введения системы социального страхования здоровья может возникнуть проблема последовательности действий во времени. Индивидуальные поставщики медицинских услуг, будучи неуверенными в получении контрактов, могут не пожелать рисковать инвестициями в оборудовании. В то же время предоставление контрактов авансом имеет свои недостатки. Одним из возможных выходов из этой ситуации является вложение правительством некоторых капиталов на начальном этапе, вслед за чем может быть проведена приватизация или франчейзинг зданий и оборудования.

Правительство может быть склонным участвовать в планировании служб на данном этапе, однако, опыт многих стран подсказывает, что неучастие приводит к тому, что службы во многих районах не могут полностью предоставлять гарантированные страхованием виды услуг. Для того, чтобы медицинское страхование успешно развивалось, необходимо, чтобы вкладчики видели преимущества страхования, даже если страхование является обязательным.

7.4. Взаимоотношения между системой медицинского

страхования и поставщиками медицинской помощи

В системе медицинского страхования есть две основные формы предоставления медицинской помощи: прямая и непрямая. В первом случае фонд здравоохранения нанимает на работу поставщиков медицинских услуг, а во втором - вступает с ними в контрактные отношения.

Накопленный в мире опыт показывает, что первая форма обычно приводит к появлению проблем, связанных с обеспечением качества помощи, а вторая - к появлению проблем, связанных со сдерживанием расходов. В большинстве систем социального страхования здоровья используется прямой метод. Непрямой метод вызывает значительный интерес особенно в связи с разработкой сложных стратегий контроля за ценами (см. главу 8 "Механизмы оплаты услуг поставщиков медицинской помощи" и главу 9 "Определение стоимости и контроль за ценами").

Во многих странах серьезную проблему представляет тенденция превалирования интересов поставщиков над интересами пациентов. Доступ к соответствующим видам помощи может отчасти зависеть от заинтересованности поставщиков в проведении лечения, а не от выявленных медицинских потребностей пациента.

Для того, чтобы избежать этой проблемы имеются два пути. Во-первых, поставщикам медицинской помощи должна быть предоставлена лишь очень ограниченная роль в определении приоритетов. Процесс определения приоритетов и необходимости в службах должен основываться на наиболее достоверной имеющейся информации относительно структуры патологии и характеристик стоимости/эффективности служб, предназначенных для удовлетворения медицинских потребностей населения. К поставщикам медицинских услуг можно обратиться за помощью в сборе этой информации, но им нельзя давать возможность определять приоритеты. На практике это означает, что имеются преимущества в формально раздельном существовании фонда здравоохранения и организаций, объединяющих поставщиков медицинских услуг.

Во-вторых, наилучшей формой соглашения между фондом здравоохранения и поставщиками медицинских услуг является юридически оформленный двусторонний контракт. Такого рода документ имеет то преимущество, что мониторинг качества медицинской помощи, объем помощи и доступность служб могут быть обеспечены через суд. Хотя обычно необходимость в этом не возникает, все же такая возможность является хорошим резервным тактическим ходом. Контракты могут обеспечить четкое определение ожиданий всех сторон и механизм установления правил отбора и лечения пациентов.

Юридически оформленные контракты могут быть заключены только между юридическими лицами. Отдельные части одного юридического лица не могут заключать контракты друг с другом. Поэтому важным шагом в подготовке служб здравоохранения к введению системы социального страхования здоровья является предоставление поставщикам медицинских услуг прав юридических лиц, даже если они остаются на государственной службе.

7.5. Укрепление системы управления службой здравоохранения

Поставщики медицинской помощи, особенно когда они являются частью государственной структуры, как правило, не имеют сильных, децентрализованных систем управления. Поэтому, если мы хотим, чтобы поставщики должным образом управляли службами и выполняли свои контрактные обязательства по отношению к фондам здравоохранения, то необходимо развивать их управленческие возможности. Особенно ощущается необходимость совершенствования внутренних управленческих систем у поставщиков медицинских услуг, таких как системы финансовой и управленческой информации, а также необходимость обеспечения подготовки менеджеров.

Управленческая информация в больницах обычно была ориентирована на основные бухгалтерские операции (т.е. были ли деньги использованы по назначению), а не на обеспечение оказания соответствующей помощи необходимого качества соответствующего пациенту по соответствующей цене. Информацию о показателях деятельности больницы зачастую быстро получить невозможно, и она бывает неточной и несоответствующей. Больницы и учреждения первичного звена здравоохранения являются очень сложными организациями, с точки зрения управления, требующими наличия надежных данных о деятельности и расходах. Многие коммерческие организации занимаются поставками информационных систем управления больницами. Многие из этих систем являются хорошими, однако, они могут быть недостаточно приспособленными для местных потребностей. Введение процессов сбора данных для получения информации, необходимой менеджерам для управления, является трудным делом, требующим значительных затрат времени и средств.

Даже самая лучшая информация теряет свою ценность при отсутствии менеджеров, знающих как ее использовать. Подготовка менеджеров является очень важной задачей во многих странах и, что наиболее важно, требует длительного времени. Если имеется план ввести медицинское страхование, скажем, в течение 5-летнего периода, потребуется, вероятно, столько же времени для подготовки группы соответствующим образом обученных менеджеров для организаций поставщиков медицинских услуг.

В зависимости от имеющихся на местах ресурсов, может потребоваться направление некоторых менеджеров для подготовки и обучения на рабочем месте за рубежом.

Без достаточно хороших систем бухгалтерского и финансового учета, своевременной и точной информации о деятельности, а также хорошо подготовленного персонала невозможно создать систему автономных поставщиков медицинских услуг. При отсутствии этих условий возможным результатом может стать серия финансовых проблем среди поставщиков с последующим распадом служб.

7.6. Роль министерств здравоохранения, страховых

организаций и поставщиков медицинской помощи

Медицинское страхование является одним из механизмов достижения целей политики здравоохранения; само по себе медицинское страхование не является политикой. Необходимо четко понимать, что министерство здравоохранения или любое другое агентство, отвечающее за этот раздел деятельности, будут продолжать наблюдать за деятельностью организации медицинского страхования и поставщиков медицинских услуг. В круг ведения министерства здравоохранения продолжают входить:

- постановка общих целей политики здравоохранения;

- создание политических рамок для деятельности фондов здравоохранения и поставщиков медицинских услуг;

- мониторинг деятельности фондов здравоохранения и поставщиков услуг;

- мониторинг качества помощи;

- обеспечение наличия механизмов финансирования и обеспечение подготовки и развития персонала;

- обеспечение контроля за общими расходами на службы здравоохранения.

Фонды здравоохранения должны собирать взносы со страхуемого населения и договариваться в отношении контрактов на обеспечение гарантированных страхованием медицинских услуг. Они должны участвовать в процессе определения приоритетов в медицинских услугах, поскольку невозможно обеспечить гарантированный доступ во все виды служб, приносящих пользу пациентам. Роль поставщиков медицинской помощи заключается в предоставлении застрахованному населению медицинской помощи должного объема и качества, оговоренной в соглашениях с фондами здравоохранения.

Вопросы, поднятые в главе 7

(1) Каковы потребности в развитии учреждений первичного, вторичного и третичного уровней помощи?

(2) Каковы потребности в подготовке персонала здравоохранения и как эта подготовка будет финансироваться и организовываться?

(3) Какая система будет использована для решения вопроса о перечне гарантированных медицинским страхованием услуг?

(4) Каким будет юридическое положение поставщиков медицинских услуг, и какой набор правил должен быть разработан для контроля за их деятельностью?

(5) В чем заключается стратегия развития и использования информации о медицинской деятельности и финансовой информации?

(6) Кто будет допущен к медицинскому страхованию?

Глава 8

МЕХАНИЗМЫ ОПЛАТЫ УСЛУГ ПОСТАВЩИКОВ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

8.1. Введение

Имеется много различных методов оплаты услуг поставщиков медицинской помощи. Каждый из этих методов оказывает различное воздействие на:

- качество работы служб медицинской помощи;

- сдерживание расходов;

- управление.

В данной главе рассматриваются следующие вопросы:

- какое значение в целом имеют системы оплаты услуг поставщиков и каково их влияние? Кто такие поставщики и каковы их интересы? Почему необходимо уделять так много внимания разработке систем оплаты услуг поставщиков?

- какие существуют системы оплаты услуг поставщиков? С какого рода продуктами и пособиями эти системы имеют дело?

- как можно создать эти системы?

- какое воздействие они оказывают на качество помощи, сдерживание расходов и административные расходы? В чем заключаются их преимущества и недостатки?

8.2. Значение систем оплаты услуг поставщиков в

социальном страховании здоровья

Системы социального страхования здоровья состоят из страхового органа (фонд здравоохранения), с одной стороны, и застрахованных лиц - с другой. Если любому застрахованному лицу потребуется помощь, предусмотренная страховым полисом, то он/она ее получит.

При системе социального страхования здоровья имеется также "третий партнер", а именно поставщик. Без поставщиков, т.е. больниц, врачей, медсестер и фармацевтической промышленности, не может быть никакой медицинской помощи. Поставщики представляют собой "расходную часть" системы социального страхования здоровья.

Говоря простым языком, расходы на медицинскую помощь определяются:

- количеством назначенных и потребляемых услуг или продуктов;

- их стоимостью.

Оба эти фактора находятся под воздействием системы оплаты услуг поставщиков. В значительной мере поставщики, особенно врачи и больницы, могут определять потребность в своих услугах и продуктах с момента первого контакта пациента с ними. Именно врач, а не пациент определяет вид и объем лечения и необходимую лекарственную помощь.

Важно рассмотреть вопрос о мотивации поставщиков, особенно врачей. Поставщики, как и большинство других людей, в первую очередь, заинтересованы в получении максимального дохода. В зависимости от системы оплаты, они могут этого достичь следующим образом:

- назначением большого числа лечебных мероприятий;

- привлечением как можно большего числа пациентов (например, путем назначения многих лекарственных препаратов, даже плацебо, поскольку это зачастую убеждает пациентов в том, что они получают соответствующее лечение);

- направлением пациентов с финансово непривлекательными или опасными состояниями к другим поставщикам, таким как больницы;

- назначением больным повторных явок, даже когда в этом нет необходимости;

- использованием без необходимости купленного или дорогостоящего оборудования (например, рентгеновского аппарата) для амортизации его стоимости.

Системы оплаты услуг поставщиков должны предоставлять им возможность получения разумного дохода для того, чтобы у них была мотивация оказывать качественные услуги, и не появлялась мысль уехать за рубеж в поисках более высоких доходов. Кроме того, возможность получать привлекательный доход может содействовать устойчивому притоку квалифицированного персонала для оказания услуг членам фонда здравоохранения.

Хорошо продуманная система оплаты услуг поставщиков должна также защищать от напрасной траты средств и назначения ненужных услуг, описанных выше. Поэтому разработка системы оплаты услуг поставщиков является очень важной задачей, так как эти системы являются основным инструментом сдерживания роста цен. Имеется много различных систем оплаты услуг поставщиков, и возможны различные комбинации заложенных в них механизмов. В нижеследующих разделах приведено описание основных видов механизмов оплаты и их воздействие на качество помощи, сдерживание роста цен и административные расходы.

8.3. Оплата за услугу (и стоимость каждой услуги)

8.3.1. Описание

Гонорар за конкретные услуги и цены за каждое прописываемое лекарственное средство или приспособление являются наиболее распространенным методом оплаты, имеющим "рыночный характер". Поставщики получают оплату за любой акт врачебной помощи или любой предоставленный ими продукт. Например: врач получает оплату за консультацию или оборудование, а фармацевт получает оплату за упаковку лекарственного препарата или за определенное количество таблеток, жидкостей или порошков. Другой пример: больница получает оплату за конкретные лечебные мероприятия, проведенные ее врачами, и за размещение больных в стационаре. Эти гонорары и цены могут быть неконтролируемыми. Это значит, что каждый поставщик может выписывать счет на такую сумму, какую рынок оплатит.

Другая возможность - установление шкалы гонораров или цен. Шкала гонораров может быть обязательной, либо может иметь верхний и нижний лимиты цен, в пределах которых могут выписываться счета. В Германии, например, врачи, желающие иметь пациентов, застрахованных в системе социального страхования, должны руководствоваться шкалой и им не позволяется выписывать счета выше или ниже пределов, установленных шкалой. Во Франции и Бельгии шкала расценок носит рекомендательный характер, и врачи имеют право выписывать счет, превышающий гонорар, указанный в шкале. В некоторых странах врачам не разрешается выписывать счета, превышающие верхний лимит шкалы, но можно выписывать счета на меньшую сумму, чем указано в шкале гонораров.

В целом, шкала гонораров имеет две функции:

(1) Информировать людей о тех актах и услугах, которые могут быть оплачены медицинской страховкой. Этот перечень должен часто обновляться для учета новых методов и медицинских технологий, а также изменений в потреблении и назначении медицинских услуг и эпидемиологии.

(2) Информировать людей о стоимости этих актов и услуг. Цены могут изменяться с учетом инфляции, или с учетом нововведений в технологии или лечении.

Шкала гонораров имеет важное значение как для пациентов, так и для врачей. Если нет обязательной шкалы гонораров, то фонд здравоохранения должен установить тарифы в целях сдерживания роста цен. Если фонд здравоохранения оплачивает любые счета, выставленные врачом, то рост цен станет серьезной проблемой. Пациенты и врачи достигнут молчаливого согласия относительно гонораров, а фонды здравоохранения и те, кто вносит страховые взносы, вынуждены будут нести бремя расходов. Поэтому важно установить размеры гонораров, которые фонд здравоохранения готов возмещать.

Если врачи не обязаны следовать шкале гонораров, то пациенты зачастую должны оплачивать значительную долю счетов за лечение. С точки зрения как фонда здравоохранения, так и пациентов, лучше иметь обязательную шкалу гонораров для всех врачей, которые лечат пациентов, застрахованных системой социального страхования здоровья, поскольку эта шкала не оставляет сомнений в отношении ожидаемых счетов.

Для врачей также есть преимущество в наличии шкалы гонораров, определяющей виды услуг и гонорары, компенсируемые системой страхования и не дающей поводов для споров между пациентом и врачом. С точки зрения врача, наилучшим решением является шкала минимальных гонораров, позволяющая работающим врачам успешно выписывать счета на более крупные суммы, если пациенты способны и готовы платить.

Эти же аргументы применимы также к больницам и другим поставщикам, включая фармацевтов. К сожалению, во многих странах до сих пор еще нет прейскуранта на лекарственные препараты. В этих странах фармацевтическая промышленность и фармацевты могут свободно устанавливать цену по-своему усмотрению. Некоторые страны, наподобие Франции, ввели обязательные перечни лекарственных препаратов и находят их полезным инструментом сдерживания роста цен.

В прейскуранте на лекарственные препараты могут фигурировать два вида информации:

(1) Продукт сам по себе - это означает, что страховая организация не будет оплачивать счета за любые продукты, а только за те, которые фигурируют в обязательном перечне. Во Франции медицинские страховые компании включают в перечень фирмы, выигравшие тендер на данный продукт. Можно также подготовить перечень активных ингредиентов, а не коммерческих наименований продуктов (такая модель действует в Германии). Это означает, что медицинские страховые компании оплачивают счета только на определенные активные ингредиенты, независимо от производителя.

(2) Цена, которая может быть указана для конкретных продуктов (как во Франции), либо для конкретных активных ингредиентов (как в Германии).

В таблице 5 приведены основания для оплаты и единицы оплачиваемых услуг для некоторых поставщиков, работающих по принципу "гонорар за услугу".

8.3.2. Определение видов услуг и их оценка

Оплата по принципу "гонорар за услугу" должна базироваться на шкале гонораров. Эта шкала может быть установлена фондом здравоохранения, на основе консультаций с министерством здравоохранения, либо может явиться результатом переговоров между фондами здравоохранения и поставщиками медицинских услуг. Возможна также комбинация этих двух вариантов: объединения поставщиков и фонды здравоохранения согласовывают шкалу гонораров, которую затем утверждает или поддерживает министерство здравоохранения.

Таблица 5

Использование системы "Гонорар за услугу"

Поставщик	Основание для оплаты	Единица услуги
семейные врачи, стоматологи	шкала гонораров	акт
специалисты	шкала гонораров	акт
больницы (стационарное и амбулаторное лечение)	шкала гонораров	акт день пребывания в стационаре (только размещение)
аптеки	прейскурант	единица
вспомогательные службы	шкала гонораров	акт
протезы	прейскурант	единица

Шкала гонораров может быть представлена в виде истинной стоимости, либо быть выражена числом единиц, которые затем перемножаются на стоимость одной единицы. Последняя система имеет следующие преимущества:

- стоимость может быть легко адаптирована. Каждому поставщику необходима точная шкала, а шкалы с действующими ценами должны переиздаваться и распределяться в тысячах экземпляров каждый раз, когда изменяются цены (например, в связи с инфляцией);

- можно фиксировать или достигнуть соглашения относительно общего бюджета для всех видов услуг заранее и фиксировать стоимость одной единицы измерения в конце финансового периода с тем, чтобы удержать суммарные расходы в пределах бюджета. В этой ситуации поставщики не могут увеличить суммарный бюджет на оплату услуг.

При разработке шкалы гонораров плановики должны учесть:

- предполагаемый доход врачей;

- расчетную стоимость предоставления конкретных медицинских услуг;

- желаемую структуру побудительных механизмов.

Шкалы гонораров могут быть весьма сложными - они могут содержать до 2000 разновидностей гонораров. Перечни лекарственных средств могут содержать до нескольких тысяч наименований, в зависимости от того, входят ли в эти перечни отдельные продукты или конкретные ингредиенты (см. главу 8.3.1 . выше), а также от перечня лекарственных средств или ингредиентов, которые фонд здравоохранения согласен оплачивать.

Размер гонораров за конкретные акты рассчитывается с использованием следующей информации:

- использованные факторы (например, труд, капитальные затраты, материалы);

- число (количество) единиц измерения каждого использованного фактора;

- цена одной единицы измерения.

Количество каждой из единиц измерения умножается на стоимость единицы измерения, что дает стоимость каждого фактора; последние суммируются и получается гонорар за один акт (например, проведенная врачом вакцинация). В таблице 6 приведены детали одного из таких расчетов.

Имеются преимущества в представлении стоимости факторов в сопоставимых единицах. Это относительно просто сделать в отношении факторов, относящихся напрямую к результату, таких как труд и материалы, поскольку они напрямую коррелируются с количеством произведенных услуг. Это труднее сделать в отношении факторов, не имеющих прямого отношения к результату, таких как рента, капитальные затраты и административные расходы.

Расходы, напрямую не связанные с конечным результатом, учитываются в размере гонораров независимо от того, сколько услуг оказано; важно обеспечить такое положение, при котором оплаченные гонорары покрывают эти расходы адекватным образом. Как пример, можно использовать следующую процедуру для оценки стоимости аренды помещений:

- взять суммарную стоимость аренды помещений (например: 12000 долл. США в год);

- оценить время, в течение которого помещения будут продуктивно использоваться в течение года (например: восемь часов в день в течение 220 дней или 105600 минут в год);

- разделить первую цифру на вторую для получения единицы стоимости аренды помещений (т.е. 0,11 долл. США в минуту).

Этот же метод может быть использован для расчета единицы стоимости накладных расходов.

Ключевым вопросом при разработке системы гонораров за услуги является расчет стоимости труда врача. Эта стоимость определяется либо путем переговоров, либо с учетом картины существующих доходов в данной стране.

Таблица 6

Расчет стоимости одного акта

Фактор		Единицы	Цена	Стоимость фактора
пропорциональные расходы	труд врача	10 минут	0,5 долл. США в минуту	5 долл. США
	труд медсестры	10 минут	0,2 долл. США в минуту	2 долл. США
	материалы			2 долл. США
сумма пропорциональных расходов				9 долл. США
накладные расходы	аренда	10 минут	0,18 долл. США в минуту	1,80 долл. США
	амортизация капитальных затрат	10 минут	0,05 долл. США в минуту	0,50 долл. США
	административные расходы	10 минут	0,05 долл. США в минуту	0,50 долл. США
сумма накладных расходов	2,80 долл. США
СУММА ГОНОРАРА	11,80 долл. США
Источник: (3) Примечание: Единицы, используемые для каждого вида услуги, могут быть определены эмпирическим путем.

8.3.3. Влияние на сдерживание роста цен,

качество помощи и административные расходы

Поставщики, работающие по системе "гонорар за услугу", имеют три пути повышения своих доходов:

- увеличение числа актов (т.е. услуг);

- снижение качества услуг (например, за счет сокращения времени, отводимого на одну консультацию);

- передача большего числа актов более низкооплачиваемому персоналу (например, медсестрам, техникам).

Если исходить из метода, использованного для расчета гонорара, то очевидно, что поставщик весьма заинтересован произвести возможно большее число актов. Увеличивая число актов, врачи могут:

- увеличить оплату за свою работу;

- получить дополнительный доход за счет большего использования фактора накладных расходов, чем это предусмотрено в расчетах.

Воздействие системы оплаты "гонорар за услугу" на стоимость медицинских служб ясно - она способствует увеличению услуг (даже ненужных) и ведет к более высокой их стоимости.

Воздействие же на качество помощи не совсем ясно. Имеется стремление затрачивать как можно меньше времени на каждое лечебное мероприятие с целью максимально возможного увеличения числа актов, которые можно выполнить в определенный период времени. Более того, имеется стремление делегировать работу менее квалифицированному персоналу с целью увеличения суммарного дохода. Оба эти устремления могут негативным образом отразиться на качестве помощи. С другой стороны, поставщики имеют сильный стимул к работе и оказанию услуг. Если среди поставщиков имеется конкуренция, то будет не так легко удержать пациентов в случае, если качество услуг ниже.

Короче говоря, система "гонорар за услугу" содействует перепроизводству, но может вместе с тем вести к более высокому качеству услуг. В значительной степени эффект воздействия системы "гонорар за услугу" зависит от характера шкалы гонораров. Если, к примеру, необходимо поддерживать развитие какого-либо вида медицинской помощи, то целесообразно установить гонорар за этот вид услуг, превышающий истинную его стоимость. Если цель заключается в предотвращении излишней продукции каких-либо услуг (особенно тех, которые могут быть делегированы другим), то гонорар можно установить чуть ниже истинной стоимости данных услуг.

С административной точки зрения, система оплаты "гонорар за услугу" является наиболее дорогой формой механизма оплаты услуг поставщиков. Для поставщиков процедура составления счетов является сложной и дорогостоящей как при прямом, так и при косвенном методе обеспечения медицинской помощью (см. главу 7.4 .). Для фонда здравоохранения стоимость обработки этих счетов весьма высока, и фонд должен еще к тому же вводить дорогостоящие процедуры мониторинга с целью предотвращения поступления для оплаты мошеннических счетов.

8.4. Оплата за больного

8.4.1. Описание

Система оплаты за больного основана на учете каждого больного, а не каждого лечебного мероприятия. Гонорар выплачивается за каждого больного, находящегося на лечении у врача. Существуют две разновидности этой системы:

- фиксированная оплата за каждого находившегося на лечении больного, независимо от диагноза;

- оплата за каждого находившегося на лечении больного в соответствии со шкалой, ориентированной на диагноз заболевания.

Первая модель - это наиболее простой вариант оплаты за больного. Это означает, что любой пациент, лечившийся у врача, приносит ему/ей один и тот же доход, независимо от тяжести заболевания и ресурсов, необходимых для лечения заболевшего.

Во второй модели используется система классификации заболеваний. Наиболее известным подходом к классификации является система "диагностически связанных групп (ДСГ)", включающая около 470 диагностических групп. Системы ДСГ чаще всего используются для расчетов с больницами за лечение стационарных больных, хотя эти системы могут иметь и другое применение. Поставщику оплачивают сумму, соответствующую той группе ДСГ, куда относится диагноз пациента. Диагноз выставляется при выписке после результатов тестов и исследований. Для некоторых диагнозов могут быть введены определенные градации, и гонорар будет зависеть от средней стоимости лечения больного с данным состоянием. Данная система позволяет достичь более высокой степени дифференциации, нежели вышеуказанная первая модель.

Короче говоря, система оплаты за больного базируется на "бюджете", выплачиваемом за лечение конкретного больного или в зависимости от диагноза. Если лечение оказывается более дорогостоящим в сравнении с оплатой за него, то поставщик потерпит убытки. А если лечение оказывается дешевле, чем поступившая оплата, то поставщик получает прибыль.

Системы оплаты за больного могут использоваться при расчете с поставщиками, оказывающими услуги на индивидуальной основе, такими как семейные врачи, специалисты, стоматологи, физиотерапевты, больницы или центры здравоохранения. Оплата за больного не годится для расчетов с теми поставщиками, которые продают продукцию поштучно, например, с аптеками.

Таблица 7

Использование системы оплаты за больного

Поставщик	Основа для оплаты	Единица услуги
семейные врачи, стоматологи	шкала гонораров	диагноз
специалисты	фиксированная сумма	обычный случай
	шкала гонораров	диагноз
больницы (стационарное и, возможно, - внебольничное лечение)	фиксированная сумма	обычный случай
	шкала гонораров	диагноз
аптеки	не используется	диагноз
вспомогательные службы	шкала гонораров
протезисты	не попользуется

8.4.2. Определение и подсчет

Введение системы оплаты за больного является несложным делом, если предстоит перечисление фиксированной оплаты за каждый случай. Требуется только подсчитать среднее количество больных, получающих лечение у врача или в больнице в течение определенного период времени (обычно - в течение года). Следующим шагом является оценка средней стоимости врачебного кабинета (или средних суммарных расходов на содержание больницы) за этот же период. Эта сумма делится на среднее число больных для получения суммы, которую следует вносить за каждого больного. Размер этого взноса может быть различным для каждой категории специалистов (семейный врач, офтальмолог, хирург-ортопед, педиатр и т.д.), либо для каждой больницы или категории больниц.

