МИНИСТЕРСТВО ТРУДА И СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ФЕДЕРАЛЬНОЕ БЮРО МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ
МИНИСТЕРСТВА ТРУДА И СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПИСЬМО
от 14 ноября 2025 г. N 39387.ФБ.77/2025
ПО ВОПРОСУ
УСТАНОВЛЕНИЯ ИНВАЛИДНОСТИ УЧАСТНИКАМ СПЕЦИАЛЬНОЙ ВОЕННОЙ
ОПЕРАЦИИ С НАРУШЕНИЯМИ СЕНСОРНЫХ ФУНКЦИЙ
ФГБУ ФБ МСЭ Минтруда России во исполнение поручения Департамента по делам инвалидов Минтруда России направляет методическое письмо по вопросам применения положений Классификаций и критериев, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными учреждениями медико-социальной экспертизы, утвержденных приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 26 июля 2024 г. N 374н (далее - Классификации), в части, касающейся оценки степени выраженности стойких нарушений сенсорных функций, в том числе зрения, у участников специальной военной операции (далее - СВО), обобщая накопленный в последнее время опыт освидетельствования данной категории граждан.
По данным анализа специальной медицинской литературы частота повреждений органа зрения по мере совершенствования современного оружия неуклонно растет и достигает в вооруженных конфликтах последних десятилетий до 10% от всех санитарных потерь. Так, согласно исследованиям НМИЦ им. Н.И. Пирогова (2021 г.) боевая травма глаза среди санитарных потерь хирургического профиля составляет порядка 3,4%.
При сочетанных поражениях ранения глаз в 12,1% случаев оказались ведущим повреждением, а в 88,9% случаев они сочетались с другими повреждениями, оцениваемыми как ведущие.
Важно отметить, что бинокулярные травмы составили 11,4%, а в 89,6% случаев имели место монокулярные травмы.
Орган зрения является одной из важнейших анализаторных систем человека, функционирование которой обеспечивает получение свыше 90% информации о внешнем мире. Человек с нарушением функции зрения, в зависимости от выраженности этого нарушения, может иметь ограничения в таких сферах жизнедеятельности, как ориентация, самообслуживание, самостоятельное передвижение, общение, обучение, трудовая деятельность.
Нарушение функции зрения является одним из основных видов расстройств функций организма и, наряду с нарушением функции слуха, вестибулярной функции, болью, обонянием, осязанием, тактильной, болевой, температурной, вибрационной и другими видами чувствительности, относится к нарушениям сенсорных функций согласно пункту 3 Классификаций.
Зрительные расстройства, приводящие к ограничениям жизнедеятельности, могут быть обусловлены различными по этиологии и патогенезу видами офтальмопатологии, которые являются следствием заболеваний, травм, аномалий развития, повреждений как различных структур глазного яблока и его придатков, так и центральных интракраниальных отделов зрительного анализатора.
Определение степени нарушения функций зрительного анализатора базируется на критериях оценки остроты и полей зрения, основных электрофизиологических показателей, дающих качественную и количественную оценку функционального состояния различных отделов и компонентов зрительно-нервного аппарата, офтальмоэргономических характеристик, зрительной работоспособности, в том числе в условиях переносимой (оптимальной) коррекции, с применением контрольных методов исследования, преимущественно лучше видящего или единственного глаза.
При необходимости углубленного обследования используются данные электрофизиологических и других специальных морфофункциональных методов исследования (оптическая когерентная томография сетчатки, определение остроты зрения - вызванные зрительные потенциалы), получаемые в том числе в рамках реализации составляемой программы дополнительного обследования.
Согласно общим принципам проведения медико-социальной экспертизы также необходимо учитывать клиническую (нозологическую) форму заболевания, ее этиологию, патогенез; характер и выраженность изменений структур глазного яблока; вид и степень функциональных расстройств; стадию, активность патологического процесса; течение заболевания; клинический прогноз; сочетанность нарушений органа зрения с патологией других систем организма; сроки манифестации процесса и время наступления зрительного дефекта; степень адаптивности к зрительному дефекту, состояние резервных систем и возможность активизации иных анализаторных систем, участвующих в его компенсации (в основном слухового и кожного анализаторов); вид и особенности коррекции (очковая, контактная, интраокулярная), возможность и эффективность восстановительного лечения, коррекции зрения; реабилитационный прогноз.
При заболеваниях, последствиях травм зрительного анализатора, мышечных расстройствах глаза, нарушениях бинокулярного зрения, патологии зрительно-нервного аппарата, даже при относительно хороших показателях остроты и поля зрения, наличие патологического зрительного утомления, низкой зрительной продуктивности снижает возможность трудовой (профессиональной) деятельности, в том числе связанной с постоянным использованием компьютерной техники.
Оценка способности освидетельствуемого лица к трудовой деятельности и обучению, особенно профессиональному, требует более дифференцированного анализа с определением соответствия всех параметров клинико-функционального состояния органа зрения требованиям, предъявляемым к нему характером и условиями труда, в том числе санитарно-гигиеническими и психофизиологическими факторами трудовой деятельности, содержанию и объему выполняемой работы или учебного процесса. Помимо анализа остроты и поля зрения требуется оценка и иных профессионально значимых функций зрительного анализатора, особенно для выполнения различных видов труда, в том числе работ зрительного профиля, а также общего и профессионального обучения, к которым относятся световая чувствительность (темновая адаптация), цветоощущение, состояние бинокулярного зрения, острота зрения вблизи, аккомодация, зрительное утомление, зрительная продуктивность и другие офтальмоэргономические характеристики.
Экспертные подходы к количественной оценке степени выраженности стойких нарушений сенсорных функций (зрения, слуха) лиц старше 18 лет приведены в пунктах 7 и 8 приложения N 1 к Классификациям