Преимущество системы фиксированных платежей за каждого больного заключается в том, что этой системой легко управлять. Недостаток ее заключается в том, что эта система не учитывает различий в потребностях медицинских услуг, т.е. поставщику заплатят одну и ту же сумму за лечение и онкологического больного и больного с простым простудным заболеванием (если не предусмотрена уплата различных фиксированных платежей для различных категорий специалистов). В этой связи этот метод оплаты лучше всего действует среди поставщиков, чьи пациенты имеют сходную степень сложности заболеваний.

Значительно более сложными являются системы оплаты на основе ДСГ. Первым шагом на пути введения такой системы является составление перечня возможных диагнозов. С одной стороны, этот перечень должен быть достаточно подробным для сопоставления различных потребностей, типичных для как можно большего числа диагнозов. С другой стороны, следует избегать при этом излишней детализации, наподобие шкал гонораров за услуги с целью сохранения преимуществ простоты. Подсчет стоимости производится по аналогии со шкалой гонораров путем расчета средней стоимости лечения больного с конкретным диагнозом (число единиц фактора, помноженное на цену единицы). Данная система отличается от шкалы гонораров за услуги тем, что она предполагает, что пациент с конкретным диагнозом будет получать лечение в соответствии со стандартным протоколом лечения.

8.4.3. Влияние на сдерживание роста цен,

качество помощи и административные расходы

Теоретически системы оплаты за больного позволяют избежать один недостаток систем оплаты гонораров за услуги - стремление "произвести" как можно больше услуг. Тем не менее, поскольку поставщики получают оплату в зависимости от диагноза, а не за каждый лечебный акт, они могут пытаться увеличить свои доходы путем:

- регистрации более сложного диагноза в сравнении с тем заболеванием, которое имеется на самом деле у больного. Если система оплаты содержит несколько различных градаций для одного и того же диагноза, то поставщик может просто выбрать самую высокую градацию (это иногда обозначает как "лазейку системы ДСГ");

- представления счетов на фиктивных бланках;

- снижения стоимости лечения больных (т.е. времени и материалов, затраченных на больного), что потенциально чревато предоставлением услуг более низкого качества;

- отбора больных с наилучшим соотношением стоимости/выгоды и направления других (иногда более сложных) больных к другим поставщикам, если возможно.

В определенной мере проблемы могут быть разрешены путем:

- детальной спецификации каждой диагностической группы;

- ограничения числа позиций в шкале гонораров, поскольку влияние поставщиков на диагноз пациента возрастает с увеличением числа позиций в шкале.

Совершенно очевидно, что существуют компромиссы между этими двумя вариантами. Поэтому система, базирующаяся на диагнозах, требует строгого контроля для того, чтобы:

- случаи заболеваний были отнесены в соответствующую диагностическую группу;

- пациенты без необходимости не направлялись от одного поставщика к другому;

- сохранять определенный уровень качества услуг.

Бремя контроля лежит на фонде здравоохранения. Необходимость обеспечения контроля подразумевает, что фонд здравоохранения должен иметь хорошую систему проверки счетов и контроля за их прохождением. Конкуренция между поставщиками поможет предотвратить предоставление отдельными поставщиками услуг более низкого качества, но все-таки и при наличии конкуренции требуется контроль качества.

В целом, система оплаты за больного с использованием диагностических групп лучше, чем система оплаты гонораров за услуги. Возможности для мошенничества при первой системе более ограничены, оставляя лишь место для манипуляций с регистрацией диагнозов. К сожалению, опыт использования систем оплаты за больного (особенно системы ДСГ) показывает, что поставщики постоянно завышают свои счета и поэтому расходы на контроль и уточнение счетов является непропорционально высокими.

Административные расходы при системе оплаты за больного, с фиксированной стоимостью случая для каждого вида поставщика, значительно ниже, нежели при системе оплаты гонораров за услуги. Административные же расходы при системе оплаты за больного, использующей шкалу диагнозов, не очень резко отличаются в меньшую сторону в сравнении с административными расходами при системе оплаты гонораров за услуги.

8.5. Оплата за день

8.5.1. Описание

Система оплаты за день используется при расчетах с поставщиками, которые обеспечивают лечение пациентов в течение длительного периода. Эта система используется только в стационарах. Теоретически можно использовать эту систему и в других случаях, например, при оплате услуг медсестер, обеспечивающих долгосрочную помощь больным на дому.

Оплата за день включает все услуги и расходы на пациента в день (лечение, лекарственные средства и перевязочные материалы, протезы, размещение и т.д.) Размер оплаты всегда одинаков, независимо от содержания требуемого лечения (хотя размер оплаты может быть различным, в зависимости от поставщика - в университетском госпитале выше, чем в сельской больнице). Размер оплаты за день является предметом договоренности между поставщиком (больница) и фондом здравоохранения.

Таблица 8

Использование системы оплаты за день

Поставщик	База для оплаты	Единица расчета
семейные врачи, стоматологи	не используется
специалисты	не используется
больницы	фиксированная или колеблющаяся оплата	больничный день
аптеки	не используется
вспомогательные системы	фиксированная или колеблющаяся оплата	день пребывания
изготовители протезов	не используется

8.5.2. Определение и подсчет

Размер оплаты за день определить довольно просто. Необходимо иметь детальный перечень (определенный законом и подзаконным актом) стоимостных затрат, считающихся возмещаемыми (т.е. затрат на персонал, материалы, инвестиции). Основой для расчета является суммарная стоимость расчетной единицы услуг поставщика за определенный период времени (обычно - за год). Эта стоимость затем делится на число койко-дней за этот же период.

Эти два параметра могут быть установлены в начале года на основе стоимости этих параметров за предшествующий год. Если в течение года обнаружится, что истинная стоимость значительно отличается от фиксированных параметров, то может быть введена поправка (если истинная стоимость выше, то оплата за день увеличивается, если ниже - уменьшается). Поскольку оплата за день может быть изменена, то больница не имеет ни дефицита, ни избытка средств.

Можно также установить размер оплаты за день заранее и исключить возможность введения каких-либо поправок в последующем. В этом случае возможно появление избытка или дефицита средств. Если внесение поправок в размер оплаты за день не допускается, то фонд здравоохранения может столкнуться с риском роста расходов в связи с ростом заболеваемости населения.

8.5.3. Влияние на сдерживание роста цен,

качество помощи и административные расходы

При использовании механизма оплаты за день, у больницы остаются лишь два параметра, на которые она может оказывать влияние:

- суммарная стоимость затрат за определенный промежуток времени;

- суммарное число койко-дней.

Если расценки за день являются фиксированными, то больница заинтересована в снижении стоимости одного дня пребывания в больнице и увеличении числа койко-дней для получения определенной прибыли. Если больница снижает стоимость за счет улучшения управления, то это является желательным эффектом. Снижается ли эта стоимость за счет снижения качества помощи или нет, зависит от уровня конкуренции и системы контроля качества.

Если стоимость одного дня пребывания больного в стационаре является величиной переменной, то у больницы нет заинтересованности в снижении этой стоимости, поскольку все признанные расходы будут так или иначе компенсированы. Тем не менее, больница все еще остается заинтересованной в увеличении числа койко-дней. Для больницы не составляет проблем задержать пациента в больнице дольше, чем это объективно необходимо. Значительная часть расходов в больнице является фиксированной (т.е. их стоимость не может быть изменена в течение короткого периода времени). Расходы, имеющие переменный характер, достигают 20% суммарных расходов больницы. Больница будет заинтересована достигнуть таких показателей использования койки, которые используются при расчете стоимости одного дня пребывания больного в стационаре. Этого можно добиться за счет задержки больных в стационаре сверх необходимого периода для лечения.

Даже при фиксированных расценках больница заинтересована в увеличении срока пребывания больных в стационаре насколько это возможно. Этого можно избежать, если фонд здравоохранения выделяет больнице суммарный бюджет, размер которого не может быть превышен.

Управление системой оплаты за день является относительно дешевым делом. Не требуется ни шкалы гонораров, ни детального перечня услуг, предоставленных членам фонда здравоохранения. Конечно, необходимо наличие детальной системы бухгалтерского учета для больниц как основы для проведения переговоров о стоимости одного койко-дня. Эта система должна быть одной и той же для всех больниц с тем, чтобы можно было проводить их сопоставление.

8.6. Премирование

8.6.1. Описание

Премия может быть выплачена поставщику в качестве стимула для достижения определенных целей. Эти цели могут иметь экономический характер, либо иметь отношение к целям политики здравоохранения страны.

В качестве экономической цели может выступать снижение объема потребления лекарственных средств на национальном уровне. Поскольку лекарства прописываются врачами, то можно добиться снижения объема потребления лекарственных средств, стимулируя врачей назначать меньше лекарств. Этого можно достичь, выплачивая премии тем врачам, стоимость назначений которых в расчете на одного пациента меньше средней величины, характерной для других врачей этой же специальности.

Таблица 9

Использование системы премирования

Поставщик	База для оплаты	Единица расчета
семейные врачи, стоматологи	определенная сумма	конкретные цели (например, определенный процент вакцинированных)
специалисты	определенная сумма	конкретные цели, конкретные особенности поведения
больницы	определенная сумма	конкретные цели, конкретные особенности деятельности
аптеки	не используется
вспомогательные службы	не используется
изготовители протезов	не используется

Среди целей политики здравоохранения может быть достижение определенного процента вакцинированных среди населения. За вакцинацию обычно несут ответственность семейные врачи. Поэтому одним из путей достижения более высокого уровня вакцинации является выплата премии каждому врачу, который смог достичь определенного уровня вакцинированных среди своих пациентов. Премии могут также выплачиваться за достижение и других целей профилактической медицины.

8.6.2. Определение и подсчет

Введение системы премирования требует наличия сложных контрольных механизмов для мониторинга достижения поставленных целей. Иначе можно столкнуться со значительным риском мошенничества. Это означает, например, что все предписания врача должны быть зарегистрированы, или все факты вакцинации должны сопровождаться фамилией иммунизированного лица (для того, чтобы избежать двойной иммунизации).

Для определения размера премии не существует каких-либо общих правил. Премия должна быть достаточно большой, чтобы служить стимулом для врача. Если она рассчитывается как часть среднего дохода врача, то это не потребует каких-либо дополнительных административных расходов.

8.6.3. Влияние на сдерживание роста цен,

качество помощи и административные расходы

Выплата премий за достижение таких целей, как назначение меньшего количества лекарственных препаратов, может оказать значительное воздействие на сдерживание расходов. При этом, однако, важно соблюсти такое положение, чтобы возможность получения премии не приводила к тому, что врач начнет ограничивать назначение тех лекарственных препаратов, которые действительно необходимы. Поэтому выплата премии должна зависеть от достижения поставленной цели (например, снижение стоимости назначенных лекарств ниже установленного лимита на душу населения), но ее размер должен быть пропорционален истинной экономии в потреблении лекарственных средств.

Административные расходы будут зависеть от наличия системы регистрации назначений, вакцинаций и т.д. Если же эту систему надо создавать на пустом месте, то система премирования может оказаться с административной точки зрения более дорогостоящим делом в сравнении с достигнутой экономией.

8.7. Фиксированные платежи

8.7.1. Описание

Фиксированные платежи часто используются при финансировании определенных инвестиционных затрат. Поставщикам, например, может быть выделен фиксированный бюджет для закупки оборудования. При использовании данной системы финансирования требуется наличие базы для определения размера бюджета. Если врачам оплата производится в виде фиксированных платежей, то базой может служить специальность врача (например: семейный врач, офтальмолог, рентгенолог и т.д.) При такой системе каждому врачу предоставляется бюджет на определенный период, обычно - на год. Бюджет должен покрывать амортизационные расходы и прибыль на капитал, необходимый для закупки оборудования.

Тем не менее, возникают сложности при финансировании капитальных затрат врачей, работающих с дорогостоящим оборудованием, таких как рентгенологи, поскольку фиксированные платежи в этом случае будут выше доходов врача. Проще обстоит дело при финансировании стоимости менее дорогого оборудования, используемого такими поставщиками медицинских услуг, как семейные врачи и педиатры.

Фиксированные платежи могут использоваться также для покрытая и других видов расходов. Например, врачу может быть выделен бюджет для расходов на персонал. Кроме того, фиксированные платежи могут использоваться как источник финансирования услуг других поставщиков, таких как больницы. В этом случае больнице может быть выделена сумма для закупки оборудования из расчета количества коек в больнице. Такая система финансирования больниц используется в Германии.

Таблица 10

Использование системы фиксированных платежей

Поставщик	База для оплаты	Единица расчета
семейные врачи, стоматологи	фиксированная сумма	стандартный или согласованный перечень оборудования
специалисты	фиксированная сумма	стандартный или согласованный перечень оборудования
больницы	фиксированная сумма	стандартный или согласованный перечень оборудования
аптеки	не используется
вспомогательные службы	не используется
изготовители протезов	не используется

8.7.2. Определение и подсчет

Размер фиксированного платежа определяется на основе стоимости типового оборудования, используемого поставщиком услуг по конкретной специальности. Составляется перечень всего необходимого оборудования, такого как инструменты, мебель, механизмы и т.д. Необходимо принять во внимание срок возможной эксплуатации каждого предмета, наряду с амортизационными расходами и ежегодными выплатами процентов. Размер процентов может время от времени меняться; по мере совершенствования технологий могут меняться и амортизационные расходы, означая, что существующее оборудование устарело и тем самым теряет свою ценность.

Имеются два пути использования такого рода системы. Первый заключается в контроле за инвестициями каждого врача. В этом случае от врачей требуют представления отчетов на закупки оборудования, произведенные в течение года. Неиспользованные деньги могут быть вычтены из средств, выделяемых на очередной период. Другая возможность заключается в выделении врачу бюджета для инвестиций. Это позволяет врачам получить прибыль за счет экономии при приобретении дешевого оборудования. В обоих случаях можно составить перечень стандартного оборудования и передать его каждому поставщику услуг в качестве руководства при принятии решений в отношении инвестиций.

8.7.3. Влияние на сдерживание роста цен,

качество помощи и административные расходы

Влияние данной системы на сдерживание расходов, качество помощи и административные расходы зависит от того, как осуществляется выплата фиксированных платежей. Как отмечено выше, в целом имеются два пути осуществления фиксированных платежей - переменный бюджет в комбинации с мониторингом движения финансовых ресурсов и фиксированный бюджет в комбинации с контролем качества.

В случае с переменным бюджетом поставщик заинтересован истратить все деньги, даже за счет приобретения ненужного оборудования. Поставщик теряет те деньги, которые он не смог инвестировать. С другой стороны, этот метод финансирования позволяет фонду здравоохранения определять стандарты оборудования. В то же время исключается приобретение ненужного дорогостоящего оборудования (амортизация которого начнется позже), поскольку размер инвестиционного бюджета недостаточно велик.

При фиксированном бюджете интересы поставщика проявляются по иному. Если он может купить оборудование по хорошей цене, то у него могут остаться деньги, которые пойдут на увеличение его личного дохода или на дополнительное инвестирование. В этой ситуации поставщик заинтересован в покупке дешевого оборудования, ожидать дольше его поступления или не покупать его вообще. В этой связи важно установить четкие спецификации на оборудование и другие меры, обеспечивающие контроль качества.

Административные расходы при системе фиксированных платежей обычно бывают сравнительно низкими. Административные задачи обычно состоят из оценки и мониторинга фиксированных платежей. После того, как оплата произведена одной группе врачей или больниц, эти расходы не имеют тенденции к значительным изменениям, и мониторинг может быть ограничен выборочными проверками.

8.8. Подушевая оплата

8.8.1. Описание

Подушевая оплата вносится за оказание услуг одному члену фонда здравоохранения в течение определенного периода времени (обычно - в течение одного года). Оплата производится назначенному поставщику, на которого возложена обязанность оказания медицинских услуг без дискриминации на протяжении оговоренного периода времени. Подушевая оплата базируется на соединении рисков поставщиками услуг: некоторые из застрахованных лиц могут вовсе не обращаться за медицинской помощью в течение всего финансового периода, позволяя поставщику получить за этот счет определенный доход. Другие могут иметь хронические заболевания или заболевания, требующие нескольких визитов к врачу, либо стационарного лечения, стоимость которых превышает подушевую оплату.

Подушевая оплата выплачивается поставщику, избранному застрахованным лицом. С целью стимулирования конкуренции и обеспечения высокого качества услуг застрахованное лицо должно иметь право менять выделенного поставщика на регулярной основе (обычно - по прошествии года).

Имеются простые и более сложные системы подушевой оплаты. В простых системах поставщик получает одну и ту же оплату за каждого зарегистрированного клиента. В более сложных системах размер оплаты варьирует в зависимости от различных параметров, таких как возраст и пол клиента или место его жительства.

Подушевая оплата является удобным механизмом финансирования поставщиков первичного звена медицинской помощи и больниц. Подушевая оплата предусматривает оказание некоторых или всех видов услуг на первичном и вторичном уровнях оказания медицинской помощи. Иногда больницы, получающие подушевую оплату, несут ответственность за оказание первичной и вторичной медицинской помощи застрахованным лицам. Наряду с этим, можно иметь и "двойственную" подушевую оплату, когда врач общей практики, избранный застрахованным лицом, получает одну подушевую оплату, а больница, избранная застрахованным лицом, или к которой он приписан в связи с ее местоположением, получает отдельную подушевую оплату за оказание вторичной медицинской помощи. В этом случае усиливается роль врача общей практики в качестве лица, регулирующего направление пациентов в больницу и делающего использование служб вторичного уровня более рациональным.

Что касается индивидуальных специалистов, работающих самостоятельно или в группе с другими специалистами, то для них система подушевой оплаты неприемлема. Для специалистов, работающих индивидуально, более пригодны другие системы финансирования, такие как оплата за больного или даже оплата гонорара за услуги. Кроме того, система подушевой оплаты не используется в расчетах с больницами.

Таблица 11

Использование системы подушевой оплаты

Поставщик	База для оплаты	Единица расчета
семейные врачи, стоматологи	фиксированная оплата за зарегистрированного клиента	все виды медицинских услуг, оказанных в течение определенного времени
специалисты	использование затруднено (за исключением ситуаций, когда специалист работает по соглашению с больницей, получающей подушевую оплату)
больницы	фиксированная оплата за зарегистрированного клиента	все виды медицинских услуг, оказанных в течение определенного времени
аптеки	обычно не используется (можно использовать лишь для больничных фармацевтических служб)
вспомогательные службы	не используется
изготовители протезов	не используется

8.8.2. Определение и подсчет

Система подушевой оплаты состоит из двух частей:

- оплата как таковая, которую необходимо рассчитать;

- регистр поставщиков (врачей или больниц) и клиентов, зарегистрированных у каждого поставщика. Управление этими списками является задачей фонда здравоохранения. Клиенты должны заявить в фонд здравоохранения какого врача или какую больницу он/она избрали, для того, чтобы поставщику могла быть произведена оплата.

Размер оплаты определяется путем деления оценочной стоимости труда врача, материалов, капитальных затрат и расходов на персонал на расчетное число клиентов у одного поставщика. Получив размер подушевой оплаты, поставщику выплачивается сумма, эквивалентная числу лиц, зарегистрировавшихся у поставщика. Число лиц, которые могут зарегистрироваться у одного врача или в одной больнице, должно быть ограничено с целью поддержания стандартов качества оказания медицинской помощи. Пациенты должны иметь возможность поменять поставщика по прошествии определенного периода времени (обычно - одного года) для поддержания конкуренции среди них.

8.8.3. Влияние на сдерживание роста цен,

качество помощи и административные расходы

Система подушевой оплаты оказывает значительное позитивное влияние на сдерживание расходов. В ней нет таких параметров, на которые поставщик может оказывать влияние и которые могут привести к напрасным затратам или необоснованному росту цен.

Подушевая оплата является удобной для поставщиков, которые потенциально имеют неоднократные контакты с пациентами. Эта система особенно удобна для поставщиков первичной медицинской помощи, поскольку она побуждает застрахованное лицо обращаться к одному врачу на постоянной основе, способствуя становлению клинических отношений со знанием истории болезни пациента. В этой ситуации незначительные заболевания и хронические болезни могут быть излечены более успешно, так как врач может более быстро отреагировать на внезапно возникшее заболевание или обострение хронического процесса, направив пациента в надлежащее звено медицинской службы.

Имеется, однако, возможность негативного влияния системы подушевой оплаты на побудительные механизмы к оказанию качественных услуг. Если поставщику гарантирована оплата за каждого клиента, находящегося в его/ее регистре, то у поставщика может исчезнуть мотивация к оказанию высококачественных услуг. Как отмечалось выше, эта проблема может быть решена предоставлением пациентам права менять лечащего врача. Врач, оказывающий менее качественную помощь, будет сталкиваться с затруднениями в привлечении достаточного числа клиентов. Однако, этот механизм действует только тогда, когда имеется достаточное число врачей и пациенты имеют реальный шанс найти хорошего врача, чей регистр еще не заполнен полностью. Другой путь решения этой проблемы заключается в установлении и применении четких стандартов оказания медицинской помощи поставщиками. Если поставщики не выдерживают этих стандартов, то фонд здравоохранения может исключить их из перечня сотрудничающих с ними поставщиков.

Система подушевой оплаты имеет очень низкие административные расходы, особенно в сравнении с системами гонораров за услуги. Реальные административные осложнения возникают лишь при переходе пациентов от одного поставщика к другому.

8.9. Должностной оклад

8.9.1. Описание

Система должностных окладов обычно основывается на трудовом соглашении между поставщиком и фондом здравоохранения. Согласно такому соглашению фонд здравоохранения выплачивает поставщику ежемесячно зарплату плюс дополнительные средства, такие как взнос работодателя в социальное страхование. Нанятый поставщик работает на основе почасовой оплаты, получая оплату не за качество предоставленных услуг, а за число часов, в течение которых он/она находится в распоряжении фонда здравоохранения. Размер зарплаты является одним и тем же, независимо от числа больных, подлежащих лечению. Фонд здравоохранения оплачивает также стоимость оборудования, материалов и найма дополнительного персонала.

Таблица 12

Использование системы должностных окладов

Поставщик	База для оплаты	Единица расчета
семейные врачи, стоматологи	объем работы в соответствии с трудовым соглашением	за месяц
специалисты	объем работы в соответствии с трудовым соглашением	за месяц
независимые больницы	не применяется
больницы, принадлежащие фонду здравоохранения	объем работы в соответствии с трудовым соглашением	за месяц
аптеки	объем работы в соответствии с трудовым соглашением	за месяц
лекарства	не применяется
вспомогательные службы	объем работы в соответствии с трудовым соглашением	за месяц
изготовители протезов	ограниченное применение

Трудовое соглашение может заключаться на полный рабочий день, либо на неполный. Соглашение может позволять наемному работнику принимать на себя дополнительные обязательства (например, частные консультации) в свободное от работы на фонд здравоохранения время. Если поставщик использует для частной практики помещение и оборудование, принадлежащее фонду здравоохранения, то он должен платить арендную плату.

Трудовые соглашения могут быть заключены с любыми категориями индивидуальных поставщиков, производящих услуги или продукты, такими как семейные врачи, медсестры, фармацевты, физиотерапевты, изготовители протезов и т.д. В силу объективных причин соглашения не могут заключаться с такими поставщиками, как больницы, центры здравоохранения и фармацевтическая промышленность.

Тем не менее, фонды здравоохранения могут быть владельцами больниц, где персонал получает зарплату, а фонд здравоохранения берет на себя заботу о таких дополнительных факторах, как материалы и капитальные затраты. Это означает также, что фонд здравоохранения несет ответственность за организацию и комбинацию этих факторов и гарантию качества.

8.9.2. Определение и подсчет

Введение системы оплаты услуг поставщиков на основе трудовых соглашений требует решения нескольких задач:

- подбора персонала, удовлетворяющего требованиям фонда здравоохранения и желающего подписать трудовые соглашения; уточнения или согласования трудовых соглашений с этими поставщиками;

- организации и руководства деятельностью подразделений, где трудятся нанятые на работу поставщики (аренда или приобретение помещений, закупка материалов и оборудования, наем прочего персонала - медсестер, секретарей, уборщиц);

- организация работы персонала и руководство им (зарплата, налоги, социальное обеспечение и другие социальные службы, описание постов, иерархия и должностные обязанности, контроль, вопросы продвижения по службе и квалификации и т.д.);

Любой фонд здравоохранения, использующий персонал, работающий по найму, должен поэтому проанализировать все расходы в дополнение к зарплате. Эти расходы обычно бывают не меньше расходов на зарплату.

8.9.3. Влияние на сдерживание роста цен,

качество помощи и административные расходы

В целом невозможно сказать, что более эффективно и дешево - оказывать медицинскую помощь, используя работающих за зарплату поставщиков, или заключая контракты с независимыми поставщиками. Тем не менее, есть некоторые доказательства того, что при использовании персонала, работающего по найму, стоимость оказания услуг может быть ниже, чем при системе, использующей независимых поставщиков.

Работающий по найму персонал может иметь меньше стимулов работать хорошо и обеспечивать высокие стандарты качества своей деятельности в сравнении с независимым персоналом. Мотивация работающих по найму, все же в значительной мере зависит от качества управления (уровень или размер зарплаты, перспективы продвижения, организация работы и обязанности подразделений, возможности для принятия решений и т.д.). Опасность заключается в том, что фонд здравоохранения может перерасти в некоторое подобие других полуобщественных организаций, страдающих от бюрократизма, формализма, отсутствия гибкости и недостатка мотивации.

В системах, использующих поставщиков медицинских услуг, управляемых фондом здравоохранения, административные расходы обычно выше, чем в системах, использующих независимых поставщиков. Все дополнительные расходы, встречающиеся в других системах оплаты, должны покрываться фондом здравоохранения напрямую.

При использовании систем, основывающихся на использовании работающих по найму поставщиков, основной вопрос заключается в том, может ли фонд здравоохранения:

- приобрести труд поставщиков по более дешевой цене;

- обеспечить гарантии по крайней мере того же уровня деятельности (количества и качества труда);

- гарантировать более эффективный менеджмент и более совершенную организацию работы в сравнении с независимыми поставщиками.

Существующие примеры не являются очень вдохновляющими, но это не означает, что успех невозможен. Страны, где поставщики имеют низкую зарплату, зачастую встречаются с трудностями в попытках предотвратить нелегальную дополнительную оплату больными услуг врачей. В некоторых странах такого рода дополнительная оплата составляет значительную долю в доходах врачей. В действительности, низкая зарплата может означать, что неофициальная система оплаты гонораров за услуги заменяет систему оплаты услуг поставщиков в виде заработной платы.

8.10. Бюджет

8.10.1. Описание

Бюджет можно рассматривать как выплату определенной суммы, покрывающей суммарную стоимость услуг или продуктов, произведенных в течение определенного периода времени. Обычно, поставщик должен покрыть любой дефицит, хотя он/она может сохранить любой полученный доход. При бюджетной системе и поставщики и фонд здравоохранения сталкиваются с определенным риском - риском роста заболеваемости или неожиданного роста фактора стоимости. Фонд здравоохранения сталкивается с риском того, что реальные расходы могут оказаться меньше выделенного бюджета, в то время как поставщики сталкиваются с противоположным риском, когда реальные расходы превышают полученный бюджет.

Бюджет может быть фиксированным или переменным. Например, фонд здравоохранения и поставщик могут достигнуть договоренности о том, что изменение определенных параметров (например, резкие изменения показателей заболеваемости) может служить основанием для внесения поправок в бюджет.

Бюджетная система может использоваться при расчетах со многими категориями поставщиков. Бюджеты могут выделяться врачам и больницам. Некоторые службы здравоохранения, такие как лекарственное обеспечение, вспомогательные службы, либо изготовление протезов, могут финансироваться с помощью косвенного бюджетирования. Это обоснованно, поскольку потребность в этих службах и продуктах зависит от предписаний врачей, поэтому они и должны брать на себя ответственность за принятие решений относительно использования бюджета. На практике это означает, что врачи получают отдельные бюджеты на лекарственное обеспечение, оплату вспомогательных служб и изготовление протезов.

Таблица 13

Использование системы бюджетов

Поставщик	База для оплаты	Единица расчета
семейные врачи, стоматологи	сумма, выплаченная полностью или частями в расчете на год; фиксированная сумма на лекарственные прописи и вспомогательные службы в расчете на год	все виды помощи зарегистрированным клиентам в течение определенного времени; в расчете на одно назначение или один рецепт
специалисты	сумма, выплаченная полностью или частями в расчете на год; фиксированная сумма на лекарственные прописи и вспомогательные службы в расчете на год	все виды помощи зарегистрированным клиентам в течение определенного времени; объем назначений
больницы	сумма, выплаченная полностью или частями в расчете на год	все виды помощи зарегистрированным клиентам в течение определенного времени
аптеки	см. выше в разделе "семейные врачи, стоматологи"
вспомогательные службы	см. выше в разделе "семейные врачи, стоматологи"
изготовители протезов	не используется

Если врачу предоставляется возможность получить экономию (или столкнуться с дефицитом) при косвенном бюджетировании, то у него будет стимул эффективно распорядиться этим бюджетом. В этом случае предоставление бюджета должно комбинироваться с системой контроля качества (см. также разделы о фиксированных платежах и системе премий).

Теоретически система бюджетов может быть использована и для финансирования вторичного уровня помощи (специалистов и больниц) под контролем врачей первичного звена, поскольку именно последние обычно решают, нуждается ли пациент во вторичном уровне помощи. Однако, на практике это может оказаться делом трудным, поскольку такого рода бюджеты будут намного превышать собственные бюджеты врачей и потребуют возложения на них значительной дополнительной ответственности.

8.10.2. Определение и подсчет

Составление бюджета должно происходить в соответствии с четко определенными бюджетными требованиями и системой согласований. Бюджет может рассчитываться с ориентацией либо на выделяемые средства, либо на ожидаемые результаты. Бюджет, ориентированный на выделяемые средства, базируется на оценке стоимости конкретного вида поставщика услуг. Эта оценка может представлять собой:

- истинную стоимость конкретного вида поставщика услуг;

- среднюю стоимость конкретного вида поставщика услуг того же масштаба (число коек) или вида (специальность).

Бюджет, ориентированный на ожидаемые результаты, базируется на деятельности поставщиков. Оценка деятельности поставщиков является более сложным делом в сравнении с оценкой стоимости. Деятельность не означает числа произведенных актов или продуктов, она скорее означает число и характер случаев, с которыми сталкивается поставщик. Совершенно ясно, что число и набор случаев будет зависеть от ряда факторов, включая возраст, пол и социально-культурный состав клиентов поставщика, а также экономического положения обслуживаемого населения. Эти данные могут быть получены при создании регистрационной системы у врачей и в больницах. Затем могут быть определены средние объемы обращений и наборы диагнозов для каждой группы населения, которые следует помножить на стоимость.

8.10.3. Влияние на сдерживание роста цен,

качество помощи и административные расходы

В тех странах, где функционируют бюджетные системы, особенно в больничном секторе (например, во Франции, Канаде), опыт со сдерживанием расходов был положительным: бюджетная система привела к снижению цен, либо, по меньшей мере, - к более замедленному росту цен.

При бюджетной системе поставщик заинтересован в сдерживании цен. В определенных случаях, это может привести к попыткам экономии средств за счет исключения использования дорогостоящих лекарственных средств и проведения дорогостоящих операций, даже когда они необходимы, либо за счет замены дорогостоящих методов лечения менее дорогостоящими, но возможно и менее эффективными.

Эта проблема может быть решена путем:

- установления гибкого бюджета, размер которого, в определенной мере, зависит от истинной (а не расчетной) заболеваемости;

- введения мер по контролю за качеством;

- обеспечения конкуренции между больницами и другими поставщиками.

С административной точки зрения бюджетная система обычно бывает менее дорогостоящей в сравнении с системой гонораров за услуги.

8.11. Сравнение различных систем оплаты

В нижеследующих таблицах отражены основные характеристики различных систем оплаты и их влияние на сдерживание расходов, качество помощи и административные расходы. Некоторые системы имеют явное преимущество в сравнении с другими в отношении одного или более показателей. Системы подушевой оплаты, например, очень эффективны в отношении сдерживания расходов в целом и административных расходов, в частности. Очень трудно сделать выбор среди существующих систем, и выбор наиболее эффективной системы для данной страны будет зависеть от местных условий.

Таблица 14

Сравнение влияния различных систем оплаты

Система оплаты	Сдерживание расходов	Качество	Управление
гонорар за услуги	очень слабое	очень хорошее	очень трудное
оплата за больного	хорошее	удовлетворительное	трудное
оплата за день	удовлетворительное	слабое	очень легкое
премиальная оплата	хорошее	хорошее	легкое
фиксированная оплата	хорошее	хорошее	легкое
подушевая оплата	очень хорошее	удовлетворительное	очень легкое
заработная плата	удовлетворительное	слабое	легкое
бюджет	очень хорошее	удовлетворительное	легкое

Таблица 15

Основные характеристики систем оплаты поставщиков

медицинских услуг

	Определение базы для оплаты (расчетной единицы)	Технические требования
гонорар за услугу (цена за услугу)	единичный акт или продукт	расчет гонорара или прейскурант цен
оплата за больного	диагноз каждого случая	шкала гонораров
оплата за день	койко-день	расчет стоимости, переговоры
премиальная оплата	за конкретные виды деятельности (например: иммунизация) или характеристика работы (например: низкая активность в отношении прописи рецептов)	список, подсчет
фиксированная оплата	для утвержденных инвестиций	список утвержденных наименований, подсчет, переговоры
подушевая оплата	все виды услуг для одного человека в течение одного периода времени (обычно - 1 год)	подсчет, переговоры

Эти системы могут комбинироваться, что значительно увеличивает число возможных вариантов. Эти комбинации могут также создать уникальные варианты побудительных механизмов, содействовать распространению определенного модуса поведения, либо наказаний за несоответствующую практику оказания медицинских услуг. В качестве примера, можно скомбинировать:

- подушевую оплату в качестве основного вида финансирования;

- гонорары за определенные виды деятельности (например, иммунизацию, профилактические мероприятия);

- фиксированную оплату за утвержденные инвестиции;

- бюджет на оплату лекарственных средств и услуг вспомогательных служб.

Комбинированная система финансирования, аналогичная приведенной выше, реально используется в Соединенном Королевстве. В британской системе здравоохранения врачи общей практики получают подушевую оплату за каждого клиента, зарегистрированного у них, вплоть до максимально разрешенного числа клиентов. Размеры подушевой оплаты могут варьировать в зависимости от того, где работает врач общей практики (в городской или сельской местности). Им выплачиваются также гонорары за определенные виды деятельности, включая вызовы в ночное время, родовспоможение и вакцинацию взрослого населения. Выплачиваются также и премии за достижение определенных показателей деятельности (например, число вакцинированных детей). Кроме того, врачам общей практики компенсируются накладные расходы и предоставляются средства на другие затраты, такие как приобретение оборудования.

Вопросы, поднятые в главе 8

(1) Будут ли поставщики работать по найму или по контракту?

(2) К какому размеру дохода и форме денежного вознаграждения за работу привыкли поставщики медицинских услуг в настоящее время?

(3) Какого рода инфраструктура существует в стране?

(4) Какие побудительные механизмы будут полезными?

(5) Насколько сильно политическое влияние групп поставщиков?

(6) Смогут ли поставщики работать при ряде различных систем вознаграждения?

Глава 9

ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТОИМОСТИ И КОНТРОЛЬ ЗА ЦЕНАМИ

9.1. Введение

В данной главе рассматриваются вопросы стоимости медицинского страхования. Необходимо рассмотреть два основных вопроса:

(1) Как определить стоимость услуг в системе социального страхования здоровья? Ответ на этот вопрос должен быть найден в процессе планирования для того, чтобы установить пределы гарантируемых страхованием услуг и необходимые финансовые инструменты.

(2) Каким образом будут сдерживаться расходы при социальном страховании здоровья? В данном случае необходимо отметить, что почти все имеющиеся в мире системы социального страхования здоровья сталкиваются с проблемой роста расходов, наравне со всеми другими системами финансирования здравоохранения.

9.2. Оценка стоимости

9.2.1. Исходная информация

Социальное страхование здоровья не вводится до тех пор, пока ему не будет дана всесторонняя оценка и не будет решено, что оно является приемлемым решением. В некоторых обстоятельствах введение этой системы может быть отложено даже на этой поздней стадии. Вводя систему социального страхования здоровья, не менее важно иметь в наличии механизмы оценки стоимости и принятия решений о том, кто будет платить и за что. Необходимо определить стоимость различных пакетов гарантированных услуг для установления приоритетов и уровней полномочий.

Определение стоимости в медицине никогда не было простым или механическим процессом. Наоборот, это очень сложный и важный процесс, который нельзя отдавать на откуп бухгалтерам. Определение стоимости требует понимания, какого рода услуги предоставляются, как, когда, где, кому и кем. Не существует какой-либо единой цифры, отражающей стоимость конкретной услуги. Имеются лишь расчетные цифры, применимые для конкретных целей. Процесс определения стоимости бывает различным, в зависимости от того, кто является владельцем медицинских учреждений, кто платит за подготовку кадров, как оплачивается оборудование и кто несет бремя риска.

9.2.2. Какая нужна информация для определения стоимости?

Стоимость системы социального страхования здоровья зависит от:

- охваченного страхованием населения;

- вида гарантированной страхованием медицинской помощи (например, помощь на первичном и вторичном уровнях здравоохранения);

- стоимости различных компонентов услуг;

- набора гарантируемых услуг (например, рентгеновские исследования, анализы крови);

- стоимости административных издержек.

Первые два вопроса относятся к охвату населения и предоставляемым ему услугам. Если системой медицинского страхования охвачено более бедное население (и в связи с этим, в целом, менее здоровое), тогда потребность в услугах, предоставляемых системой медицинского страхования, будет больше. Если предоставляется широкий перечень видов лечения, тогда стоимость будет больше. Если предоставляется широкий перечень видов лечения, тогда стоимость будет более высокой для всех зарегистрированных. В системах здравоохранения, финансируемых государством, где гарантированные виды помощи не бывают четко очерченными, либо вовсе не выделяются, суммарная стоимость обычно устанавливается заранее и ограничивается реальным финансированием. В случае социального страхования, при котором имеются четкие гарантии услуг, стоимость зависит от расходов, необходимых для их обеспечения.

Прямые связи между охватом, гарантиями и стоимостью означают, что первые два элемента должны планироваться во взаимосвязи с третьим.

Данные о существующих особенностях заболеваемости, охвата и использовании служб здравоохранения различными группами населения могут быть использованы для расчета суммарной потребности в гарантированных видах услуг. Опять же понятно, что некоторые из требуемых данных будут получены не из финансовых, а из эпидемиологических или здравоохраненческих источников. При введении страхования впервые, необходимо понимать, что существующие в данный момент характеристики использования служб здравоохранения могут оказаться плохим руководством для будущего, поскольку существующие характеристики отражают степень доступности служб на данный момент (которая, возможно, является очень ограниченной). Анализ особенностей использования служб здравоохранения в других странах может оказаться полезным при оценке возможного использования служб в перспективе и, тем самым, при расчете их стоимости.

9.2.3. Стоимость услуг поставщиков

Стоимость гарантируемых страхованием услуг зависит от трех факторов:

- используемых методов и технологий;

- эффективности деятельности поставщиков;

- стоимости факторов производства (труд, лекарства, аренда, оборудование).

При согласовании контрактов с поставщиками необходимо пользоваться шкалой гонораров, предусматривающей стоимость услуг, которые фонд здравоохранения согласен оплачивать (см. главу 8.3 .) и точно указывать виды и методы исследования и лечения, которые подлежат возмещению. Обычно имеется возможность выбора используемых методов, прописываемых лекарственных препаратов или длительности стационарного лечения. Например, некоторые виды лечения могут быть проведены с использованием менее инвазивных методов и меньшего периода пребывания в стационаре, либо более традиционно с длительным пребыванием в больнице. Исследования показывают, что даже широко распространенные обычные заболевания лечатся с использованием разнообразных подходов, что обуславливает значительные различия в стоимости их лечения.

Использование наиболее эффективных методов приводит к снижению стоимости. Кроме того, на стоимость влияет также эффективность поставщиков, например, в отношении использования больничных коек. Никто из поставщиков медицинских услуг не является совершенным с точки зрения эффективности, их продуктивная результативность может быть увеличена путем создания соответствующих условий окружения и стимулов. Для того, чтобы рассчитать стоимость услуг в перспективе, необходимо рассмотреть текущую стоимость и оценить пределы возможного повышения результативности. Если необходимо организовать совершенно новый вид служб, то необходимо рассмотреть ее деятельность где-либо в другом месте и оценить возможность достижения того же или более высокого уровня результативности.

Стоимость услуг зависит также от заработной платы и жалованья персонала в учреждениях поставщиков. Введение страхования может привести к росту цен на медицинские услуги, если имеется рост потребности, даже при сохранении низкого объема предоставляемых услуг. Поэтому важно принять во внимание любые возможные изменения в стоимости составляющих элементов цены. Кроме жалованья и заработной платы имеется возможность роста стоимости лекарственных препаратов и оборудования (цена которых обычно выражается в долларах США) при изменении обменных курсов валют.

Поставщикам медицинских услуг необходимы здания и оборудование. В зависимости от истории и традиций, капитальные затраты на больницы и клиники могут отражаться или не отражаться в стоимости поставщиков. От финансируемых из государственного бюджета больниц могут вовсе не требовать оплаты за амортизацию зданий. В целом, считается правильным, чтобы стоимость капитальных затрат на здания и оборудование включалась в стоимость услуг. Этот подход гарантирует, что расходы тщательным образом учитываются, и ограниченные капитальные ресурсы используются наилучшим образом.

Там, где не существует традиции арендной оплаты или оплаты стоимости капитальных расходов, должна быть проведена оценка капитальных активов обычно путем стоимости здания, его ориентировочного срока эксплуатации и стоимости капитала (т.е. подлежащих уплате процентов на капитал). Имея эти цифры, можно рассчитать сумму, эквивалентную арендной оплате. Другое преимущество включения этих вмененных издержек в стоимость служб здравоохранения заключается в том, что это позволяет содействовать честной и равной конкуренции между частными коммерческими, частными некоммерческими и общественными поставщиками.

Суммируя сказанное, следует отметить, что оценка стоимости служб требует понимания лечебных процессов, знания наилучших методов лечения и применяемых при этом технологий, результативности деятельности поставщиков и стоимости затрачиваемых ресурсов.

9.2.4. Административные расходы

Оценка стоимости системы здравоохранения требует оценки стоимости управления сбором финансовых средств, подготовкой и подписанием контрактов на предоставление услуг и непосредственно предоставлением самих услуг. Административные расходы при страховании могут быть выше, чем в системах здравоохранения, финансируемых из средств налогообложения и предоставляемых населению государством. Это объясняется необходимостью платить за самостоятельную и полусамостоятельную систему сбора взносов, обработки счетов и управления службами. Величина административных расходов зависит от числа страховых организаций и их размера (см. главу 11.3 . "Один фонд здравоохранения или несколько?" и главу 11.6 . "Управление персоналом"). Если взносы в систему социального страхования здоровья собираются с помощью системы сбора налогов, то это будет стоить дешевле, чем создание параллельной системы.

9.2.5. Расчет суммарной стоимости социального

страхования здоровья

Определение стоимости медицинских услуг, предоставляемых системой социального страхования, требует наличия данных о стоимости текущих затрат на страховую компанию или компании, стоимости предоставленных этой системой услуг и размера финансового соучастия пациентов в расходах. В полностью функционирующей системе счета фонда (или фондов) здравоохранения могут предоставить первую категорию информации, получение же данных о доходах за счет соучастия пациентов в расходах может потребовать отдельного их сбора от поставщиков.

9.3. Контроль стоимости

9.3.1. Проблема контроля стоимости

Сдерживание роста цен является одной из наиболее важных проблем социального страхования здоровья. Опыт практически всех стран, имеющих системы медицинского страхования, от США до Китая, свидетельствует о том, что цены имеют тенденцию расти быстрее, чем валовой национальный продукт (ВНП) и быстрее чем растет зарплата, что приводит к росту страховых взносов (в системах, базирующихся на заработной плате), либо к более быстрому росту взносов в сравнении с ростом ВНП (в прочих системах).

Это объясняется различными причинами:

- имеется негласный союз между поставщиками и пациентами в отношении назначения, предоставления и потребления возможно большего объема продуктов и услуг лучшего качества;

- в значительном числе случаев услуги и продукты оплачиваются не в момент их получения, а до или после с помощью взносов;

- технологии в медицине продолжают совершенствоваться и становятся все более и более дорогими (что в определенной мере связано с совершенствованием деятельности служб, что отмечалось выше);

- потребность в службах здравоохранения остается относительно стабильной, даже при росте цен;

- в определенной мере поставщики могут влиять на потребности в их услугах и, тем самым, влиять на размер своего дохода;

- доходы, жалованья и цены в секторе здравоохранения зачастую растут быстрее, чем в других секторах экономики;

- само существование медицинского страхования создает потребности в "здоровье".

Без наличия механизмов сдерживания роста цен или ограничения доступа к медицинским услугам медицинское страхование приведет к взрывному росту цен. Во многих странах имеются подтверждающие примеры тому.

Попытки сдерживать взрывной рост цен стары в той же мере, как и сам феномен. Имеется так же много стратегий сдерживания расходов, сколько существует моделей медицинского страхования. Тем не менее, можно выявить несколько стратегий, которые могут быть адаптированы к условиям конкретной страны.

9.3.2. Стратегия сдерживания расходов в системах

социального страхования здоровья

Трудно, а иногда невозможно использовать анализ стоимости/результатов для определения приоритетов в системе социального страхования здоровья. На сцену обычно выступают этические и политические аргументы, которые могут вступать в противоречие с задачей извлечения максимальных медицинских результатов в пределах имеющихся ресурсов. По этой причине механизмы сдерживания расходов зачастую разрабатываются в качестве технических компонентов систем социального страхования здоровья.

Стратегии сдерживания расходов тесно связаны с разработкой социального страхования здоровья. Поэтому чрезвычайно важно знать об опасностях и возможных путях их предотвращения в процессе введения социального страхования здоровья. Анализ возрастающих цен может сконцентрироваться на двух сторонах проблемы, и в связи с этим могут быть два варианта решения проблемы сдерживания расходов, касающиеся спроса и предложения медицинских услуг.

Что касается предложения медицинских услуг, то цены и их рост главным образом зависят от системы оплаты поставщиков (см. главу 8 в отношении деталей систем оплаты услуг поставщиков). Заинтересованность поставщиков в увеличении своего дохода является движущей силой как в отношении качества, так и количества предоставляемых медицинских услуг. Очень важно использовать эту заинтересованность поставщиков и создать для них стимулы к оказанию услуг, приносящих наибольшую пользу для пациента. Лучший путь к этому - разработка эффективных систем оплаты, которые должны быть соединены с мерами контроля качества.

Традиционно в большинстве систем социального страхования здоровья экономика и медицина существовали раздельно. Очень полезно, чтобы медицинский персонал знал о финансовых последствиях своих решений. Имеются различные пути достижения этого (например: направление ежемесячных информаций врачам о произведенных ими расходах, преподавание экономики студентам медицинских учебных заведений и др.)

Что касается спроса на медицинские услуги, то здесь имеется значительное число всевозможных мер, направленных на общую цель - ограничение спроса. Имеется, однако, опасность того, что этот контроль за спросом будет ограничивать использование людьми служб, от которых они могли бы получить значительную пользу. Это может привести к еще большим расходам, когда люди будут обращаться по поводу заболевания, ставшего уже серьезным. Основные стратегии сдерживания спроса включают в себя:

- тщательную разработку пакета гарантируемых страхованием услуг (т.е. принятие решения о том, что должно быть включено в этот пакет и четкое определение содержания самих услуг; пакет должен подвергаться пересмотру время от времени);

- введение систем соучастия в расходах и сборов с потребителей (см. главу 10.4 .);

- ограничение доступа к поставщикам, известное иногда под названием "выполнение роли привратника" (например, запрещение прямого доступа в больницы, к специалистам или лекарственным препаратам; ограничение частоты позволяемой смены врача пациентом);

- возврат части полученной врачом оплаты в конце года, если пациент не пользовался в течение года никакими услугами врача;

- ограничение права выбора поставщиков и продуктов (например: составление ограниченного списка лекарственных препаратов, стоимость которых оплачивается фондом здравоохранения);

- обеспечение информацией и образовательными материалами посетителей служб здравоохранения.

Иногда выражаются сомнения в том, что профилактическая медицина является стратегией сдерживания расходов. Перемещение акцента с чисто лечебной медицины на более профилактическую является очень желательным явлением, поскольку практически все системы здравоохранения в мире уделяют слишком большое внимание лечению в противовес профилактике. Тем не менее, еще не удалось подтвердить, что профилактика может привести к сдерживанию расходов, хотя она и может привести к более длительной жизни в здравии.

Вопросы, поднятые в главе 9

(1) Кто будет охвачен медицинским страхованием, и расходы на какие виды услуг будут оплачены или компенсированы?

(2) Какие будут использованы механизмы для обеспечения гарантий использования соответствующих оборудования и технологий и какие будут применяться стимулы для эффективного оказания медицинских услуг?

(3) Сколько фондов здравоохранения получает лицензии, и каков будет уровень административных расходов?

(4) Каков уровень текущих и возможный уровень будущих расходов на профессиональных медицинских работников, используемые здания, лекарственные препараты и оборудование?

Глава 10

ФИНАНСИРОВАНИЕ СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ ЗДОРОВЬЯ

10.1. Введение

Финансирование социального страхования здоровья связано со всеми вопросами, которые уже были освещены в этом руководстве в главе 1 , включая перечень льгот (финансирование гарантируемых услуг, соучастие в расходах), охват населения (см. главу 5.4 . о справедливости), контроль за расходами (глава 9) и вопрос о политике (глава 1) . Вопросы финансирования будут рассмотрены далее в главе 11 "Администрация и управление". Специфические вопросы, связанные с финансированием состоят в следующем:

- каковы источники финансирования?

- каковы методы финансирования?

- каково их влияние и каковы стимулы?

Мы рассматриваем здесь системы здравоохранения, характерной чертой которых является значительное финансирование их за счет средств социального страхования здоровья. Хотя и возможны различные комбинации источников финансирования, рассматриваемые ниже положения предусматривают, что, по крайней мере, часть фондов формируется за счет поступлений от взносов. (Здесь следует отметить, что существует большая разница между системой оплаты в момент обращения за помощью и взносами системы, нацеленной на капитализацию. Эта разница более подробно освещена ниже в главе 10.8 .).

Можно выделить следующие источники финансирования:

- правительственные субсидии;

- взносы;

- соучастие в расходах;

- платы, взимаемые с потребителей;

- налоги на потребителей (например, на алкоголь, табак или опасные виды деятельности);

- процент на резервные фонды;

- другие источники (например, пеня на просроченный платеж, обходной взнос и т.д. Обходной взнос подлежит уплате тогда, когда больной обращается в больницу, не проконсультировавшись вначале с врачом общей практики).

Каждый из этих источников финансирования может быть разного плана, преследовать разные политические цели и, конечно, оказывать разное влияние. Ниже каждый из них рассматривается отдельно.

10.2. Правительственные субсидии

10.2.1. Различные формы правительственных субсидий

Правительственные субсидии могут выплачиваться в разных формах. Например, они могут быть в виде:

- субсидий для покрытия дефицита;

- субсидий для покрытия расходов на медицинскую помощь отдельным группам населения;

- субсидии на покрытие некоторых затрат на инвестиции с тем, чтобы повлиять на распределение средств;

- общее субсидирование, покрывающее определенный процент или какую-то определенную часть общих расходов;

- субсидии на покрытие расходов на определенные виды помощи, которые предоставляются системой социального страхования здоровья.

Субсидии на покрытие дефицита имеют своей целью ограничение роста размеров взносов. Вместо того, чтобы увеличивать размер взносов, государство может покрыть расходы, которые превышают доход, полученный от взносов. Если эта практика будет носить не временный характер, то система, которая финансируется за счет средств, поступающих от взносов, постепенно превратится в систему, в основном, финансируемую государством.

Субсидии для покрытия расходов на медицинскую помощь отдельным группам населения являются одним из путей достижения большего охвата населения. Это означает, что люди, которые не могут делать регулярные взносы, так как имеют низкие доходы или не имеют их совсем, тем не менее, включаются в программу социального страхования здоровья, а расходы берет на себя государство. Существуют разные подходы к решению этой проблемы. Самый простой путь состоит в том, чтобы подсчитать размер взносов, который в обычном порядке должны сделать эти группы населения, а государство внесет за них эту сумму. Преимущество в данном случае состоит в том, что взносами государства нельзя будет манипулировать, так как они будут определены заранее. Если же государство берет на себя обязанность возместить расходы на лечение этих групп населения без этих ограничений, то возможны некоторые манипуляции со стороны государства или самого фонда здравоохранения.

Субсидии на покрытие некоторых затрат на инвестиции (например, строительство больниц) обычно дают государству право оговаривать выделение средств (т.е. количество и тип строящихся объектов и оборудования). Однако, инвестиции зависят от приоритетов бюджета и его состояния.

Общие субсидии, выделяемые государством, сталкиваются с аналогичными проблемами. Если субсидии точно не определены заранее (базовая сумма, процент от нее или точный размер), то существует опасность, что они станут жертвой изменений политических приоритетов.

Государство может субсидировать отдельные виды медицинской помощи незастрахованному населению, которые предоставляются социальным страхованием здоровья (например, вакцинацию). Кроме того, субсидии могут предоставляться для покрытия расходов на услуги, не относящиеся к здравоохранению, но необходимые по политическим соображениям (например, пособия по беременности) или же те, что предоставляются в соответствии с другими социальными программами и целями.

В дополнение к прямым субсидиям фонду здравоохранения существуют и косвенные пути финансирования социального страхования здоровья из государственного бюджета. Если взносы на социальное страхование здоровья взимаются из фонда до удержания налога, то введение страхования снизит правительственные налоговые поступления, которые эквивалентны дополнительным правительственным затратам того же размера. Это может стать проблемой, если программа социального страхования здоровья будет первоначально ориентирована на относительно состоятельных людей, чьи средства, сэкономленные за счет уменьшения налоговых платежей, будут значительными. Кроме того, существует вероятность того, что организации социального страхования здоровья будут освобождены от уплаты многих налогов, таких как налог с доходов корпораций и налог на капитал.

Возможно также, что на решение правительства окажут влияние выгоды, которые организация социального страхования здоровья и связанные с ней структуры получают из других источников правительственной помощи. Например: больницы и другие поставщики медицинской помощи могут иметь право на безвозмездные ссуды и субсидии, которые могут получить любые торгующие организации. Некоммерческие больницы могут освобождаться от налогов с доходов корпораций, а инвестиционные стимулы могут (непреднамеренно) также распространяться и на сферу услуг, связанную с оказанием медицинской помощи. Медицинские технологии во многих странах освобождаются от импортных пошлин, фармацевтическая продукция - от налога на добавленную стоимость и т.д., что означает, что увеличение затрат в области здравоохранения может снизить общие налоговые поступления.

10.2.2. Влияние

У государственных субсидий могут быть преимущества и недостатки. Одна из важных черт фонда здравоохранения состоит в определенной степени его независимости: его бюджет менее подвержен политическим манипуляциям и изменениям, чем государственный бюджет. В целом, это увеличивает заинтересованность людей и их желание делать взносы. Если основная часть программы социального страхования будет финансироваться за счет государственных субсидий, то система страхования здоровья утратит, по крайней мере, часть независимости. Единственный путь предотвращения этого состоит в том, чтобы четко определить какую часть расходов будет нести государство, как и когда они будут поступать. Например, может быть принято положение, что государство должно делать взносы за отдельные группы населения. Тогда должна быть совершенно точно определена сумма, вносимая государством, а именно: основная часть взноса, его размер и общая сумма, а также порядок исчисления.

В целом, нежелательно, чтобы субсидии государства превышали половину бюджета фонда здравоохранения. Иначе государственные властные структуры будут рассматривать фонд здравоохранения как часть государственного бюджета и попытаются его контролировать. Чем больше финансовые обязательства государства, тем меньше независимость фонда здравоохранения и тем больше опасность того, что социальное страхование здоровья утратит свое главное преимущество: независимость от государственного бюджета.

Из двух возможных видов государственных субсидий на программу социального страхования здоровья (прямые субсидии или косвенные субсидии в виде освобождения медицинских фондов или медицинской продукции от уплаты налогов), косвенные субсидии оказывают меньше влияния на автономность социального страхования здоровья.

10.3. Взносы

10.3.1. Виды взносов

Существуют разные способы подсчета размеров взносов. Необходимо знать, что каждый метод по-разному влияет на распределение бремени взносов среди участников социального страхования здоровья.

Взносы могут быть (по нарастанию сложности):

- фиксированными и одинаковыми;

- зависящими от заработка (процент от зарплаты);

- зависящими от дохода (общего дохода, когда не только зарплата принимается во внимание);

- зависящими от региона (т.е. имеются разные классы взносов в зависимости от имеющейся инфраструктуры).

Любая из перечисленных выше категорий взносов может включать иждивенцев или предусматривать, чтобы иждивенцы делали взносы отдельно. Следующие категории взносов относятся исключительно к индивидуальным подписчикам:

- частично связанные с риском (например, связанные с возрастом клиентов, когда заключается страхование);

- актуарные (т.е. полностью основанные на риске, принимающие во внимание пол клиента, возраст и предыдущую историю болезни).

Взносы могут вноситься исключительно застрахованными членами фонда, или же частично их может делать работодатель. В последнем случае взнос обычно делится 50:50, но в некоторых странах работодатели и работающие вносят разные доли.

10.3.2. Влияние различных видов взносов

Главное различие между разнообразными видами взносов заключается в их влиянии на распределение затрат на медицинскую помощь среди членов фонда (так называемый эффект солидарности). В таблице 16 приводятся эффекты солидарности каждого вида взносов. В ней также показано, необходимо ли сочетать данный вид взносов с обязательным членством в фонде или нет. Обязательное членство может быть необходимым для того, чтобы избежать обмана. Например, если фиксированные ставки взносов (предположим, 10 долл. США с человека) не будут сочетаться с обязательным членством, то население будет вступать в фонд лишь тогда, когда оно перейдет в группу плохого риска (например, когда люди станут старше). Альтернативой обязательному членству является ограниченный доступ к социальному страхованию здоровья, который позволяет людям вступать в фонд, только если они моложе определенного возраста. Во Франции существует несколько фондов взаимной поддержки, которые действуют следующим образом: они взимают взносы в зависимости от размера заработка и в то же время разрешают добровольное вступление только до определенного возраста. Но такая постановка вопроса может прийти в противоречие с целью всеобщего охвата населения.

Есть другой путь избежать обмана, заключающийся в том, чтобы ввести определенный срок прежде, чем член фонда будет иметь право на получение пособия, или же не страховать людей, больных в данный момент или имеющих хронические заболевания.

В большинстве стран размеры взносов, в какой-то мере, зависят от размера заработной платы. Они могут составлять определенный процент от заработка или фиксированную сумму для тех, чьи заработки колеблются в определенных пределах (за этим легче проследить в странах, где существуют проблемы с точным подсчетом заработков или доходов). Преимущество установления размеров взносов от размера заработка состоит в том, что здесь принимается в расчет платежная способность каждого отдельного человека, и потому все могут позволить себе социальное страхование здоровья. Этот момент становится особенно важным, поскольку разница в доходах населения стран увеличивается.

Негативная сторона установления размера взноса в зависимости от размера заработка заключается в том, что могут наблюдаться большие различия в размерах взносов, которые платят разные слои населения. Следовательно, размеры взносов, взимаемые в зависимости от размера заработка, могут иметь верхнюю планку или потолок. Это означает, что при исчислении взносов берется в расчет заработок или доход только до определенного уровня, и никаких взносов не платят с доходов выше определенного уровня. В некоторых странах такие пределы установлены (например, в Германии), а в других нет (например, во Франции).

Преимущество установления предела заработка, с которого берутся взносы, заключается в том, что он помогает сохранять определенную эквивалентность между размерами взносов и правом на пособия, иначе люди с высокими доходами должны будут платить взносы, которые значительно больше, чем ожидаемая стоимость гарантированных услуг. Это может создать проблемы, связанные с понятием справедливости, и затруднить принятие новой программы. С другой стороны, предел размера взносов означает, что люди, имеющие более высокие доходы, выплачивают сравнительно меньшие страховые суммы, что противоречит принципу способности платить.

В этом руководстве нет детального описания того, как рассчитывается каждый отдельный вид страхового взноса. Однако, подсчет страхового взноса, зависящего от размера заработка, приводится ниже, поскольку применяется он наиболее часто. Размер взноса (РВ) равняется общей сумме стоимости всего пакета пособий (плюс любые изменения в резервных фондах), помноженной на 100 и разделенный на тот суммарный размер зарплаты, с которого берется взнос.

(стоимость пособий + административные расходы +

+ изменение резервов) x 100

РВ = -----------------------------------------------

суммарный размер заработанной платы

Таблица 16

Эффекты и обязательные условия различных видов взносов

Вид взносов	Эффект распределения (перераспределения от ... к)	Влияние на администрацию	Обязательные условия
фиксированные ставки страховых взносов	от здоровых к больным; от молодых к пожилым; от районов со слабой инфраструктурой к районам с развитой инфраструктурой < * >	легко управлять и считать; могут возникнуть трудности со сбором взносов из-за неспособности платить отдельных групп населения	необходимо обязательное членство
зависящие от размера заработной платы	от здоровых к больным; от молодых к пожилым; от районов со слабой инфраструктурой к районам с развитой инфраструктурой	относительно легко управлять и считать; подсчет уровня заработка может быть затруднен	необходимо обязательное членство
в зависимости от доходов	см. в зависимости от размера заработной платы	см. выше: подсчет доходов может быть затруднен, особенно у тех, кто занят самостоятельной деятельностью	необходимо обязательное членство
в зависимости от района (может входить в один из предыдущих разделов)	от здоровых к больным; от молодых к пожилым	может быть трудно определить различные уровни инфраструктуры и их влияние на стоимость медицинской помощи	необходимо обязательное членство
включая иждивенцев (может входить в один из предыдущих разделов)	от здоровых к больным; от районов со слабой инфраструктурой к районам с развитой инфраструктурой < ** >	управлять трудно; страховые взносы должны устанавливаться индивидуально; может быть трудно создать таблицу риска как базу для исходных подсчетов	не требуется обязательное членство
< * > Может возникнуть трудность с оплатой в группах с низким доходом. < ** > Может возникнуть трудность с оплатой в группах с низким доходом, у пожилых людей с хроническими заболеваниями.

Взносы, поступающие от работодателей, имеют больше политическое, а не финансовое значение. Работодатели обычно рассматривают эти отчисления как часть фонда заработной платы. Проведение разграничения между взносами работодателей и работающих имеет значение лишь в краткосрочной перспективе, поскольку на конкурентном рынке труда работодателей больше беспокоят общие затраты на весь штат сотрудников, и поэтому они рассматривают расходы на страхование здоровья как такие же обязательные, что и издержки на зарплату. Что касается работающего, то он может рассматривать это как участие работодателей в покрытии части расходов на страхование здоровья, но на самом деле это означает, что работодатели платят работающим меньшую заработную плату по сравнению с той, которую они платили бы, не будь их соучастия в отчислении взносов на страхование здоровья.

Политическая значимость и основное положительное значение взносов, которые делают работодатели, состоит в том, что они играют важную роль в сдерживании затрат. Работодатели почти не получают никаких выгод или же прямых льгот от социального страхования здоровья (относительно косвенных выгод см. главу 13 "Достижение согласия") и поэтому в их интересах поддерживать низкие и постоянные размеры взносов.

10.4. Соучастие в расходах и платы, взимаемые

с потребителей

Понятие соучастия в расходах было употреблено в главе 6.2.5 . Платы, взимаемые с потребителей, представляют собой одну из форм соучастия в расходах, и поэтому включены в этот раздел.

Следует рассмотреть влияние соучастия в расходах на поведение потребителей и на распределение расходов на медико-санитарную помощь. Считается, что соучастие в расходах должно оказать следующее воздействие:

- довести до сознания застрахованных стоимость медико-санитарной помощи и сдерживать потребление;

- усилить отдельные виды поведения (например, чистить зубы) и не поддерживать другие (например, злоупотребление алкоголем);

- получить доступ к дополнительным источникам финансирования и перераспределить затраты на предоставляемые услуги.

Соучастие в расходах может иметь разные формы:

- фиксированные ставки (за один день, за один вид помощи, за выписанный рецепт);

- процентное соучастие (определенный процент от стоимости или гонорара);

- больной платит любую сумму, которая превышает уровень стоимости или гонорара, установленного страховой компанией и зафиксированной в специальном прейскуранте. Некоторые поставщики услуг могут требовать оплату выше установленной, и в этом случае больной оплачивает разницу.

В следующей таблице показано, как различные формы соучастия в расходах могут использоваться в различных видах медицинской помощи. Важно признать, что возможны различные формы соучастия в расходах.

Таблица 17

Соучастие в расходах в различных видах

медицинской помощи

Вид соучастия в расходах	Вид помощи
	амбулаторная помощь	больничная помощь	лекарства	вспомогательные средства и протезы
фиксированный взнос	за одно посещение или вид помощи	за день пребывания или за весь срок пребывания	за одно наименование лекарства или за рецепт	за 1 шт. или за рецепт
процент	от гонорара	от гонорара	от стоимости	от стоимости
излишек (лимит, установленный медицинским фондом)	стоимость лечения	стоимость лечения	стоимость	стоимость
исключения	отдельные виды лечения	отдельная палата	менее важное лечение	зубные протезы и очки
возможны варианты

Фиксированные размеры оплаты, а также процент соучастия в расходах могут сочетаться с верхним пределом всей выплачиваемой суммы в течение определенного периода времени (обычно - 1 года). Это необходимо для того, чтобы защитить хронических больных. Отдельные категории людей (например, студенты, пенсионеры, безработные и т.д.), отдельные виды заболеваний и отдельные обстоятельства (например, отпуск по беременности) могут исключаться из соучастия в расходах. Анализ влияния цен и стоимости на потребность в медико-санитарной помощи показывает, что потребность в помощи не зависит от цены, т.е. цена не влияет в значительной мере на потребность. Однако практика показывает, что заметное влияние оказывает доход: понятно, что люди с низким доходом скорее всего не воспользуются помощью из-за высокой стоимости по сравнению с теми, кто имеет высокие доходы. Поэтому важно оценить как правила финансирования могут повлиять на размер взносов, которые разные группы населения отчисляют на медико-санитарную помощь. В целом медико-санитарная помощь, финансируемая за счет фонда страхования, будет дешевле, чем медпомощь, оплачиваемая при обращении или по системе гонорара за услугу, и можно ожидать, что она получит более широкое распространение среди менее обеспеченных групп населения.

Если финансирование за счет средств страхового фонда приходит на замену финансированию за счет средств налогообложения, при котором медицинская помощь при обращении была бесплатной, то соучастие в расходах и плата, взимаемая с потребителей, очевидно, приведет к перераспределению затрат на медико-санитарную помощь, когда больные и пожилые люди будут платить больше всех. Вот почему важно иметь сложную систему освобождения от соучастия в расходах и платы, взимаемой с потребителей. Кроме того необходимо эти расходы принимать во внимание при сравнении существующей и вновь предлагаемой системы здравоохранения, а также при сравнении аналогичных систем в разных странах.

10.5. Налоги, взимаемые с потребителей

Вредные привычки и отдельные виды деятельности человека представляют опасность для здоровья. Каждый год расходуются миллиарды долларов на борьбу с последствиями потребления табака и алкоголя, дорожно-транспортных происшествий и опасных видов спорта (лыжи, мотогонки и т.д.). Часто предполагают, что следовало бы заставить людей платить за последствия их образа жизни. Некоторые страны уже осуществили эту идею на практике, включая Францию, где страховые пособия, получаемые в результате несчастных случаев на транспорте, облагаются специальным налогом, который перечисляется в бюджет фонда страхования здоровья. Это единственный реальный путь по обложению налогами опасных продуктов и видов деятельности.

Применяя такое налогообложение, можно добиться двух целей:

(1) Разубедить людей заниматься такими видами деятельности или иметь вредные привычки. Проблема состоит в том, что потребление остается на относительно стабильном уровне, даже если растут цены, о чем свидетельствует уровень потребления табака.

(2) Покрыть расходы, понесенные фондом здравоохранения из-за опасного поведения или вредных привычек его членов. Одна из проблем в связи с этим состоит в том, что трудно подсчитать реальную стоимость такого рода поведения для того, чтобы установить размер налога.

Несмотря на отрицательные моменты, налоги на потребителей, вероятно, будут способствовать достижению перечисленных выше целей.

10.6. Процент на резервы

Другим источником дохода является процентный доход. Он тесно связан с резервными фондами, которые медицинские страховые компании обязаны - или решают - иметь. Размер процентного дохода зависит от качества управления финансами медицинского страхового фонда. (Этот момент будет рассмотрен более детально в главе 11.8 . "Управление финансами".) В любом случае процентный доход может быть важным источником пополнения средств для медицинских страховых компаний. Если обязательный резервный фонд компании равняется размеру расходов за 2 месяца при системе оплаты при обращении, то процентный доход может быть 1,7% от общего дохода при банковской учетной ставке в 10%.

10.7. Прочие источники доходов

У фонда здравоохранения могут быть и другие источники дохода, хотя они составляют только небольшую часть общего дохода. Сюда можно отнести:

- штрафы за просроченные платежи;

- обходные взносы;

- оплата за услуги, предоставляемые по поручению других структур;

- компенсации (т.е. компенсации, выплачиваемые другими страховыми организациями в пользу жертв дорожно-транспортных происшествий);

- доход от продажи товаров и услуг фондом здравоохранения.

10.8. Оплата при обращении или капитализация

Капитализация обычно применяется для того, чтобы обеспечить долгосрочные страховые выплаты. Индивидуальные взносы аккумулируются в техническом резервном фонде и выплачиваются только через несколько лет вместе с гарантированным процентным доходом. Примером может служить индивидуальное страхование жизни. Медицинское страхование здоровья также предоставляет долгосрочные льготы, учитывая, что около 70% затрат на медицинскую помощь в течение всей жизни человека приходятся на поздние годы жизни. Для этого в Германии, например, частные страховые компании создали технические резервные фонды благодаря взиманию более высоких актуарных взносов, в сравнении с повозрастными взносами у молодых, но более низких, чем повозрастные взносы у пожилых людей.

Социальное страхование здоровья обычно использует метод оплаты при обращении за помощью. Это означает, что медицинский доход не имеет технического резервного фонда (за исключением небольшого резервного фонда, о котором говорилось ранее и который используется для неожиданных расходов). Все расходы покрываются из дохода от поступающих текущих взносов. Если расходы превышают доход, следует найти дополнительный источник финансирования (например, увеличить размеры взносов, разработать новое или более эффективное соучастие в расходах и т.д.)

Вопросы, поднятые в главе 10

(1) Какие политические ограничения и обязанности влияют на финансирование медико-санитарной помощи?

(2) Каковы возможности населения платить?

(3) К каким системам оплаты привыкли больные?

(4) Было ли проведено тщательное исследование взаимоотношений между предложенными перечнями гарантируемых услуг, затратами и источниками финансирования (основной "треугольник"?)

Глава 11

АДМИНИСТРАЦИЯ И УПРАВЛЕНИЕ

11.1. Введение

Вопросы администрации и управления программами социального страхования здоровья в значительной степени зависят от:

- организации служб здравоохранения (в зависимости от того являются ли поставщики услуг служащими или контракторами);

- выбора одного или нескольких фондов здравоохранения;

- степени политической независимости фонда(ов) здравоохранения;

- исторических факторов (т.е. существующей административной структуры здравоохранения) и политической системы в стране (федеральное государство, унитарное государство, политическая ответственность и т.д.);

- целей политики здравоохранения, которые должны быть достигнуты с помощью социального страхования здоровья;

- экономической и социальной ситуации в стране;

- политических целей тех, кто создает систему социального страхования здоровья.

Очевидно, что не существует оптимальной организационной структуры или же системы принципов управления, которые могли бы использоваться в любом случае, принимая во внимание широкий спектр факторов, которые могут влиять на администрацию и управление. В связи с этим, в этой главе рассматриваются некоторые основные вопросы, представляющие интерес, и которые следует учитывать в процессе создания системы социального страхования здоровья.

11.2. Политическая независимость фонда здравоохранения

Основной вопрос касается политической независимости фонда здравоохранения. Хотя программы социального страхования здоровья могут осуществляться различными способами, существуют два основных пути:

(1) Фонд здравоохранения является правительственной структурой (например, частью министерства здравоохранения). В этом случае глава фонда здравоохранения является государственным чиновником в ранге начальника департамента. Работники фонда здравоохранения являются государственными служащими. Все важные решения касательно управления социальным страхованием здоровья находятся в ведении министерства. Бюджет фонда социального страхования здоровья является частью государственного бюджета.

(2) Фонд здравоохранения является независимой организацией. В этом случае фонд имеет свой собственный бюджет, правовой статус и управление. В такой ситуации следует решить вопрос: как и кем будет формироваться и назначаться управление фондом здравоохранения. Управляющие, например, могут назначаться министром или же их могут избирать те, кто делает взносы (застрахованные рабочие и служащие, и работодатели). Таким образом, в первом случае фондом здравоохранения будут руководить профессиональные управляющие, а во втором - выбранные представители. Даже если управляющие фондом здравоохранения назначаются министром, фонд может иметь большую степень независимости, чем в первом варианте.

В общем, желательно поддерживать определенную степень независимости между фондом здравоохранения и правительством. В сохранении независимых отношений есть несколько важных преимуществ, а именно:

- четкое разграничение бюджетов (нельзя использовать взносы ни на какие другие цели, кроме как страхование здоровья). Это положение очень важно, оно может быть решающим для дальнейшего развития социального страхования здоровья и для стимулирования населения делать страховые взносы;

- принятие решения в какой-то степени не зависит от изменения политики правительства и ориентировано на цели здравоохранения;

- управление и организационная структура больше похожи на то, что существует в частном секторе, чем на государственное администрирование.

11.3. Один фонд здравоохранения или несколько?

Социальное страхование здоровья может осуществляться одной или несколькими отдельными организациями. При наличии нескольких организаций административные расходы, возможно, будут несколько выше, поскольку некоторые виды деятельности (управление, бухгалтерский учет, статистика и т.д.) будут дублироваться. Если существует несколько фондов, то, следовательно, необходим координирующий орган.

С другой стороны, могут быть исторические, социальные, экономические и политические причины для создания (или сохранения) нескольких страховых организаций:

- исторические и политические мотивы могут способствовать существованию страховых организаций, рассчитанных на определенные группы населения. Положительное отношение к введению новой системы может возрасти, если эти организации будут продолжать существовать, однако, отдельные моменты придется привести в соответствие;

- существует и экономическая причина, которая кроется в различии финансовых возможностей оплаты, разных потребностях в службах здравоохранения и больших различиях существующей инфраструктуры, по которой введение единой системы страхования является нежелательным, так как это может вызвать проблемы, связанные с вопросами справедливости.

Эффективность и гибкость управления могут быть улучшены путем предоставления застрахованному населению возможности выбирать между несколькими фондами здравоохранения. Борьба за клиентов будет стимулировать работу по улучшению обслуживания.

11.4. Законодательство в области медицинского

страхования и процесс принятия решений

Должно быть четко разграничено, какие решения могут приниматься управляющими фонда здравоохранения, а какие - законодательно или распорядительно. Перечень решений, которые необходимо принимать, будет довольно обширен, включая:

- общую структуру системы здравоохранения;

- систему гарантированных страхованием услуг;

- корректировку взносов;

- решения по инвестициям (которые могут касаться крупных денежных сумм);

- набор персонала;

- договора с поставщиками услуг (которые в значительной степени определяют последующую стоимость системы).

Общие принципы построения системы медицинского страхования и перечень гарантированных услуг должны быть определены законом. Существующее законодательство должно определить:

- все вопросы членства и охвата населения;

- организацию, обязанности и ответственных за принятие решений;

- метод финансирования;

- отношения с поставщиками услуг;

- гарантированные услуги, которые обеспечивают медицинское страхование.

В законе о медицинском страховании должна быть отражена общая структура социального страхования. Детали, которые могут часто изменяться, могут быть отражены в постановлениях. Решения относительно взносов, инвестиций, занятости сотрудников и договоров с поставщиками услуг должны быть в сфере полномочий фондов здравоохранения. Консультации с министерством здравоохранения и социального обеспечения должны проводиться в том случае, если вопросы касаются корректировки размеров взносов. Другие технические вопросы, такие как инвестирование взносов, могут потребовать разработки специальных мер.

11.5. Внутренняя организация фондов здравоохранения

Эффективная и отлаженная внутренняя организационная структура характеризуется четким разделением административных задач. В сферу деятельности управленческого аппарата фондов здравоохранения входит много вопросов, из которых самые главные следующие:

- регистрация членов фонда и иждивенцев;

- сбор взносов;

- контроль за работодателями (проведение проверки, чтобы их рабочие и служащие были застрахованы и чтобы взносы удерживались правильно);

- определение размера дохода лиц, занятых индивидуальной деятельностью;

- консультирование членов фонда относительно права на страховые пособия;

- обработка и проверка исков;

- планирование и организация службы здравоохранения;

- отбор и переговоры с поставщиками услуг;

- проверка счетов и денежных оправдательных документов на соответствие системе гонораров и правил, распространяющихся на страховые пособия, обеспечивая право больных на получение гарантированных видов услуг, проверка договоров с поставщиками услуг и т.д. (в значительной степени это зависит от системы оплаты поставщиков услуг и методов регистрации, принятой у них);

- развитие системы клинической информации для регистрации диагнозов и предоставленного лечения, а также для использования данных в случае выплат по иску;

- оплата счетов и денежных оправдательных документов;

- контроль за поставщиками услуг (назначение лекарств, контроль за качеством, аккредитация и т.д.);

- управление персоналом, подготовка, расширение штата сотрудников и организация их работы;

- приобретение, управление и содержание зданий и оборудования (информационные технологии, мебель, материалы и т.д.);

- финансовое управление и планирование;

- бухгалтерский учет;

- статистический анализ и использование информации.

При развитии внутренней структуры и постановке административных задач следует принимать во внимание:

- потребности застрахованных членов и их семей;

- региональные особенности;

- существующие инфраструктуру и политическую структуру;

- необходимость рентабельности и сдерживания затрат;

- мотивацию и квалификацию сотрудников.

Основная цель разработки внутренней организационной структуры состоит в том, чтобы все службы фондов медицинского страхования, где требуются прямые контакты между членами фонда и персоналом страховой компании, были бы как можно более децентрализованы. Это означает, что те задачи, которые были описаны выше, должны быть распределены между разными уровнями фонда здравоохранения.

Фонды здравоохранения должны иметь отделения на местах для выполнения следующих задач:

- регистрация;

- обработка счетов;

- консультирование членов фонда, их иждивенцев, а также работодателей о праве получения гарантированных страховых услуг;

- принятие решений о незначительных расходах на инфраструктуру и материалы, например, на приобретение офисного оборудования;

- набор штата сотрудников фонда медицинского страхования (в учреждениях большего размера).

Правительственные или региональные отделения должны выполнять следующие обязанности:

- заключение договоров с поставщиками услуг;

- оплата услуг поставщиков;

- оценка и аккредитация поставщиков услуг и связь с работодателями (сбор взносов);

- контроль за работодателями, поставщиками услуг и местными отделениями;

- принятие решений о средних расходах на инфраструктуру;

- набор сотрудников для небольших местных отделений.

Отделения центрального уровня имеют следующие обязанности:

- планирование и принятие решений о больших расходах на инфраструктуру (например, здания);

- договора с поставщиками услуг, которые имеют свои организации на центральном уровне;

- управление финансами и бухгалтерский учет;

- сбор, сведение и анализ данных;

- информационное обслуживание;

- управление штатом сотрудников (отдел кадров);

- подготовка сотрудников и аттестация (центр по подготовке);

- внутренний контроль.

Местные и районные отделения должны иметь возможность осуществлять административные функции без особой зависимости от центральных организаций. Это означает, что отделения каждого уровня в системе инфраструктуры фонда здравоохранения должны иметь свои бюджеты.

Децентрализованная организационная структура обеспечивает непосредственную информацию о ее членах, обработку исков должным образом и позволяет осуществлять более эффективный контроль за поставщиками услуг. Эти преимущества окажут большое влияние на затраты по функционированию фонда. Кроме того, децентрализованная структура может оказать влияние на стабильность поступления доходов в фонд путем контроля за отчислениями взносов.

11.6. Управление персоналом

Функционирование фонда здравоохранения в целом определяется качеством и мотивацией персонала. Основные задачи, стоящие перед руководством в процессе подбора сотрудников, состоят в следующем:

- отбор персонала;

- составление договоров по найму на работу;

- разработка соответствующей системы оплаты труда персонала;

- организация выплаты зарплаты и отчисления взносов на социальное страхование и налогов;

- контроль за предоставлением персоналу отдыха во время праздников, отпусков по болезни и т.д.

- разработка принципов и критериев для продвижения по службе;

- подготовка персонала и развитие.

Не существует никаких общих правил, которые определили бы количество сотрудников, которое необходимо фонду здравоохранения. Количество персонала зависит в большей степени от функций, которые выполняет фонд здравоохранения (т.е. берет ли он в штат поставщиков услуг), степени рационализации и децентрализации, количества консультаций, которые предоставляются его членам, и, более всего, от размера самого фонда.

Существует целый ряд систем, на которые можно опираться, рассчитывая штат сотрудников страховых фондов. Количество застрахованных членов фонда, приходящихся на одного сотрудника, обычно увеличивается с увеличением размера фонда. Таблица 18 наглядно свидетельствует о положении дел в Германии, где насчитывается более чем 1000 медицинских фондов страхования разного размера.

Таблица 18

Штат сотрудников фондов здравоохранения в

зависимости от размера фонда

Размер фонда	Количество членов фонда на 1 сотрудника
1000	220
5000	480
100000	690
< * > Германия, 1989

11.7. Компьютерные информационные системы

Повышение общей эффективности деятельности фонда здравоохранения может быть достигнуто при помощи компьютеризации информационных систем. Применение компьютеров может оказать помощь в достижении следующих целей:

- получение своевременной информации по всей стране;

- предотвращение мошенничества;

- стандартизация управления;

- облегчение поступления централизованной и децентрализованной информации по правам на получение помощи, полученным услугам, подтверждающим документам по счетам и поступившим взносам;

- предоставление статистической информации.

Некоторые из этих целей могут быть также достигнуты и при использовании бумажных носителей информации о каждом члене фонда (система, когда на каждого члена заводится и сохраняется учетная карточка). Использование бумажной картотеки дешевле, чем компьютеризация. Однако, без компьютерных систем любая сводка или сравнение данных становится более трудным или даже невозможным делом. Например, при использовании системы с бумажными носителями информации трудно:

- проверить уплатил ли член фонда взнос в определенный месяц;

- собирать статистические данные;

- делать отчеты;

- проверять правильность действий поставщиков услуг (например, при выписывании рецептов).

Компьютеризация, таким образом, обеспечивает более точную и более полезную базу данных для администрации. Однако не следует недооценивать и ее воздействие на облегчение повседневной работы в офисе. В какой-то степени, хорошая информационная система и полезная база данных прибавляет работы по сравнению с применением старой системы, когда использовались простые учетные карточки, но работа с использованием компьютеров может быть выполнена легче и эффективнее.

Для того, чтобы в полной мере использовать компьютерную информационную систему, необходимо обеспечить сбор соответствующей базы данных. Следует тщательно продумать, какие области информации будут наиболее полезны. Например:

- для того, чтобы проследить за деятельностью поставщика услуг, счета и денежные оправдательные документы должны быть одного образца и соответствовать компьютерным формам, в которых перечислены виды услуг, предоставленных больному, личный код больного и аналогичный код поставщика услуг. Это дает возможность составить представление о практике назначений и услуг конкретного поставщика услуг, а также проконтролировать получал ли больной помощь, по поводу которой представлены счета для оплаты;

- личный код больного должен быть уникальным, где указывается его пол, дата рождения и, может быть, регион и профессия (хотя два последних пункта могут меняться). Для того, чтобы получить хорошие и надежные статистические данные относительно предоставления помощи и индивидуального риска, необходимо иметь счет на каждого члена фонда (и каждого иждивенца), где зафиксированы все счета (номер, количество, вид и дата счета), а также уплата взносов.

Компьютеризация обходится дорого. Построение компьютерной информационной системы включает не только затраты на приобретение и установку компьютеров и программ, но также и дополнительные затраты, на:

- персонал (операторы, программное обеспечение и операционное управление, поддержка пользователей);

- постоянное обновление программного обеспечения;

- обслуживание, ремонт и замена операционных систем;

- обучение персонала;

- требования к зданиям и кондиционерам.

Важно, чтобы компьютерная информационная система фонда здравоохранения была как можно более продуктивной, принимая во внимание те значительные затраты, которые необходимы для ее разработки и применения. В дополнение к тем основным целям, которые были описаны выше, хорошо спроектированная компьютерная информационная система должна применяться и в ряде специальных областей, включая:

- регистрацию работодателей;

- регистрацию служащих;

- лиц, занятых индивидуальной деятельностью, и иждивенцев;

- регистрацию поступлений ежемесячных взносов от работодателей и членов фонда;

- учет лиц, задерживающих выплату взносов, и неплательщиков;

- регистрацию поставщиков услуг, статуса аккредитации и обращений поставщиков, ожидающих решения;

- учет регистрации застрахованных членов фонда вместе с поставщиками услуг (врачи, больницы);

- предоставление личного номера по социальному страхованию и выпуск соответствующих идентификационных карточек социального страхования;

- ежегодный бухгалтерский отчет и поквартальные отчеты;

- статистический анализ.

Компьютеризация имеет и отрицательные стороны, так как существует возможность использовать данные в ущерб частной жизни членов фонда. Данные по медицинскому страхованию должны включать детальное описание состояния здоровья члена фонда, а также данные о его доходах. Это, в свою очередь, требует надежной защиты компьютерных данных. Например:

- должны быть даны гарантии, что данные не будут использоваться для других целей, кроме тех, что оговорены законом;

- доступ к информации должен быть выборочным и ограничиваться сферой деятельности данного сотрудника (т.е. система не должна иметь открытого доступа);

- работодатели не должны иметь никакого доступа к информации на членов фонда.

11.8. Управление финансами

Основная задача управления финансами состоит в том, чтобы поддерживать финансовое равновесие фонда здравоохранения, которое включает поддержание соответствующего оперативного резерва (резервный фонд, необходимы для покрытия непредвиденных краткосрочных выплат). Социальное страхование здоровья обычно осуществляется на основе оплаты при обращении за помощью. Это означает, что расходы покрываются из текущих поступлений от взносов. Фонду здравоохранения не нужно иметь большой технический резервный фонд (резервный фонд, рассчитанный на покрытие предвиденных долгосрочных выплат, к примеру, старение больных), что обязательно для пенсионного фонда. Причины, по которым фонду здравоохранения необходимо иметь оперативный резерв, заключаются в следующем:

- могут возникнуть непредвиденные изменения заболеваемости (эпидемии, несчастные случаи и т.д.);

- могут возникнуть непредвиденные изменения в расходах (оплата персонала, оплата оборудования);

- могут возникнуть непредвиденные изменения в доходах (например, более высокий уровень безработицы, который может уменьшить поступления от взносов).

Обычно, фонд здравоохранения может увеличить размеры взносов, когда изменяются цены или доходы. Изменение размеров взносов будет представлять собой политическое решение, и на это может потребоваться несколько месяцев. В это время фонду здравоохранения придется занимать деньги (брать кредит), на что также уйдет определенное время. Поэтому фонд здравоохранения должен иметь оперативный резерв, размер которого будет зависеть, в основном, от размера фонда здравоохранения. Небольшому фонду, где насчитывается менее 10000 членов, потребуется соответственно больший резервный фонд, чем фонду, который насчитывает миллион членов, потому что в большем фонде здравоохранения факторы риска распределяются равномерно. Обычно резервный фонд должен равняться, по крайней мере, доходам за 2 месяца. Вновь образовавшемуся фонду предпочтительней начинать с большего резервного фонда и уменьшать его только тогда, когда станет ясно, что меньший размер резервного фонда достаточен.

Одна из задач управления финансами состоит в правильном инвестировании средств. Часть из них должна быть вложена в среднесрочные ценные бумаги, а меньшая часть средств должна сохраняться для выплат по требованию. Законом должно быть четко оговорено, какие виды финансовых операций разрешаются со средствами резервного фонда. Нежелательно вкладывать средства в акции и ненадежные облигации.

К вопросам управления финансами также относится прогнозирование доходов и расходов (см. главу 11.12 . "Планирование"). Плановый отдел фонда здравоохранения должен следить за экономической ситуацией в стране, состоянием рынка труда (заключением коллективных договоров по зарплате, безработице, инфляции) и за изменением стоимости медицинских услуг (по каждому отдельному разделу страховых пособий) с тем, чтобы внести изменения в размеры взносов. Эти задачи легче выполнять, когда применяются эффективные и современные компьютерные системы контроля, о применении которых говорилось в предыдущей главе.

11.9. Бухгалтерский учет

Особенно следует подчеркнуть важность осуществления соответствующего бухгалтерского учета. Бухгалтерский учет и частая отчетность являются основой для планирования эффективного управления и сдерживания затрат. Система бухгалтерского учета должна давать четкую картину о всех движениях финансовых средств в фонде здравоохранения. Более того, она должна сопровождаться надежной статистической информационной системой. Эти две системы должны идти рука об руку, хотя здесь они рассматриваются отдельно.

Основу эффективной системы бухгалтерского учета составляет точная запись данных (см. главу 11.7 . "Компьютерные информационные системы") Система бухгалтерского учета должна включать детальные данные по разделам, перечисленным в следующей схеме:

Рисунок 3. Обычные финансовые отчеты

┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Отчет о доходах и расходах Баланс │ ├─────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────┤ │ДОХОДЫ РАСХОДЫ │АКТИВ ПАССИВ │ │ │ │ │Взносы Медико-санитарная помощь│Недвижимое имущество Капитал │ │ - лечение в стационаре │ │ │ - амбулаторное лечение │ │ │Процентный доход на - зубоврачебная помощь │Портфель ценных Резервные фонды │ │капиталовложения - лекарства и т.д. │бумаг, банковские │ │ │счета │ │ │ │ │Другие статьи дохода Административные расходы│Другие активы Банковские кредиты │ │(доход с - расходы на персонал │(оборудование, │ │недвижимости, - капитальные затраты │транспортные │ │продажи старого - арендная плата │средства, материалы) │ │оборудования или - материалы │ │ │отдельных изделий, - оборудование │Счета к получению Неоплаченные счета и│ │субсидии, │(дебиторская денежные │ │возвращенные суммы, │задолженность) и оправдательные │ │уплата долга и т.д.) │неуплаченные долги документы │ │ │ │ │ АКТИВНОЕ САЛЬДО │ НЕТТО - АКТИВЫ │ │ (БЮДЖЕТНЫЙ │ (ПАССИВЫ) │ │ ДЕФИЦИТ) │ │ └─────────────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────────┘

Конечно, для отчета о доходах и расходах потребуется больше деталей, чем приведено на рисунке 3. Например, в графе "Расходы на персонал" должны быть отдельные данные по каждой категории персонала: основной оклад, дополнительные выплаты и отчисления на социальные выплаты, налоги и т.д.

Обычные финансовые отчеты должны включать баланс в дополнение к отчету о доходах и расходах. Баланс отражает финансовое положение фонда здравоохранения на конкретную дату, в то время как отчет о доходах и расходах дает картину о движении финансовых средств за определенный период времени.

Система бухгалтерского учета должна быть тщательно разработана, так как последующие изменения в системе повлияют на возможность сравнивать данные по разным годам и потребуют дорогостоящих изменений в программном обеспечении.

11.10. Статистический отчет

Надежная статистическая информация создает основу для планирования и контроля. Рутинный сбор статистических данных необходим для того, чтобы:

- контролировать поставщиков услуг (затраты и качество);

- контролировать использование структур;

- планировать инфраструктуры в свете социальных, региональных и эпидемиологических данных;

- разрабатывать новые виды услуг (например, профилактическая помощь, вакцинация);

- контролировать управленческие расходы.

Некоторые статистические данные, которые могут быть полезны фонду здравоохранения, можно получить из базы данных фонда. Другая ценная информация может быть собрана из общедоступных источников. В данном разделе нас интересуют данные только относительно фонда здравоохранения, но следует иметь в виду, что время от времени может возникнуть необходимость связаться с общественными источниками информации.

Для того, чтобы поддержать процесс планирования и управления, фонд здравоохранения должен генерировать следующие статистические данные:

- Затраты на здравоохранение:

- затраты на каждый отдельный вид помощи (лечение в стационаре, лекарства и т.д.);

- стоимость медико-санитарной помощи отдельным специфическим группам в соответствии с возрастом, полом, положением) и по отдельным регионам.

- Управленческие расходы по:

- категории расходов;

- расходам на одну административную единицу.

Доход по:

- типу дохода;

- региону;

- статусу членов фонда.

- Коэффициент загрузки по:

- консультациям, стационарным дням, прописанным лекарствам;

- поставщикам услуг;

- группам больных;

- региону.

- Диагнозы по:

- возрасту и полу;

- профессиям;

- региону.

- Члены и иждивенцы по:

- возрасту и полу;

- профессии;

- статусу (работающий, пенсионер, безработный, иждивенец, инвалид и т.д.).

Важно, чтобы статистическую информацию можно было сравнивать по годам. Это значит, что собранная информация должна быть как можно более совместимой. Если в отдельных статистических категориях вносятся изменения (например, в методике подсчета), их следует четко выделить с тем, чтобы можно было проконтролировать их влияние на сопоставимость данных.

Возможность получить надежные статистические данные зависит от конструкции информационной системы (доступность баз данных, возможность их соединения, качество введенных данных и т.д.). Поэтому прежде чем разрабатывать компьютерную информационную систему, важно знать, какая информация нужна (и зачем), для кого она предназначена и с какой частотой она будет собираться.

11.11. Другие области использования информации

Данные, собранные в информационной системе фонда здравоохранения, полезны не только для администрации и управления, но они могут быть использованы для разработки более эффективных стратегий в области профилактики. Возможность фонда здравоохранения собирать и использовать информацию о состоянии и развитии здоровья населения, будет зависеть от доступных средств, социальных характеристик соответствующего населения и, в значительной степени, от существующих проблем здравоохранения. Тем не менее, фонд здравоохранения должен иметь возможность собирать демографические и эпидемиологические данные, которые будут полезны при разработке стратегий в области:

- общественного здравоохранения;

- иммунизации;

- охраны материнства;

- обследований состояния здоровья;

- планирования семьи;

- профилактики СПИДа.

Естественно, деятельность по сбору информации и разработке профилактических стратегий потребует взаимодействия между фондами здравоохранения и другими органами власти, такими как министерство здравоохранения. Однако, фонд здравоохранения должен занять ведущую роль в разработке стратегий - ведь фонд будет нести бремя расходов в случае, если будут плохо разработаны программа по профилактике и укреплению здоровья или же их не будет совсем.

Одним из путей продвижения новых стратегий здравоохранения является распространение информации о профилактике заболеваний и укреплении здоровья. Медицинские страховые фонды могут участвовать в этом процессе, используя следующие возможности:

- средства массовой информации, курсы и различные форумы;

- личные поездки квалифицированного персонала страховых компаний, особенно в отдаленные районы;

- доски объявлений в местных отделениях консультативно-информационного содержания.

11.12. Планирование

Планирование является неотъемлемой частью управления программой социального страхования здоровья. Ниже приводятся некоторые конкретные виды деятельности в этой области:

- ежегодное составление бюджета (определение расходов и доходов с тем, чтобы вовремя внести изменения в размеры взносов);

- планирование инфраструктуры (с тем, чтобы обеспечить соответствующие услуги членам фонда);

- планирование деятельности здравоохранения и программ (чтобы справиться с такими задачами, как борьба с отдельными заболеваниями - см. главу 11.11 .).

При ежегодном планировании бюджета следует принимать во внимание состояние экономики внутри страны, в частности, такие моменты, как занятость населения, рост валового национального продукта (ВНП), а также рост заработной платы (с тем, чтобы запланировать ожидаемые доходы). Кроме того, необходимо следить за инфляцией (особенно в области здравоохранения), а также за показателями деятельности сферы здравоохранения.

Планирование инфраструктуры должно базироваться на эпидемиологических данных и сведениях о населении. Одной из основных целей планирования инфраструктуры является координация планов по инвестициям и подготовке кадров. Такое планирование может осуществляться советами на региональном или центральном уровнях под руководством центрального отделения фонда здравоохранения. В состав советов могут входить:

- фонды здравоохранения;

- министерство здравоохранения;

- представители власти регионов;

- поставщики услуг.

11.13. Внутренний и внешний контроль

И, наконец, необходимо выработать систему контроля по программам социального страхования здоровья. Существует определенная разница между внутренним и внешним контролем. Внутренний контроль осуществляется управляющими фондом здравоохранения. Сюда относятся все вопросы, касающиеся управления фондом изнутри, такие как анализ административных затрат, соотношения затрат и результатов, а также организация деятельности фонда и выработка предложений по улучшению его деятельности. Внутренний контроль должен осуществляться квалифицированными внутренними ревизорами.

Под внутренний контроль также подпадает предоставление услуг и использование служб здравоохранения. Реализация контроля должна базироваться на соответствующей информации (см. главу 11.10 ., выше) об общей ситуации с распространенностью заболеваний, назначением лекарственных средств, использованием служб здравоохранения и ситуации с ценами.

Необходим тщательный внутренний контроль за:

- правом на страховые пособия;

- счетами и денежными оправдательными документами;

- информацией поставщиков услуг об обращениях за помощью;

- качеством предоставляемой помощи.

Качество контроля будет оказывать основное влияние на затраты и эффективность социального страхования здоровья. Действенность контроля зависит от уровня подготовки административного аппарата и качества имеющейся информации. Для улучшения контроля фонд здравоохранения может брать на работу врачей и фармацевтов для экспертной оценки отдельных видов помощи и лекарственных прописей, выписываемых поставщиками услуг. Они также могут давать советы врачам или больницам, как улучшить отдельные виды лечения и лекарственных прописей.

Осуществление внешнего контроля входит в обязанности органов, ответственных за надзор за социальным страхованием здоровья. В первую очередь контролируется исполнение бюджета. Необходимо следить также за тем, чтобы фонд здравоохранения действовал в рамках закона (относительно приема новых членов, предоставления страховых пособий, оценки размера дохода и сбора взносов).

Вопросы, поднятые в главе 11

(1) Как гарантировать независимость фондов здравоохранения?

(2) Как будут назначаться управляющие фондом здравоохранения?

(3) Кто за это отвечает?

(4) Как приблизить социальное страхование здоровья к его получателю?

(5) Есть ли в стране квалифицированные кадры или их надо готовить?

(6) Как подбирать персонал?

(7) Как будет обеспечиваться мотивация у персонала?

(8) Какая информация будет необходима и где?

(9) Какие цели будут достигнуты с введением компьютерных информационных систем?

(10) Как избежать обмана и напрасного расходования средств?

РАЗДЕЛ V

УЧЕТ НАКОПЛЕННОГО ОПЫТА И ДОСТИЖЕНИЕ СОГЛАСИЯ

Глава 12

УЧЕТ ОПЫТА, НАКОПЛЕННОГО ДРУГИМИ

12.1. Выбор систем финансирования и предоставления

медицинской помощи

В предыдущих главах мы проанализировали необходимость выработки четкой политики в области здравоохранения и выделили требования, которые необходимо соблюсти при введении социального страхования, которое может явиться основным или частичным источником финансирования службы здравоохранения. Система социального страхования здоровья может работать, только если она вводится при соответствующих условиях. В этом случае полезно учитывать опыт других стран как тех, где осуществляется финансирование здравоохранения из фондов системы социального страхования, так и других, где финансирование медицинской помощи идет за счет налогообложения. Все системы требуют постановки четких целей в политике и механизмов их осуществления. В большей или меньшей степени они являются производным истории и культуры страны. Следовательно, стоит изучать опыт других стран, но не целесообразно точно его копировать.

В этой главе дается краткое описание состояния здравоохранения и опыта в разных странах. Однако это не означает, что можно обойтись без глубокого изучения различных систем. Здесь перечисляются разные варианты систем и показаны пути, по которым шли страны в достижении этих целей. Имеются и общие характерные черты, которые не зависят от выбранной системы социального страхования. Все страны сталкиваются с вопросом сдерживания затрат, всем необходимы механизмы по улучшению качества медицинской помощи, везде в той или иной степени осуществляется контроль за доступностью медицинского обслуживания, и все не могут полностью удовлетворить ожидания населения.

В этой главе приводится опыт следующих стран:

Великобритании (финансирование осуществляется, в основном, за счет налогообложения, помощь в большинстве случаев оказывается поставщиками системы общественного здравоохранения).

Канады (финансирование осуществляется, в основном, за счет налогообложения, помощь в большинстве случаев оказывается частнопрактикующим медперсоналом, но без извлечения прибыли).

Таиланда (где социальное страхование вводится в систему, преимущественно финансируемую и управляемую правительством).

Египта (где давно существует хорошо отлаженная система социального страхования, охватывающая небольшую часть населения).

Коста-Рики (где введена всеобъемлющая система социального страхования).

Германии (которая была первой страной, осуществившей социальное страхование здоровья).

Эти страны представляют большой спектр подходов к проблеме финансирования здравоохранения и предоставления медицинской помощи.

12.2. Страны с системами медицинской помощи,

преимущественно финансируемыми за счет налогообложения

Примеры Великобритании и Канады свидетельствуют о том, что в пределах этой формы финансирования возможны разнообразные варианта. И в той и в другой стране разделяется ответственность за финансирование и оказание помощи, хотя в Великобритании доминирует государственный медперсонал. В обеих странах успешно справляются со сдерживанием затрат через государственное финансирование здравоохранения, хотя в Великобритании врачи получают зарплату, а в Канаде, в основном, работают на гонорарной основе (гонорар - за услуги).

Система здравоохранения Великобритании

Общие положения и охват населения

Служба здравоохранения Великобритании, в основном, финансируется правительством (87%) за счет налогообложения, стационарное лечение в большинстве случаев бесплатное и обеспечивается в больницах, которые являются государственной собственностью и другими учреждениями. Эта система оказалась очень эффективной в сдерживании общих затрат на медико-санитарную помощь.

Государственная служба здравоохранения предоставляет профилактическую, первичную медицинскую помощь и больничное обслуживание для всего населения. Менее 10% населения имеют дополнительные частные медицинские страховки, а соучастие больных в расходах ограничено.

Предоставление медицинской помощи

Финансовые средства выделяются районным администрациям здравоохранения в зависимости от количества населения (с некоторыми поправками на возрастной состав). После этого администрации здравоохранения обязаны заключить контракты со стационарами и другими поставщиками услуг, которые оказывают помощь. Представители администрации тем самым выступают в роли агентов больных. Направление к специалистам осуществляет врач общей практики, который выступает как бы в роли сортировщика на пути к более дорогим видам медицинской помощи у специалистов. Есть определенный смысл в том, что составляются списки очередников на получение неэкстренных видов помощи.

Больные могут выбирать себе врача общей практики, но выбор специалистов и больниц практически отсутствует. Больницы находятся в ведении правительства, но являются в большинстве своем юридическими лицами, способными заключать договора по предоставлению услуг. Они обязаны платить арендную плату за помещения и оборудование. В определенной степени они независимы, хотя остаются в собственности государства. Те, кому не удается получить контракт, теряют персонал и возможность работать на данном месте. Частные больницы имеют право участвовать в конкурсе на предоставление медицинской помощи, но с частными поставщиками заключается только небольшое количество договоров.

Системы оплаты

Медперсонал в больницах, в основном, получает зарплату, а стимулом для больницы или отделения служит необходимость сохранить договор на предоставление медицинской помощи. Больницы обычно финансируются на договорной основе за выполнение определенного объема работ (договор по "затратам и объему") плюс договора по отдельным "блокам" за предоставление медпомощи при непосредственном обращении пациентов в больницу. Мало что делается для классификации заболеваний по их тяжести или другим показателям, которые влияют на затраты, и договора требуют, чтобы больницы принимали направляемых больных в соответствии с условиями контракта без всякой дискриминации в соответствии с оговоренными объемами.

Врачи общей практики оплачиваются по специальной схеме, куда входит подушевая оплата, денежное содержание и небольшие гонорары за отдельные виды помощи. Кроме того, врачи общей практики могут получать премиальные выплаты за достижение определенных результатов в работе.

Больным приходится принимать соучастие в расходах на лекарства, прописанные в системе внебольничной помощи (хотя многие категории больных освобождаются от этого), а также в оплате стоматологической помощи и оптометрических исследований. Нет соучастия в расходах при посещении врачей общей практики и при получении обычной помощи в стационаре.

Несмотря на то, что вся система здравоохранения подотчетна правительству, она сумела добиться децентрализации, независимости и многообразия.

Источники и уровни финансирования

Медико-санитарная помощь финансируется за счет общего налогообложения, и эти средства оговариваются ежегодно. Для этого не изымаются никакие специальные налоги. За последние два десятилетия государственные ассигнования в реальном исчислении увеличивались, но этот рост был более медленным, чем в других сопоставляемых странах.

Система здравоохранения Канады

Общие положения и охват населения

Здравоохранение Канады финансируется государством, а медицинская помощь оказывается частным сектором. В Канаде, в каждой из 10 провинций, есть свое законодательство по здравоохранению, поэтому система здравоохранения в каждой провинции отличается от другой. Тем не менее, в каждой провинции действует система возмещения расходов государством, которая покрывает затраты на оказание медико-санитарной помощи всему населению на амбулаторную и другие виды помощи в лечебных учреждениях.

Система построена на основе четырех принципов:

- доступность медицинской помощи на равных условиях для всех;

- покрытие всех необходимых расходов;

- гарантии получения медицинской помощи при перемещении из одной провинции в другую;

- предоставление медицинской помощи на бесприбыльной основе.

Предоставление медицинской помощи

Руководство больницами осуществляется советом попечителей, которые работают на бесприбыльной основе. Приобретение основного больничного имущества санкционируется правительством провинции - это позволяет контролировать расходы и распространять новую технологию. Большинство врачей ведет частную практику.

Системы оплаты

Больницы получают общие оперативные сметы от провинции. Эти сметы не включают затраты на врачебную помощь, которая оплачивается по системе гонораров за услуги. Тарифная сетка гонораров обговаривается между врачами и правительством провинции.

Больным не предоставляются бесплатно такие виды услуг, как приобретение очков, лекарств, которые прописываются амбулаторным больным, зубоврачебная помощь и сестринский уход на дому. Для покрытия расходов на отдельные виды медицинской помощи, которые не оплачиваются из бюджетов провинций, можно использовать частные страховые компании, некоторые из которых функционируют даже на предприятиях. Отдельные группы населения освобождаются от некоторых выплат. Частным страховым компаниям запрещено предоставлять страховку на те виды помощи, которые охватываются общественными системами оказания медицинской помощи.

Источники и уровни финансирования

Финансирование осуществляется за счет налогообложения, как на федеральном уровне (примерно 40%), так и на уровне провинций. Канада успешно справилась с тем, что медицинская помощь (в основном высокого качества) стала доступна всем, причем с меньшими затратами, чем в США (в абсолютных и относительных цифрах).

12.3. Страны с системами медицинской помощи,

частично финансируемыми за счет средств

социального страхования здоровья

В двух странах, рассматриваемых в данной главе, существуют совершенно иные подходы к социальному страхованию здоровья: в Египте система развивалась постепенно, а в Таиланде была создана попытка внедрить ее значительно быстрее.

Система здравоохранения Египта

Общие положения и охват населения

Система медико-санитарной помощи Египта, в основном, финансируется за счет налогообложения и доступна всем, хотя в стране существует и небольшая, но давнишняя система социального страхования наряду с частным медицинским сектором.

Частично медицинская помощь, доступная для всего населения, предоставляется службой общественного здравоохранения. Социальное страхование предоставляет более высокий уровень помощи только для 8,4% населения (который колеблется от 3,4% в районах, где социальное страхование охватывает незначительное число населения и до 12,7%, где охват населения самый высокий).

Предоставление медицинской помощи для

застрахованного населения

Льготы распространяются на первичную помощь, амбулаторную помощь в больницах, зубоврачебную и фармацевтическую помощь, медицинские приборы, лечение в больницах и даже перевозку для специального хирургического вмешательства, но, как правило, эти льготы не распространяются на иждивенцев.

Помощь обеспечивается как государственными, так и частными поставщиками услуг. Большинство амбулаторных больных получает помощь у частных практикующих врачей, которые принимают в своих кабинетах или же в общественных или частных клиниках в соответствии с контрактом с системой социального страхования. Стационарное лечение, в основном, проводится в больницах, которыми владеет Организация по страхованию здоровья (ОСЗ).

Системы оплаты

В большинстве случаев больницами владеет Организация по страхованию здоровья, и она непосредственно их финансирует. Оплата услуг частных поставщиков согласно договорам проводится по тарифной сетке гонораров за отдельные виды услуг.

Источники финансирования

Социальная система страхования здоровья финансируется за счет отчисления взносов, которые составляют 4% от дохода, из них 75% оплачивается работодателем, а 25% - работающими. Пенсионеры платят 1%, а вдовы - 2% от их дохода. Государственные служащие выплачивают взносы следующим образом: 1,5% выплачивает правительство и 0,5% - служащие. Существует потолок уровня доходов, с которого берутся взносы, кроме того, введена система небольшого соучастия в расходах за предоставленную помощь. Организация по страхованию здоровья субсидируется Программой по производственному травматизму.

Гарантируемые услуги, предоставляемые социальным страхованием, в шесть-семь раз больше по объему, чем те, что предусмотрены государственной системой страхования. Половина расходов Организации по страхованию здоровья приходится на лекарства и примерно треть - на свои собственные нужды.

Планы на будущее

Существуют планы расширить охват населения социальным страхованием (по профессиям, иждивенцев, работающих не по найму) и довести его примерно до 35%. Основным сдерживающим фактором является нехватка кадров для распространения программы на эти более трудные области деятельности.

Система здравоохранения Таиланда

Общие положения и охват населения

Медико-санитарная помощь в Таиланде, в основном, предоставляется государственными поставщиками услуг и финансируется как за счет налогообложения, так и выплатами гонораров, поступающих от потребителей. В Таиланде на протяжении длительного времени функционируют программы медицинских пособий и страхования здоровья, включая Программу медицинских пособий для государственных чиновников, и договорное медицинское страхование, которое покрывает расходы на медицинскую помощь в государственных лечебных учреждениях.

Закон 1990 года по социальной защите (ЗСЗ) предусматривает значительное расширение финансирования медицинской помощи за счет средств системы социального страхования здоровья. Закон по социальной защите в настоящее время охватывает всех работников компаний, где насчитывается 20 или более работающих, и в целом, он распространяется приблизительно на три миллиона человек. Планируется распространить его действие на компании меньших размеров в 1994 году, а также на неформальный сектор экономики в 1995 году.

Предоставление помощи и системы оплат

Система, принятая в Таиланде, основывается на идее управляемого рынка. В начале каждого года, работающие регистрируются в любой больнице (которая является основным поставщиком услуг и обеспечивает первичную помощь для всех, кто зарегистрирован в ней). После этого ей перечисляется оплата за каждого зарегистрированного пациента. Эти средства рассчитаны для покрытия расходов на всю медицинскую помощь за исключением некоторых дорогостоящих видов помощи, которые финансируются по системе "специальных выплат".

Возможность изменения пациентом места регистрации в начале каждого года была введена для того, чтобы стимулировать соревнование между поставщиками услуг и тем самым обеспечить высокое качество помощи. А механизм подушевой оплаты был разработан для сдерживания затрат. К сожалению, в начале, когда вводилась эта система, административные возможности не позволяли работающим выбирать больницу, в которой они хотели бы зарегистрироваться: решение принимал работодатель, поэтому работающим приходилось ездить на большие расстояния, чтобы получить медицинскую помощь, коэффициент загрузки был меньше, чем планировался и у персонала, практически, не было стимулов для оказания высококачественной помощи. После анализа результатов введения в трех районах права самостоятельного выбора больницы было принято решение распространить эту практику на территории всей страны.

Для того, чтобы больница выступала в роли основного контрактора, она должна иметь, как минимум 100 больничных коек. Больницы могут заключать субподрядный договор с другими поставщиками медицинских услуг, например, с поликлиниками на предоставление видов помощи, затраты на которые ниже. Это оказало неожиданное влияние на другие программы по социальному страхованию, в частности, на Компенсационный фонд рабочих: практикующие врачи выдвигают возрастающее число жалоб на работу и условия работы, а не на оплату расходов на лечение за счет подушевой комиссии. Существуют планы слияния этих двух программ. Поскольку Закон о социальной защите предусматривает расширить охват населения за счет работающих в неформальном секторе экономики, то возникает ситуация, когда целесообразность медицинского страхования также будет поставлена под сомнение.

Источники финансирования

Программа финансируется одинаковыми процентными отчислениями каждого застрахованного работника (1,5% зарплаты), работодателя и правительства. Эти выплаты обязательны для всех компаний, если только они не докажут, что предоставляют своим работникам более высокий уровень медицинских льгот через другую программу.

12.4. Страны с системами медицинской помощи,

преимущественно финансируемыми за счет средств

социального страхования

В этой главе рассматриваются две совершенно различные страны. В Германии существует сложная система фондов страхования, которая была разработана около 100 лет тому назад, которая характеризуется тщательно разработанной системой сдерживающих и уравновешивающих сил. Коста-Рика создала свою систему социального страхования здоровья в последние 50 лет. Лечение в стационарах, в основном, проводится в больницах, принадлежащих страховой организации.

Система здравоохранения Коста-Рики

Основные положения и охват населения

Медицинское обслуживание в Коста-Рике, в основном, финансируется за счет средств социального страхования, а профилактическое обслуживание осуществляется Министерством здравоохранения (МЗ). Фонд социальной защиты (ФСЗ) в Коста-Рике создан в начале 40-х годов нашего столетия для управления программой по социальному страхованию.

Система смогла добиться улучшения состояния здоровья населения. Показатели состояния здоровья в Коста-Рике больше сопоставимы с показателями в Европе, США и Канаде, чем с показателями, обычно характерными для стран с аналогичным доходом на душу населения (1750 долл.).

Охват населения увеличился и медицинское страхование, практически, доступно всем.

Предоставление медицинской помощи

Министерство здравоохранения (17% общих затрат в 1990 году) следит за укреплением здоровья населения, профилактикой болезней и состоянием окружающей среды. Фонд социальной защиты Коста-Рики (80% от общих расходов) обеспечивает лечение и реабилитацию, индивидуальное профилактическое обслуживание (например, вакцинацию), а также проведение некоторых санитарно-просветительных программ. Национальное страховое общество (НСО) покрывает расходы на лечение, реабилитацию и компенсации владельца по профессиональным заболеваниям и увечьям, а также травмам, полученным в дорожно-транспортных происшествиях.

Фонд социальной защиты (ФСЗ) владеет и руководит 29 больницами страны, обеспечивая 95% медицинской помощи и примерно 70% всех консультаций. Практически, все учреждения здравоохранения за исключением трех частных клиник управляются ФСЗ, МЗ или НСО и составляют часть национальной системы здравоохранения.

Плановые больные поступают на лечение через местные клиники или районные больницы. Часто больным приходится долго ждать приема, а иногда их и отправляют обратно. Они не могут выбирать врача и часто жалуются, что время, которое им уделяет врач, не соответствует их заболеванию. Неудовлетворительное обеспечение оборудованием в отдельных клиниках ведет к тому, что больных напрасно отсылают в учреждения более высокого уровня. На практике больные часто ищут обходные пути, чтобы получить помощь, и обращаются в отделения неотложной помощи или консультируются с врачом как частные лица.

В то время как качество помощи для стационарных больных считается достаточно высоким, неудовлетворенность по поводу качества амбулаторной помощи растет.

Системы оплаты

Поставщики услуг в МЗ и ФСЗ, в основном, получают заработную плату, хотя ФСЗ пытался ввести и другие виды оплат, включая систему, принятую в программе Медицинская помощь в компаниях (где компании выплачивают врачам жалованье и предоставляют работающим медицинское обслуживание в своих медицинских учреждениях), а также путем подушевых выплат врачам или кооперативным клиникам.

Источники и уровни финансирования

Основные источники финансирования:

- обязательные взносы в ФСЗ работающими, работодателями и государством;

- налоги;

- больничная лотерея;

- доходы с недвижимости и доход с вкладов.

Только 1% дохода поступает от полученных гонораров (работающие не по найму могут принять решение не платить взносы в ФСЗ, но они должны оплачивать услуги, предоставляемые ФСЗ - медицинская помощь нуждающимся оплачивается государством). Взносы, отчисляемые работодателями и работающими, а также работающими по найму, которые решили платить страховые взносы, являются одними из самых высоких в мире.

Вопросы финансирования и качества предоставляемой медицинской помощи еще долго будут одними из самых важных. Высокий размер взносов для работодателей и работающих в значительной степени повлиял на стоимость трудовых затрат в Коста-Рике. Дальнейшее увеличение этих затрат может нанести серьезный ущерб конкурентоспособности коста-риканских товаров.

Система здравоохранении Германии

Общие положения и охват населения

Медицинская помощь в Германии финансируется за счет обязательных взносов в фонды здравоохранения (которые обычно называют "больничные фонды"). Это учреждения, не ставящие целью извлечение прибыли, которые функционируют в определенных географических районах или обслуживают отдельные профессиональные группы. Хотя формально они независимы, вся система жестко регулируется земельным правительствами (т.е. не федеральным правительством). Средства перераспределяются между фондами, чтобы сбалансировать разницу, в доходах и наборе факторов риска их членов. Медицинская помощь оказывается частнопрактикующими врачами, а также сетью больниц, находящихся в ведении государства и частных лиц. Помощь предоставляется, практически всему населению.

И хотя существует большое количество фондов, для ведения переговоров с поставщиками услуг они формируют единого покупателя помощи.

Предоставление медицинской помощи

Больные могут выбирать себе любого имеющего в наличии поставщика услуг. В этом есть свое преимущество, так как все больные могут считать себя клиентами, которые вправе направить свои взносы куда-нибудь еще, если захотят. Что касается амбулаторных больных, то практически, все врачи имеют свои приемные кабинеты, где и работают. Примерно 40% из них являются врачами общей практики, а 60% - специалистами.

Около одной трети больниц (что составляет примерно половину койко-мест) находится в общественной собственности, 35% койко-мест предоставляются добровольными организациями, а также теми, кто не ставит себе целью извлечение прибыли (некоммерческие организации), и 15% мест выделяются частными больницами, работающими с целью получения прибыли.

Системы оплаты

Врачи обычно получают гонорары за оказываемую помощь, которые соответствуют тарифной сетке на услуги. Мало кто работает по найму за жалованье. Общий объем финансирования врачей оговаривается заранее и затем делится в зависимости от объема оказываемой помощи каждым врачом. Если все врачи работают больше, то тогда уменьшается сумма, выплачиваемая за каждый отдельный вид помощи. Если кто-то работает интенсивнее, то они зарабатывают деньги за счет своих коллег. Эта система оказалась эффективной при контроле за стоимостью врачебной помощи, но есть признаки, что система испытывает давление, и что врачи постоянно ее критикуют. Только врачи, которые являются членами соответствующих ассоциаций, могут быть договаривающейся стороной в контракте и только им медицинский фонд будет компенсировать расходы за оказанную помощь. И хотя эта система основана по принципу оплаты "гонорар за оказанную услугу", в ней все же заключен принцип сдерживания затрат.

Больницы финансируются на основе ежедневных потребностей для покрытия обоснованных затрат. Они должны предоставлять подтверждение обоснованности затрат. Попытки сдерживания расходов на лечение и лекарственную помощь в больницах были не очень удачными.

Контракты между больницами, врачами и медицинскими фондами обычно заключаются в результате переговоров между ассоциациями, представляющими три стороны. Контракты, которые включают оплату поставщика услуг, подписываются ассоциациями, а не отдельными поставщиками.

Источники и уровни финансирования

Взносы в медицинские фонды отчисляются работодателями и работающими, которые представлены в совете фондов. Средний размер взноса равняется где-то 13% фонда заработной платы. Члены фонда получают всеобъемлющую медицинскую помощь, хотя и существует очень небольшая разница в "пакетах" гарантированных услуг. Соучастие в расходах - явление необычное (за исключением зубного протезирования) и, в основном, незначительное (6% от затрат на медицинскую помощь).

В настоящее время около половины экономически активного населения может выбирать для себя медицинские фонды, и все смогут это делать после 1995 года.

Немецкая система успешно работает, предоставляя право выбора, обеспечивая высокое качество медицинской помощи и сдерживая увеличение размеров гонораров врачам. Она оказалась менее успешной в контроле за полной стоимостью и зависит от сложной системы установленных законодательством правил и традиций. Эта система прошла долгий эволюционный путь от первоначально введенной системы 100 лет тому назад.

12.5. Некоторые выводы общего характера из опыта

отдельных стран

Все страны и все системы здравоохранения отличаются друг от друга. Однако, из перечисленного опыта ряда стран вырисовываются общие итоги. Некоторые из них приводятся ниже.

12.5.1. Разнообразие

Нельзя соединять вместе системы финансирования и оказания помощи. Социальное страхование может сочетаться с частными поставщиками услуг, учреждениями системы социального страхования или общественными больницами.

12.5.2. Избыточная потребность

Предоставляемые услуги не могут отвечать всем потребностям населения. В Коста-Рике и Великобритании существуют длинные списки очередников, ожидающих оказания помощи. В Таиланде врачи пытаются переложить затраты на область медицины труда. В Германии основная проблема состоит в контроле за ценами.

12.5.3. Качество помощи

Проблема обеспечения высокого качества медицинской помощи может возникнуть в различных системах здравоохранения. В Коста-Рике система финансируется за счет средств социального страхования, а в Великобритании за счет средств налогообложения, а пользователи жалуются и на ту, и на другую систему. Стимулы для высокого качества, кажется, несовместимы с успешным сдерживанием расходов.

12.5.4. Сдерживание расходов

Общий бюджет (Канада, Великобритания, Коста-Рика), подушевая система оплаты (Великобритания, Таиланд) и медицинская инфраструктура, находящаяся в собственности страховых организаций (Коста-Рика, Египет) могут оказаться эффективным механизмом в сдерживании расходов. Гонорары за услуги (в больницах Германии, врачи в Канаде) плохо способствуют контролю за уровнем цен.

12.5.5. Роль системы с частичным охватом населения

Египет мобилизовал значительные дополнительные ресурсы для здравоохранения, введя социальное страхование здоровья только для отдельных групп населения. В Коста-Рике разработали систему всеобщего охвата населения через социальное страхование здоровья. Даже если социальное страхование здоровья и невозможно для всех групп населения, оно может расширить доступность помощи.

12.5.6. Административные сдерживающие факторы

Опыт Египта и Таиланда подчеркивает важность наличия квалифицированных кадров в продвижении социального страхования здоровья. Нехватка персонала и подготовки может оказаться большим сдерживающим фактором, чем отсутствие инфраструктуры службы здравоохранения. Многие положительные моменты финансирования за счет средств социального страхования могут быть утрачены, если не будет полноценного управления.

Глава 13

ДОСТИЖЕНИЕ СОГЛАСИЯ И ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПОДДЕРЖКИ

13.1. Влияние социального страхования здоровья

на политику

Развитие системы социального страхования здоровья может затронуть интересы многих групп населения:

- работодателей, потому что им, возможно, придется делать взносы;

- работающих, потому что участие в страховании здоровья может быть обязательным, а взносы могут удерживаться из зарплаты;

- профсоюзов, потому что могут быть затронуты интересы их членов и потому что они не захотят потерять свое влияние на решение любого вопроса, связанного с трудовыми ресурсами;

- поставщиков медицинской помощи, потому что их могут заставить согласиться на регулирование оплаты и контроль за качеством помощи;

- существующих организаций, таких как организация социального страхования здоровья отдельных групп населения и частных страховых компаний, потому что они опасаются ликвидации и потери клиентов;

- правительственных министерств (Министерство сельского хозяйства может быть ответственно за социальное обеспечение фермеров, Министерство финансов - за все виды отчислений, Министерство труда - за социальную защиту, Министерство здравоохранения - за политику здравоохранения или инфраструктуру, Министерство внутренних дел - за государственные больницы).

Любая страна, которая планирует развивать систему социального страхования здоровья, должна иметь в виду эти интересы и учитывать, что отсутствие согласия и поддержки в отношении новой системы может иметь отрицательное влияние на успешное осуществление программы социального страхования здоровья.

13.2. Информация и открытость

Для того, чтобы новая система была более привлекательной и чтобы облегчить начальный этап, необходимо предоставить информацию и обеспечить открытость. На этапе планирования важно предоставить полную информацию о процессе планирования всем заинтересованным группам и организовать всех на его обсуждение прежде, чем начать осуществление любых планов. Если все заинтересованные группы почувствуют, что они сами принимали участие в планировании, то маловероятно, чтобы они начали выступать против.

В процессе планирования те, кто отвечает за разработку программы социального страхования здоровья, должны принимать во внимание преференции и предложения всех заинтересованных сторон. Может возникнуть необходимость обсудить за столом переговоров некоторые острые специфические вопросы. Очевидно, что не все требования можно будет удовлетворить, и лучше иметь четкое представление о тех потенциальных трудностях, которые могут возникнуть на пути реализации этих планов.

Планы по введению новой системы должны быть опубликованы и открыты для обсуждения. И прежде, чем они будут приняты в законодательном порядке, необходимо организовать широкую информационную кампанию, чтобы все, как работающие, так и работодатели, знали о своих обязанностях и преимуществах новой системы.

13.3. Демонстрация преимуществ

В дополнение к тем более общим преимуществам социального страхования здоровья, которые были выделены в главе 2.3 ., есть и дополнительные специфические преимущества, которые могут получить заинтересованные группы. Было бы целесообразно выделить эти моменты для того, чтобы программа социального страхования здоровья получила широкую поддержку. Вот несколько примеров:

- работодатели смогут отметить более высокую производительность труда, потому что улучшится состояние здоровья работающих;

- застрахованные лица и члены их семей получат доступ к медицинской помощи. Те группы населения, какие уже охвачены социальным страхованием здоровья, могут оставаться в своих страховых компаниях или же могут воспользоваться правом купить себе дополнительную страховку;

- профсоюзы и работодатели могут участвовать в управлении фондами здравоохранения;

- поставщики услуг и отдельные отрасли могут получить дополнительный и более надежный доход. Большинству людей будет лучше, если введут социальное страхование здоровья, потому что тогда будут доступны большие финансовые ресурсы. Более того, оплата их услуг будет производиться непосредственно фондами здравоохранения, что повышает надежность. Появятся также новые возможности для подготовки кадров;

- правительство будет интересовать влияние этой системы на занятость. Например, медицинскому фонду, возможно, потребуется 10000 служащих. Более того потребуется дополнительный штат сотрудников в больницах, врачам и другим поставщикам услуг;

- правительства провинций и местные власти выгадают от улучшения инфраструктуры, которая увеличит привлекательность их регионов.

Вопросы, поднятые в главе 13

(1) Кто поддерживает план социального страхования здоровья и кто выступает против него?

(2) Охватывает ли план основные заинтересованные группы населения страны?

(3) Как сделать план более привлекательным для тех, кто в настоящее время выступает против него?

(4) Что надо сделать, чтобы уменьшить подозрительность в отношении этого плана?

(5) Знают ли все заинтересованные группы преимущества социального страхования здоровья?

(6) Каким образом средства массовой информации могут обеспечить рекламу программы и сделать ее более привлекательной для населения?

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ДЛЯ

ПЛАНИРОВАНИЯ СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ ЗДОРОВЬЯ

Контрольные вопросы:

АНАЛИЗ ЭКОНОМИЧЕСКОЙ И ПОЛИТИЧЕСКОЙ СИТУАЦИИ

Политика здравоохранения

(1) В чем заключаются цели политики здравоохранения в стране?

______________________________________________________________________

(2) Размещены ли цели в порядке приоритетности?

┌─┐ ┌─┐ │ │ Да │ │ Нет └─┘ └─┘

(3) Принят ли порядок приоритетности обществом?

┌─┐ ┌─┐ │ │ Да │ │ Нет └─┘ └─┘

(4а) Могут ли цели быть достигнуты путем изменения системы финансирования?

Если да, то в долгосрочной перспективе или в течение короткого периода

времени?

______________________________________________________________________

(4б) Могут ли цели быть достигнуты за счет выделения здравоохранению

дополнительных ресурсов?

┌─┐ ┌─┐ │ │ Да │ │ Нет └─┘ └─┘

(5) Известно ли, сколько потребуется средств для достижения целей политики

здравоохранения?

┌─┐ ┌─┐ │ │ Да │ │ Нет └─┘ └─┘

(6) Есть ли согласие в отношении необходимости придания более высокой

степени приоритетности расходам на здравоохранение? Может ли страна

себе позволить тратить больше средств на здравоохранение?

┌─┐ ┌─┐ │ │ Да │ │ Нет └─┘ └─┘

(7) Каковы будут вмененные издержки при увеличении расходов на

здравоохранение в современных экономических условиях страны?

______________________________________________________________________

(8) Сдерживается ли развитие служб здравоохранения скорее отсутствием

механизмов для направления ресурсов в сферу здравоохранения, нежели

наличием самих служб?

┌─┐ ┌─┐ │ │ Да │ │ Нет └─┘ └─┘

(9) Является ли рост экономики достаточным для того, чтобы позволить

значительное развитие служб

┌─┐ ┌─┐ │ │ Да │ │ Нет └─┘ └─┘

Желательность

(1) Приведет ли переход к социальному страхованию здоровья с его большей

наглядностью ресурсов для служб здравоохранения к более эффективному

использованию имеющихся средств?

┌─┐ ┌─┐ │ │ Да │ │ Нет └─┘ └─┘

(2) Позволяют ли исторические или культурные условия ввести в настоящее

время социальное страхование

┌─┐ ┌─┐ │ │ Да │ │ Нет └─┘ └─┘

(3) Каков размер отчислений из фонда зарплаты в настоящее время и будет

ли чувствительным введение дополнительных отчислений в существующих

условиях рынка труда?

┌─┐ ┌─┐ │ │ Да │ │ Нет └─┘ └─┘

Возможность

(1) Является ли формальный сектор экономики достаточно большим в

сравнении с неформальным и будет ли возможным и экономичным сбор

взносов в фонд здравоохранения?

┌─┐ ┌─┐ │ │ Да │ │ Нет └─┘ └─┘

(2) Проводилась ли оценка потенциального нетто-увеличения ресурсов для

здравоохранения при введении финансирования через систему медицинского

страхования? Оправдывает ли ожидаемое увеличение ресурсов

затрачиваемые усилия?

┌─┐ ┌─┐ │ │ Да │ │ Нет └─┘ └─┘

(3) Имеется ли в наличии группа хорошо подготовленных администраторов,

которых можно обучать управлению системой социального страхования

здоровья?

┌─┐ ┌─┐ │ │ Да │ │ Нет └─┘ └─┘

(4) Имеется ли в наличии законодательная база и процедура исполнения для

поддержки закона о социальном страховании здоровья?

┌─┐ ┌─┐ │ │ Да │ │ Нет └─┘ └─┘

(5) Имеют ли существующие административные структуры и процедуры

соответствующие механизмы для сбора взносов?

┌─┐ ┌─┐ │ │ Да │ │ Нет └─┘ └─┘

(6) Имеется ли адекватная инфраструктура службы здравоохранения для

обеспечения членов фонда здравоохранения услугами в рамках программы

медицинского страхования?

┌─┐ ┌─┐ │ │ Да │ │ Нет └─┘ └─┘

(7) Позволит ли система страхования предложить значительные преимущества

своим членам без лишения остальной части населения помощи при

неотложных состояниях?

┌─┐ ┌─┐ │ │ Да │ │ Нет └─┘ └─┘

Контрольные вопросы:

РАЗРАБОТКА СИСТЕМЫ СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ ЗДОРОВЬЯ

Предварительные вопросы:

(1) Четко ли определены цели политики здравоохранения в стране?

┌─┐ ┌─┐ │ │ Да │ │ Нет └─┘ └─┘

(2) Были ли новые преимущества, предлагаемые застрахованным лицам, приняты

обществом или выдвинуты им?

┌─┐ ┌─┐ │ │ Да │ │ Нет └─┘ └─┘

(3) Были ли приняты меры для развития служб здравоохранения с целью

удовлетворения новых гарантируемых видов услуг?

┌─┐ ┌─┐ │ │ Да │ │ Нет └─┘ └─┘

(4) Начато ли планирование взаимодействия между правительственными

структурами и учреждениями?

┌─┐ ┌─┐ │ │ Да │ │ Нет └─┘ └─┘

(5) Рассмотрены ли вопросы организации и финансирования подготовки

персонала?

┌─┐ ┌─┐ │ │ Да │ │ Нет └─┘ └─┘

(6) Имеются ли механизмы обеспечения соответствующего баланса между

первичным, вторичным и третичным уровнями медицинской помощи?

┌─┐ ┌─┐ │ │ Да │ │ Нет └─┘ └─┘

(7) Кто должен быть охвачен медицинским страхованием и приняты ли во

внимание соображения справедливости?

┌─┐ ┌─┐ │ │ Да │ │ Нет └─┘ └─┘

(8) Принято ли решение в отношении числа фондов здравоохранения и форм

собственности этих фондов?

┌─┐ ┌─┐ │ │ Да │ │ Нет └─┘ └─┘

Компоненты системы

(1) Разработана ли таблица целевых групп населения и определен ли их

численный состав?

┌─┐ ┌─┐ │ │ Да │ │ Нет └─┘ └─┘

(2) Реально ли зарегистрировать целевые группы и собрать с них взносы?

┌─┐ ┌─┐ │ │ Да │ │ Нет └─┘ └─┘

(3) Проведен ли анализ особенностей рисков и заболеваемости в целевых

группах?

┌─┐ ┌─┐ │ │ Да │ │ Нет └─┘ └─┘

(4) Проведено ли изучение возможностей целевых групп населения платить

взносы?

┌─┐ ┌─┐ │ │ Да │ │ Нет └─┘ └─┘

(5) Принято ли решение в отношении того, какие группы населения будут

охвачены страхованием первыми?

┌─┐ ┌─┐ │ │ Да │ │ Нет └─┘ └─┘

(6) Согласован ли механизм принятия решений в отношении гарантированных

видов услуг?

┌─┐ ┌─┐ │ │ Да │ │ Нет └─┘ └─┘

(7) Исследована ли возможность дублирования услуг, предоставляемых

другими источниками финансирования или поставщиками?

┌─┐ ┌─┐ │ │ Да │ │ Нет └─┘ └─┘

(8) Имеют ли поставщики медицинских услуг соответствующий юридический

статус, позволяющий вступать в контрактные отношения с фондами

здравоохранения?

┌─┐ ┌─┐ │ │ Да │ │ Нет └─┘ └─┘

(9) Имеются ли в наличии структуры, позволяющие осуществить мониторинг и

регулирование деятельности поставщиков медицинских услуг?

┌─┐ ┌─┐ │ │ Да │ │ Нет └─┘ └─┘

(10) Имеется ли стратегия развития медицинской и финансовой информации?

┌─┐ ┌─┐ │ │ Да │ │ Нет └─┘ └─┘

(11) Будет ли позволено фондам здравоохранения предоставлять услуги столь

же хорошо, как и финансировать их?

┌─┐ ┌─┐ │ │ Да │ │ Нет └─┘ └─┘

(12) Смогут ли избранные системы оплаты поставщиков ограничить рост цен и

генерированных поставщиком потребностей?

┌─┐ ┌─┐ │ │ Да │ │ Нет └─┘ └─┘

(13) Как будет осуществляться управление фондами здравоохранения, и будут

ли они обладать достаточной независимостью от правительства?

┌─┐ ┌─┐ │ │ Да │ │ Нет └─┘ └─┘

(14) Согласована ли стратегия компьютеризации?

┌─┐ ┌─┐ │ │ Да │ │ Нет └─┘ └─┘

Контрольные вопросы:

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ НАКОПЛЕННОГО ОПЫТА И ДОСТИЖЕНИЕ СОГЛАСИЯ

Использование накопленного опыта

(1) Был ли изучен опыт ряда типичных стран с развитыми системами

преимущественного финансирования здравоохранения за счет

налогообложения, взимания взносов или со смешанными системами

страхования?

┌─┐ ┌─┐ │ │ Да │ │ Нет └─┘ └─┘

(2) Был ли этот опыт обсужден с заинтересованными группами в области

финансирования и оказания медицинской помощи, а также с

общественностью в целом?

┌─┐ ┌─┐ │ │ Да │ │ Нет └─┘ └─┘

Достижение согласия

(1) Выявлены ли те силы, которые выступают за и против введения системы

социального страхования здоровья?

┌─┐ ┌─┐ │ │ Да │ │ Нет └─┘ └─┘

(2) Охватывает ли система медицинского страхования основные

заинтересованные группы в стране?

┌─┐ ┌─┐ │ │ Да │ │ Нет └─┘ └─┘

(3) Приняты ли меры для снятия подозрений в отношении системы?

┌─┐ ┌─┐ │ │ Да │ │ Нет └─┘ └─┘

(4) Знает ли каждый о личных выгодах, которые можно получить от системы

социального страхования здоровья?

┌─┐ ┌─┐ │ │ Да │ │ Нет └─┘ └─┘

(5) Использованы ли в полной мере современные средства информации для

предоставления информации и обеспечения преемственности?

┌─┐ ┌─┐ │ │ Да │ │ Нет └─┘ └─┘

СПИСОК

ИСПОЛЬЗОВАННОЙ И РЕКОМЕНДУЕМОЙ ДЛЯ ПРОЧТЕНИЯ ЛИТЕРАТУРЫ

Список использованной литературы

1. Health care under social security in Africa. Geneva, International Labour Office, 1993 (ILO working paper).

2. Medical Care and Sickness Benefit Convention, 1969 (No. 130). Geneva, International Labour Office, 1969.

3. Working paper on social health insurance planning, management, financing. A compendium of technical notes. Geneva, International Labour Office, 1993 (ILO working paper).

Список рекомендуемой для прочтения литературы

Abel-Smith, B. Health insurance and health for all. Geneva, World Health Organization, 1990 (unpublished paper presented at the WHO Internal Consultations on Central and Eastern European Countries).

Abel-Smith, B. Health insurance in developing countries: lessons from experience. Health Policy and Planning, 1992, 7(3): 215-226.

Cichon, M. Health sector reforms in Central and Eastern Europe: paradigm reversed. International Labour Review, 1990, 130(3): 311-327.

Compulsory sickness insurance. Geneva, International Labour Office, 1927.

Economical administration of health insurance benefits. Geneva, International Labour Office, 1938.

Evaluation of recent changes in financing of health services. Geneva, World Health Organization, 1993 (WHO Technical Report Series, No. 829.)

Financing and delivering health care: a comparative analysis of OECD countries. Paris, Organization for Economic Co-operation and Development. 1990.

Financing health care in developing countries. Washington, DC, World Bank, 1987.

From pyramid to pillar: population change and social security in Europe. Geneva, International Labour Office, 1989.

Gillion, C, Cichon, M. 1990. Factors causing increases in the cost of health care. Geneva, International Labour Office, 1990 (Introductory report for the ISSA Regional meeting for Asia and the Pacific on cost-containment measures applied under social security).

Glaser W. Paying the hospitals. San Francisco, Josey Bass, 1987.

Introduction to social security. Geneva, International Labour Office, 1989.

Primary health care and health strategies in Latin American social security. Geneva and Washington, International Labour Office and the Pan American Health Organization, 1986.

Roemer, M. The organization of medical care under social security. Geneva, International Labour Office, 1969.

Ron, A, Abel-Smith. B, Tamburi, G. Health insurance in developing countries. Geneva, International Labour Office, 1990.

Strengthening ministries of health for primary health care. Report of a WHO Expert Committee. Geneva, World Health Organization, 1988 (WHO Technical Report Series, No. 766).

Technical proposal for the Asian Development Bank-national health security project in Malaysia. Geneva, International Labour Office, 1987 (document available on request from the Social Security Department, International Labour Office, 1211 Geneva 22, Switzerland).

The cost of medical care. Geneva, International Labour Office, 1959.

Van Doorslaer E., Wagstaff A., Rutten, F. Equity in the finance and delivery of health care: an international perspective. Oxford, Oxford University Press, 1993.

Voluntary sickness insurance. Geneva, International Labour Office. 1927.

WHO/TFHE/TBN/95.1

Распространение: ОБЩЕЕ

Оригинал: АНГЛИЙСКИЙ

ВСЕМИРНАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ЭКОНОМИКА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ТЕХНИЧЕСКАЯ ИНСТРУКЦИЯ

ПРИВАТИЗАЦИЯ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ

Другие документы из серии "Целевая группа по экономике здравоохранения":

- A bibliography of WHO literature.

WHO/TFHE/93.1, e-mail access: heconl@who.ch

- A guide to selected WHO literature.

WHO/TFHE/94.1. e-mail access: hecon2@who.ch

- Une demarche participative de reduction des couts hospitaliers. Hospices cantonaux vaudois (Suisse).

WHO/TFHE/95.1. e-mail access: hecon3@who.ch

- Environment, health and sustainable development: the role of economic instruments and policies.

WHO/TFHE/95.2. e-mail access: hecon4@who.ch

- Identification of needs in health economics in developing countries.

WHO/TFHE/95.3. e-mail access: hecon5@who.ch

- Health economics: a WHO perspective.

WHO/TFHE/95.4. e-mail access: hecon6@who.ch

ПРЕДИСЛОВИЕ

В развитие предпринятой ранее деятельности в области экономики здравоохранения и для расширения помощи, оказываемой ВОЗ государствам-членам, в ноябре 1993 г. Генеральный директор создал Целевую группу по экономике здравоохранения (TFHE) < * > . Ее целью является содействие использованию принципов экономики здравоохранения при выработке и осуществлении политики в области здравоохранения, уделяя первоочередное внимание наиболее нуждающимся странам.

КонсультантПлюс: примечание.

В документе, видимо, допущен пропуск текста, восстановить по смыслу который не представляется возможным.

< * > Членами Целевой группы являются: J.-P.Jardel (председатель), M.Jancloes (заместитель председателя), G.Carrin (секретарь), S.Bertozzi, A.L.Creese, D.B.Evans, K.Janovsky, J.M.Kasonde, C.M.Kinnon, E.Lambo, P.Lowry, J.H.Perrot, B..abri, C.Sakellarides, Than Sein, L.Tillfors, G.Velasquez, C.Vieira, A.E.Wasunna.

Задачей Целевой группы является не только углубление технического содержания программ ВОЗ с тем, чтобы в их рамках шире использовать подходы экономики здравоохранения в соответствии с потребностями данной страны, но также содействие сотрудничеству между различными агентствами развития в области их применения на страновом уровне.

В настоящее время имеется целый ряд документов на английском и французском языках (список которых приводится в конце данной работы), которые содержат необходимую информацию как для лиц, участвующих в организации, планировании и финансировании сектора здравоохранения, так и для работников здравоохранения, специализирующихся в других областях.

Данная работа является первой из новой серии "Технических инструкций". В этих публикациях рассматриваются вопросы, которые представляют интерес для лиц, ответственных за принятие решений в области здравоохранения, особенно в развивающихся странах. Они служат для того, чтобы предоставить читателям, не знакомым с теми аспектами определенного вопроса, которые касаются экономики здравоохранения, информацию, рассчитанную не на специалистов в данной области. В то же время, в этих работах дается обстоятельный анализ рассматриваемой проблемы во всех ее аспектах.

Данная серия публикаций открывается работой по вопросу приватизации в области здравоохранения, что несомненно является одной из ведущих проблем, обсуждаемых министерствами здравоохранения в развивающихся и прочих странах, а также среди лиц, ответственных за принятие решений, во всем мире.

ВВЕДЕНИЕ

В данной технической инструкции вводятся некоторые основные понятия, связанные с вопросами приватизации в секторе здравоохранения. Несмотря на широкое применение, термин "приватизация" может толковаться неоднозначно, так как он используется в отношении нескольких различных типов перемен, происходящих в секторе здравоохранения. В данной работе проясняются различия между этими типами перемен и приводятся некоторые из их возможных последствий, которые могут играть существенную роль в отношении частного сектора здравоохранения.

Структура данной работы

Раздел 1 Понятие приватизации и составные элементы частного сектора; различные варианты участия государственного и частного секторов в финансировании и предоставлении услуг в области здравоохранения.

Раздел 2 Растущее значение частного финансирования и предоставление услуг в области здравоохранения; два основных типа приватизации (активная и пассивная приватизация).

Раздел 3 Описание трех основных форм государственной политики в области активной приватизации с приведением некоторых примеров; обсуждение потенциального воздействия каждой из них в отношении справедливости, эффективности и качества медико-санитарной помощи. В частности, рассматриваются следующие стратегии:

- Передача государственного имущества.

- Предоставление услуг частными организациями на основе государственного подряда.

- Поощрение и стимулирование роста частного сектора с помощью мер законодательного характера.

Раздел 4 Обсуждение вопросов пассивной приватизации или нарушения относительного равновесия между государственным и частным секторами, происходящего в результате действия факторов, не обязательно связанных с государственной политикой.

Раздел 5 Краткое обсуждение внутренних рыночных механизмов.

Раздел 6 Области возможных противоречий между механизмами частного финансирования и оказания медико-санитарной помощи и задачами общественного здравоохранения; описание стратегий государственного руководства процессом приватизации.

1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЙ ПРИВАТИЗАЦИИ И ЧАСТНОГО СЕКТОРА

1.1. Приватизация и государственные рыночные механизмы

Приватизация может быть определена как процесс, при котором возрастает роль негосударственных структур в финансировании и/или предоставлении услуг в области здравоохранения. Следует проводить различие между процессом приватизации и сочетанием государственных и частных элементов в секторе здравоохранения. В большинстве стран в финансировании и предоставлении услуг в области здравоохранения участвует как государственный, так и частный сектор, хотя относительная доля участия и значимость каждого сектора могут колебаться в значительных пределах в зависимости от системы. Приватизация сопровождается изменением ролей и зон ответственности государственного и частного секторов в области здравоохранения, что обычно включает изменения в реальных правах собственности на средства финансирования и/или предоставления медико-санитарной помощи.

Термин "приватизация" часто применяется не совсем точно в отношении политики, призванной создать "общественный рынок" или внутренний рынок (1). Такая политика поощряет конкуренцию или рыночное поведение в рамках государственного сектора. Примерами политики внутреннего рынка могут служить механизмы оплаты в зависимости от эффективности работы (например, на душу населения) или политика, направленная на то, чтобы больной имел возможность выбора при обращении за медицинской помощью. Эти стратегии не вписываются в приведенное выше строгое определение понятия приватизации, так как они не обязательно сопровождаются изменениями зон ответственности государственного и частного секторов в отношении финансирования и предоставления услуг в области здравоохранения.

1.2. Составные элементы частного сектора

Частный сектор охватывает как коммерческие, так и некоммерческие структуры и, таким образом, включает не только работников здравоохранения, занимающихся частной практикой, но и местные и международные неправительственные организации, миссионерские организации, добровольные объединения и другие группы.

Принято считать, что мотивация и цели некоммерческих организаций и государственного сектора совпадают (2). Однако, одной важной общей чертой некоммерческих и коммерческих структур является то, что они уделяют больше внимания вопросам эффективности и управления сохранением и распределением дефицитных ресурсов, чем это делают государственные организации. Это связано главным образом с отсутствием уверенности в "финансовом выживании" как коммерческих, так и некоммерческих структур.

1.3. Различные варианты участия государственного и

частного секторов в финансировании и предоставлении услуг

в области здравоохранения

Различные схемы участия государственного и частного секторов в финансировании и предоставлении услуг в области здравоохранения могут быть представлены в виде приведенной ниже таблицы. Процесс приватизации может быть представлен в виде перехода от одной ячейки таблицы к другой (т.е. от А к С).

Приведенная ниже таблица дает удобную возможность проиллюстрировать различные варианты взаимоотношений между государственным и частным секторами в финансировании и предоставлении услуг в области здравоохранения. В большинстве стран возможно сосуществование нескольких различных схем финансирования и предоставления услуг. Довольно существенным недостатком данной таблицы является ее неспособность показать, какие изменения происходят внутри каждой ее ячейки. Например, политика в отношении внутреннего рынка не может быть показана в виде перехода из одной ячейки в другую, а лишь как изменение, происходящее в пределах ячейки А.

Возможные варианты участия государственного и

частного секторов в финансировании и предоставлении услуг

в области здравоохранения

ИСТОЧНИК ФИНАНСИРОВАНИЯ	ЗОНЫ ОТВЕТСТВЕННОСТИ В ПРЕДОСТАВЛЕНИИ УСЛУГ
	ГОСУДАРСТВЕННЫЙ СЕКТОР	ЧАСТНЫЙ СЕКТОР, НЕКОММЕРЧЕСКИЕ СТРУКТУРЫ	ЧАСТНЫЙ СЕКТОР, КОММЕРЧЕСКИЕ СТРУКТУРЫ
ГОСУДАРСТВЕННЫЙ СЕКТОР	* Налоговые поступления используются для предоставления услуг непосредственно государственным сектором ЯЧЕЙКА А	* Государственные страховые взносы используются для оплаты услуг некоммерческих организаций ЯЧЕЙКА Б	* Общие поступления используются для оплаты услуг частных коммерческих организаций ЯЧЕЙКА В
ЧАСТНЫЙ СЕКТОР	* Взносы потребителей используются для оплаты услуг государственных предприятий частными структурами ЯЧЕЙКА Г	* Взносы потребителей используются для оплаты услуг некоммерческих организаций ЯЧЕЙКА Д	* Частные страховые платежи используются для оплаты услуг частных организаций ЯЧЕЙКА Е

Примечание: Каждая ячейка соответствует одному варианту финансирования и предоставления услуг. Возможны также иные варианты. Варианты, которые обсуждаются ниже, обозначены символом *.

2. ФАКТОРЫ, ОКАЗЫВАЮЩИЕ ВЛИЯНИЕ НА СТРАТЕГИИ

ПРИВАТИЗАЦИИ

Сектор здравоохранения может становиться более "приватизированным" под воздействием ряда факторов, как при активном содействии правительства, так и без него.

2.1. Экономические представления и политическая мотивация

Лица, определяющие политику, зачастую вынуждены проводить приватизацию сектора здравоохранения под влиянием ряда предвзятых представлений о преимуществах приватизации. Ниже приводятся несколько наиболее распространенных представлений в отношении приватизации и роли частого сектора в здравоохранении. Далее в работе подробно обсуждается насколько эти предположения обоснованы.

- Представление: Частный сектор свободен от административных и политических недостатков, считающихся присущими государственным бюрократическим организациям (3). С этой точки зрения приватизация рассматривается в качестве способа совершенствования управления ресурсами, что повысит эффективность и действенность работы служб здравоохранения.

Представление: Скудные государственные ресурсы будут "высвобождены" для предоставления помощи неимущим, а те лица, которые имеют возможность платить за услуги в области здравоохранения и желают их получить, будут искать их вне государственного сектора.

- Представление: Под воздействием "рыночных сил" (например, в рамках государственной рыночной политики), таких как конкуренция и материальные стимулы, качество предоставляемых услуг повысится.

К приватизации также побуждали изменения в социальном строе и политической организации общества. Страны во всех регионах стремятся перейти от системы центрального планирования к рыночной экономики. Одним из следствий такого развития событий явилось сокращение государственного участия в тех областях, где оно ранее было преобладающим.

Несмотря на то, что во многих странах основной акцент в политике делался на приватизацию, в ряде из них - включая некоторые страны Восточного Средиземноморья - не была выработана четкая государственная политика в отношении приватизации < * > . В этих случаях относительная роль частого сектора в здравоохранении еще не стала предметом значительной озабоченности.

< * > Такие страны, как Бахрейн, Кувейт, Оман, Саудовская Аравия и Объединенные Арабские Эмираты, сумели сохранить систему предоставления бесплатной медицинской помощи населению на высоком уровне, несмотря на ограниченность ресурсов, вызывающую значительную политическую озабоченность. Источник: сообщение из Регионального бюро ВОЗ стран Восточного Средиземноморья.

2.2. Активная и пассивная приватизация

Хотя приватизация часто является прямым следствием изменений в государственной политике, она может проводиться даже в отсутствие четкой политики в отношении сектора здравоохранения. По этой причине следует различать процессы приватизации двух основных типов.

- Активная приватизация: государство активно поощряет изменения в соотношении долей государственного и частного секторов.

- Пассивная приватизация: доля частного сектора растет сама по себе, при отсутствии изменений в государственной политике в этой области.

Активная приватизация включает целый ряд стратегий, направленных на расширение участия частого сектора в финансировании и предоставлении услуг в области здравоохранения. Некоторые из них рассматриваются ниже в разделе 3 .

3. МЕТОДЫ ПРОВЕДЕНИЯ АКТИВНОЙ ПРИВАТИЗАЦИИ

Политика, направленная на активное расширение участия частного сектора в финансировании и предоставлении услуг в области здравоохранения, может приводить к тому, что отношения между государственным и частным секторами становятся сложными и часто запутанными. Иногда одни и те же люди работают и в том, и в другом секторе, а службы здравоохранения могут использоваться для предоставления услуг как государственным, так и частным сектором. В связи с тем, что стратегии приватизации отличаются большой сложностью, их влияние на роль государства в этом процессе предсказать трудно, так как оно меняется в зависимости от стратегии и конкретных условий.

Чрезвычайно трудно оценить то воздействие, которое, в конечном итоге, оказывают стратегии приватизации на состояние системы здравоохранения. Возможным решением этой задачи может служить оценка влияния процесса приватизации на ряд промежуточных политических целей, таких как справедливость в отношении доступности служб здравоохранения, эффективное использование ресурсов и качество медико-санитарной помощи.

3.1. Передача государственного имущества

Описание и отдельные примеры

Строго говоря, процесс приватизации включает передачу права собственности, при которой государство передает государственное имущество частным владельцам. Главной задачей такой передачи собственности является снижение уровня ответственности государства.

В Чешской Республике, например, к 1996 г. правительство планирует передать 70% существующих больничных коек как некоммерческим, так и коммерческим структурам. Поощряется также финансирование служб здравоохранения частным сектором путем создания частных коммерческих систем медицинского страхования (4). Реформа в области здравоохранения в Китае, начатая в 80-х годах, привела к быстрому росту роли частного сектора в области как финансирования, так и предоставления услуг. Многие сельские учреждения здравоохранения были выставлены на продажу и преобразованы к частные клиники (5).

Возможные последствия передачи собственности

- Справедливость в отношении доступности служб здравоохранения: Слишком большая зависимость от финансирования частным сектором может привести к нарушению принципа справедливости в отношении доступности служб здравоохранения. В Чешской Республике частные страховые компании начинают конкурировать в отношении отбора больных, что может привести к нарушению принципа справедливости (4). Некоторые наблюдатели полагают, что отрицательное влияние в этом отношении может оказать недооценка важности сохранения "спасательного пояса" в плане финансирования системы здравоохранения, в особенности в бедных сельских районах (6).

- Эффективное использование ресурсов: Хотя передача государственного имущества несомненно уменьшает бремя финансирования государственного сектора, существует риск того, что бесконтрольная приватизация приведет к росту стоимости медико-санитарной помощи, так как частные медицинские службы стремятся к получению максимального дохода. Эффективность может снизиться еще больше, если медицинские службы будут заинтересованы в предоставлении дорогостоящей медико-санитарной помощи, в которой нет необходимости (например, ненужные анализы, излишнее использование дорогостоящей аппаратуры). Такая заинтересованность часто возникает при использовании частных коммерческих систем медицинского страхования, когда третья сторона (страховая компания) возмещает службам здравоохранения их расходы на основе платы за оказанные услуги.

- Качество медико-санитарной помощи: Имеется достаточно данных, в особенности вне сектора здравоохранения, в пользу того, что конкуренция и частная инициатива могут способствовать повышению качества товаров и предоставляемых услуг. В то же время в области здравоохранения качество медико-санитарной помощи, предоставляемой частными структурами, часто вступает в противоречие с такими конкурирующими целями, как экономичность, справедливость и изыскание ресурсов. В Китае система сельских служб здравоохранения недавно была разрушена в ходе быстрой приватизации, и в настоящее время ведутся споры о том, в какой мере ухудшение состояния здоровья малоимущих слоев населения, проживающих в сельской местности, могло быть вызвано политикой в области приватизации < * > . Таким образом, можно полагать, что стратегии, направленные на сдерживание расходов и/или повышение уровня рентабельности, могут оказать неблагоприятное воздействие на качество предоставляемой помощи < ** > .

< * > В последние годы китайское правительство предпринимает меры к улучшению состояния здоровья малоимущих слоев населения в сельской местности.

< ** > В регионе Западной части Тихого океана одна из частных трудности в поддержании качества медико-санитарной помощи на должном уровне, одновременно сталкиваясь с проблемами в отношении загруженности стационара и, таким образом, рентабельности. Источник: сообщение бюро ВОЗ для стран Западной части Тихого океана.

3.2. Предоставление услуг частными организациями на

основе государственного подряда

Обслуживание по контракту подразумевает частичную или полную передачу ответственности за предоставление клинической или амбулаторной помощи частному сектору, в то время как обязанности по финансированию сохраняются за государственным сектором. Контрактные договоренности могут принимать различный характер, и этот процесс быстро развивается. Ниже обсуждается несколько свежих примеров в этой области.

3.2.1. Предоставление услуг по контракту частными

коммерческими организациями

Описание и отдельные примеры

В прошлом довольно большое распространение получило предоставление услуг по контракту вспомогательными службами здравоохранения (например, прачечными, предприятиями питания и т.д.) < * > . В последнее время чаще стали заключаться контракты на предоставление профилактической и лечебной медико-санитарной помощи коммерческими структурами. В зависимости от конкретных потребностей страны предоставление услуг по контракту может принимать различные формы. В Намибии хирургическая помощь в сельской местности часто оказывается бригадами врачей общего профиля, занимающихся частной практикой, по контракту с Министерством здравоохранения. Контракты могут заключаться также с отдельными учреждениями. В Зимбабве накоплен определенный опыт в отношении заключения контрактов с больницами по предоставлению медико-санитарной помощи шахтерам (2). В Великобритании более 30 видов клинической помощи оказываются по контракту коммерческими организациями, многие из которых являются зарубежными компаниями (7).

< * > Например, в больнице Мулаго в Уганде питание для сотрудников, обслуживание лифтов и стерилизационного оборудования переведено на контрактную основу. В Зимбабве обслуживание аппаратуры и электронного оборудования, предоставление услуг прачечной и поставки ряда лекарственных средств также осуществляются на контрактной основе. Источник: сообщение Африканского регионального бюро ВОЗ.

В ряде стран для оплаты услуг коммерческих организаций используются фонды социального обеспечения, что является одним из вариантов применения контрактного подхода. В Чили существует три системы предоставления медико-санитарной помощи, две из которых предусматривают использование государственных средств для оплаты услуг частного сектора (8). Иногда фонды социального обеспечения заключают контракты по предоставлению медико-санитарной помощи с частными организациями по принципу оплаты за оказанные услуги. Такая система применяется в Бразилии - через Национальный институт здравоохранения и социального обеспечения - и в Исламской Республике Иран, где Министерство здравоохранения и социального обеспечения договаривается с частными организациями в отношении расценок за услуги по предоставлению лечебной помощи (9, 10).

Возможные последствия предоставления услуг по

контракту частными коммерческими организациями

- Справедливость: Заключение контрактов с частными коммерческими организациями может способствовать расширению доступа малоимущих групп населения к службам здравоохранения, поскольку такие контракты способствуют росту числа служб, имеющихся в наличии. Однако, к сожалению, в настоящее время имеется мало примеров того, что заключение контрактов с частными коммерческими организациями привело к увеличению доступности медико-санитарной помощи.

- Эффективность: Политика оказания услуг на контрактной основе направлена на повышение эффективности использования государственных средств за счет тех экономических преимуществ, которые, как считается, дает частный сектор (11). В случае Намибии, например, практика заключения контрактов на предоставление хирургической помощи дала довольно хорошие результаты в отношении сдерживания расходов, однако имеются данные о том, что врачи общей практики часто отдают предпочтение своим собственным частным больным перед теми, за кого они получают оплату по контрактам.

Необходимость контроля и управления со стороны государственного сектора также может снижать те экономические преимущества, которые могли бы быть реализованы при большей доли участия частного сектора. Например, правительство хотело бы заключить контракты с частными организациями, оказывающими услуги в области здравоохранения, с целью более эффективного использования государственных средств. Однако для эффективного руководства такой работой на контрактной основе (обеспечения выполнения требований и недопущения обмана и злоупотреблений) могут потребоваться дополнительные государственные средства еще в большем объеме. В этом случае использование государственных средств частными организациями создает потребность в системе государственного контроля.

- Качество: Высказывалось мнение, что предоставление услуг на контрактной основе может привести к повышению их качества (12). Вероятность повышения качества (и сдерживания расходов) за счет предоставления услуг по контрактам максимально возрастает в условиях, когда контракты заключаются на конкурсной основе. Таким образом, в странах со слабо развитым рынком частных услуг вероятность реализации всех возможностей, связанных с предоставлением услуг на контрактной основе, невелика (11).

3.2.2. Предоставление услуг по контракту

частными некоммерческими организациями

Описание и отдельные примеры

Частные некоммерческие организации занимаются оказанием лечебной и профилактической помощи во многих странах, в особенности в странах Африки, расположенных к югу от Сахары. Правительственная поддержка этим некоммерческим организациям может включать выдачу разовых субсидий, прикомандирование работников здравоохранения или целевые дотации на зарплату сотрудникам. Нередко применяются также такие методы поощрения, как беспошлинный импорт оборудования и лекарственных средств, предоставление права на закупки из государственных магазинов, или выплата пенсий сотрудникам некоммерческих организаций, предоставляющих услуги в области здравоохранения (2).

Для максимального соответствия деятельности этих организаций целям государственной политики предлагалось, чтобы отношения между правительственными структурами и некоммерческими организациями строились на более официальной контрактной основе. Опыт, накопленный в отношении этой формы контрактной деятельности, остается весьма незначительным, хотя можно привести ряд примеров в этой области.

Контракты на предоставление некоторых технических услуг некоммерческими организациями в ограниченных пределах обсуждались в рамках соглашений о предоставлении донорской помощи в Уганде и Замбии (2). Правительство Польши заключает соглашения с неправительственными организациями на проведение национальных кампаний в области здравоохранения (13).

Возможные последствия предоставления услуг по

контракту частными некоммерческими организациями

- Справедливость: При применении данной стратегии существует реальная возможность того, что цель достижения справедливости будет достигнута. Некоммерческие структуры, обычно являющиеся неправительственными организациями, часто создают службы медико-санитарной помощи в местах, где отсутствуют государственные службы здравоохранения (11), что делает их более доступными для тех слоев населения, возможности получения которыми медицинской помощи ограничены. Контракты с некоммерческими организациями позволяют неимущим слоям населения получать минимальный набор основных услуг в области здравоохранения.

- Эффективность: Данная стратегия позволяет повышать эффективность работы, поскольку финансовое выживание некоммерческих организаций зависит от их способности управлять использованием ресурсов. Лучшая координация политики государственного сектора и некоммерческих организаций в отношении местонахождения служб здравоохранения, их величины и системы укомплектования кадров должна способствовать повышению общей эффективности работы сектора здравоохранения.

- Качество: Часто считается, что качество услуг, оказываемых некоммерческими организациями, выше, чем качество услуг, предоставляемых государственными службами здравоохранения. Эти различия связаны с тем фактом, что у неправительственных организаций выше уровень обеспечения лекарственными средствами, а иногда и выше уровень технической квалификации персонала (14).

3.3. Поощрение и стимулирование роста частного сектора

с помощью мер законодательного характера

Описание и отдельные примеры

Предоставление услуг частным сектором на контрактной основе и развитие внутреннего рынка являются теми путями, с помощью которых государственное финансирование может извлечь максимальную пользу из рыночных отношений. В некоторых странах поощрялось расширение роли частного сектора в отношении как финансирования, так и предоставления услуг в области здравоохранения. Примерами могут служить отмена законодательного запрета или ограничений за частную практику (например, в Танзании и Мозамбике), а также создание стимулов к развитию частной инициативы для достижения целей государственной политики.

Некоторые из таких стратегий предусматривают "свободу деятельности частного сектора" в рамках учреждений государственного сектора. Подобные новые методы работы позволяют оплачивать работу некоторых служб здравоохранения из частных, а не государственных источников финансирования < * > . Например, в Мозамбике медицинскому персоналу разрешено в нерабочие часы оказывать медико-санитарную помощь в специальных частных клиниках на базе государственных учреждений. В Индонезии, Мексике, Танзании и Зимбабве в государственных клиниках имеются частные платные койки (15).

< * > В Шри-Ланке правительство планирует осуществить ряд мероприятий по стимулированию роста частного сектора. В государственных клиниках улучшенного типа 10% коек будут переданы частным больным. Разрешено оказывать частную сестринскую помощь. Правительство также предпринимает меры, направленные на снижение размера государственных субсидий частному сектору на подготовку кадров: разрешено создание частных медицинских училищ по подготовке медсестер. Источник: сообщение Регионального бюро ВОЗ для стран Юго-Восточной Азии.

К другим методам поощрения роста частного сектора относятся налоговые льготы, такие как разрешение на беспошлинный импорт отдельных медицинских материалов, или система надбавок к заработной плате для привлечения врачей к работе в районах, где ощущается их нехватка. В Эфиопии частные организации имеют право закупать медицинские препараты и некоторые материалы из государственных источников, что позволяет им пользоваться скидками на государственные оптовые закупки (2). В Индонезии, Нигерии и Зимбабве некоммерческим организациям предоставляются налоговые льготы, а в Мексике налоговые льготы распространяются на некоторые виды расходов частного сектора здравоохранения (16).

Такие меры способствуют росту частной сферы услуг и частных капиталовложений в здравоохранение. Помимо этого, установление платы за услуги, предоставляемые государственным сектором здравоохранения, также способствует росту частного сектора в результате а) перехода на финансирование (по крайней мере частично) из частных источников, и б) ценовой конкуренции между государственным и частным секторами. Политика, направленная на развитие системы частного медицинского страхования, также может способствовать переходу к финансированию из частных источников и обращению за медицинской помощью к частным службам.

Возможные последствия стратегий поощрения

- Справедливость: Когда работникам здравоохранения разрешают получать дополнительный доход за счет оказания частных услуг в государственных учреждениях, существует риск нарушения принципа справедливости (и снижения качества услуг, предоставляемых бесплатным больным), так как медицинские работники будут отдавать предпочтение более прибыльной частной практике. (Связанная с этим проблема - являющаяся своего рода дотацией частного сектора - возникает при переходе работников здравоохранения, обученных за государственный счет, к частной практике). Кроме того, такие стимулы редко делают получение медико-санитарной помощи более доступным для самых бедных слоев населения из-за ограниченных возможностей последних.

Политика предоставления налоговых льгот часто приводит к получению выгод приобретателями государственных субсидий. В случае налоговых льгот в отношении частных страховых взносов или частных инвестиций в здравоохранение, принцип справедливости может быть нарушен, если в результате такой налоговой политики субсидии получают наиболее платежеспособные лица (16).

- Эффективность: Использование неподходящих методов поощрения может привести к предоставлению частными организациями излишнего объема услуг. Если уровень доходов работников здравоохранения зависит от объема предоставленных услуг или реализованных лекарственных препаратов, больным могут назначаться ненужные процедуры или лекарства, в которых они не нуждаются. В тех случаях, когда работники здравоохранения работают одновременно в государственном и частном секторах, они могут использовать свое "время на государственной службе" для нахождения клиентов для своей частной практики, хотя эти больные могли бы получить эффективное лечение с меньшими затратами в государственном учреждении.

- Качество: Быстрый рост численности работников здравоохранения, занимающихся частной практикой, требует контроля за соблюдением приемлемых стандартов качества оказываемой помощи.

Эти и другие потенциальные проблемы указывают на то, что политика в области приватизации, направленная на рост частного сектора, может не привести к уменьшению роли государства. Вместо этого может возникнуть необходимость изменения его роли в плане усиления регуляторных и контрольных функций.

4. ПАССИВНАЯ ПРИВАТИЗАЦИЯ

Кроме тех форм активной приватизации, которые описаны выше, в ряде стран отмечался острый рост частной практики при отсутствии заметных сдвигов в области государственной политики. Пассивная приватизация может иметь место в странах, где быстрый экономический рост вызывает рост потребностей в услугах в области здравоохранения, который превышает возможности и/или качество услуг в этой области, предоставляемых государственным сектором. Пассивная приватизация также часто наблюдается там, где гибкость законодательства сочетается с жесткими бюджетными ограничениями в государственном секторе. В таких условиях в стране может происходить отток квалифицированных работников здравоохранения в частный сектор. Другим возможным следствием пассивной приватизации является быстрый рост неофициального сектора здравоохранения, что все больше ограничивает возможности контроля за уровнем расходов и качества предоставляемой медико-санитарной помощи.

Пассивная приватизация происходит во многих крупных городах Индии и Китая, где наблюдается быстрый рост числа частных аптек, родильных домов, специализированных клиник и (преимущественно небольших) частных больниц. Соотношение государственных и частных источников финансирования, а также служб здравоохранения смещается в сторону увеличения доли частного сектора. Понятно, что в таких случаях основную озабоченность вызывает качество предоставляемой помощи, в особенности если возможности государственного контроля и управления отстают от темпов роста частного сектора.

5. ГОСУДАРСТВЕННЫЕ (ИЛИ ВНУТРЕННИЕ) РЫНОЧНЫЕ МЕХАНИЗМЫ

Описание и отдельные примеры

Создание внутренних рынков в рамках государственного сектора часто ошибочно называют приватизацией. Если стратегии направлены на развитие рыночных структур в рамках государственного сектора, система государственного финансирования и представления услуг остается в целом неизменной. Политика, сочетающая оплату услуг на контрактной основе с предоставлением больным возможности выбора, способствует развитию конкуренции между государственными организациями, занимающимися предоставлением услуг в области здравоохранения. Такие стратегии имеют две цели: 1) стимулировать эффективное использование ресурсов; и 2) побуждать службы здравоохранения повышать качество предоставляемой помощи.

В Швеции большинство муниципалитетов и окружных советов используют систему контрактной оплаты услуг, предоставляемых государственными клиниками и врачами-специалистами. При таком подходе больницы и центры оказания первичной медико-санитарной помощи представляют собой "государственные фирмы", которые частично или полностью финансируют себя за счет получаемых ими доходов (1). Иными словами, государственные ресурсы оказываются привязанными не к медицинскому учреждению, а к потребителю предоставляемых им услуг.

В Великобритании врачам общей практики, имеющим широкую клиентуру, разрешено "владеть" или управлять фондами для предоставления своим пациентам некоторых видов клинической помощи. Врачи, "владеющие" такими фондами, должны организовывать предоставление такой клинической помощи и оплачивать ее от имени своих пациентов (17). Большинство государственных больниц были преобразованы в самоуправляющиеся трастовые объединения. Хотя трастовые больницы финансируются преимущественно за счет государственных средств, они обладают возможностью принимать решения в отношении кадровой политики, мобилизации и размещения средств, а также объема предоставляемых услуг.

Возможное воздействие внутренних рыночных механизмов

- Справедливость: В соответствии с системой, существующей в Великобритании, трастовые больницы должны вести конкурентную борьбу за получение контрактов с другими больницами. Высказывались предположения, что под давлением конкуренции самоуправляющиеся трастовые объединения будут вынуждены вести себя как их коммерческие конкуренты < * > . В результате может произойти сдвиг в распределении средств в пользу более прибыльных услуг за счет сокращения объема тех услуг, в которых нуждается население.

< * > Источник: сообщение Европейского регионального бюро ВОЗ.

- Эффективность: Как и в случае предоставления услуг на контрактной основе, использование внутренних рыночных механизмов может способствовать повышению эффективности работы. В самом деле, стратегии, направленные на развитие внутреннего рынка, могут мало чем отличаться от предоставления услуг частным сектором на контрактной основе, так как работа по контракту должна способствовать тому, чтобы имеющиеся службы здравоохранения, такие как больницы или общепрактикующие врачи, оказывающие первичную медико-санитарную помощь, воспринимали себя в качестве независимых подрядчиков, а не просто служащими государственного сектора.

- Качество: Конкурентная борьба за пациента при создании внутреннего рынка может способствовать повышению качества предоставляемых услуг. При этом возможность выбора подразумевает, что количество имеющихся служб здравоохранения достаточно для того, чтобы пациент мог сделать сознательный выбор. Хотя это утверждение может быть верным в отношении городского населения, в малонаселенной сельской местности такое вряд ли возможно.

6. ПРИВАТИЗАЦИЯ: ПРЕДСТАВЛЯЕТ ЛИ ОНА ОПАСНОСТЬ ДЛЯ

СОЦИАЛЬНОЙ ПОЛИТИКИ?

В условиях изменения роли государственного и частного сектора в здравоохранении государство не должно допустить ущемления целей социальной политики, независимо от возможностей финансирования и предоставления услуг в этой области. Это требует нового и практического подхода к развитию отношений с частным сектором.

Как указывалось в разделе 2.1 ., имеется немало возможностей участия частного сектора в достижении социальных целей. Однако это не означает, что роль государства в секторе здравоохранения должна быть ограниченной. В самом деле, в ходе приватизации государственные структуры должны набирать силу, развивать умения и накапливать опыт с тем, чтобы осуществлять руководство и контроль за этим процессом.

6.1. Почему необходимо участие государства в

секторе здравоохранения

Роль государства в секторе здравоохранения заключается в том, чтобы не допустить ущемления таких социальных показателей, как справедливость в отношении здоровья, под действием рыночных факторов. Производство и распределение товаров и услуг в условиях чисто рыночной экономики основано на распределении доходов. По этой причине сам по себе рынок не будет справедливо распределять ресурсы в области здравоохранения. Если не будет осуществляться контроль за ценами на услуги в этой области и если конкуренция не окажется способной снижать цены (или повышать качество услуг), малоимущие и уязвимые группы населения будут лишены возможности справедливого и равноправного доступа к получению соответствующей медико-санитарной помощи.

Частный рынок в области здравоохранения также характеризуется некоторыми особенностями, которые не свойственны другим рынкам. Службы здравоохранения обладают особой властью: они назначают лечение и лекарственные средства своим пациентам и одновременно сами оказывают те услуги, которые они предписали. В ряде случаев такая чрезмерная власть может работать против интересов пациента, частично потому, что большинство больных не имеют возможности определить, насколько полученные ими рекомендации обоснованны или целесообразны.

В предоставлении и потреблении некоторых видов услуг в области здравоохранения определенную роль играет также внешний фактор, или выгода третьей стороны. Например, при проведении иммунизации выгоду получают даже те лица, которые сами ей не подверглись. При принятии решений частные (коммерческие) службы иммунизации не будут учитывать "выгоду третьих сторон", и поэтому уровень предоставляемых ими услуг по иммунизации будет ниже, чем оптимальный для общества.

Таким образом, хотя развитие приватизации может приводить к более эффективному использованию ресурсов здравоохранения, существует также риск того, что рост зависимости от частного сектора уменьшит справедливость в отношении здоровья. Следует отметить, что некоторые системы здравоохранения со значительной долей участия частного сектора - такие как в Канаде и ряде европейских стран - считаются в высокой степени справедливыми в этом отношении. Однако эти системы функционируют в условиях высокой ответственности и контроля со стороны государства. Проблемы в отношении фактора справедливости значительно возрастают в условиях относительного роста частного коммерческого сектора при отсутствии государственного контроля и регулирования.

Таким образом, стратегии, направленные на ускорение приватизации, требуют участия государства с тем, чтобы службы здравоохранения оставались доступными для всех групп населения. Это особенно важно в условиях, когда частный сектор берет в свои руки наиболее прибыльные услуги, оставляя на долю государства предоставление неотложной помощи, подготовку кадров и оказание помощи малоимущим < * > .

< * > Источник: сообщение Американского регионального бюро ВОЗ.

6.2. Руководство приватизацией со стороны государства

Что следует делать правительству, чтобы расширить свои возможности в области планирования и руководства развитием новых отношений между государственным и частными секторами? Для выработки хорошо продуманной политики в отношении здравоохранения необходимо создать благоприятные условия для эффективного руководства приватизацией, включая:

- инвестиции в информацию и информационные системы, способные предоставлять необходимые данные в отношении распределения ресурсов и эффективности работы как в государственном, так и частном секторах (11);

- укрепление потенциала частного сектора в отношении выработки стандартов эффективности работы и контроль за поддержанием и внедрением этих стандартов;

- развитие навыков руководства, в особенности в отношении заключения контрактов и контроля за их исполнением. В ряде стран развитие контрактной системы может быть затруднено в результате недостаточного финансирования или недостатка опыта в области руководства;

- гибкие и чутко реагирующие организационные структуры, обладающие достаточными возможностями для того, чтобы обеспечивать должный контроль и побуждать частый сектор работать в направлении достижения социальных целей.

Опыт, накопленный в области руководства процессом реформ в промышленно развитых странах, показал, что в конечном итоге успех правительственных усилий по управлению изменениями роли государственного и частного сектора в здравоохранении будет зависеть от наличия политических и законодательных условий, ясно указывающих на цели и задачи политики приватизации. Это требование выходит за рамки сектора здравоохранения (18). Руководство изменениями в этой области будет невозможно без создания таких условий, без постановки четких политических задач и без наличия гибких регулирующих механизмов.

Использованная литература (не приводится).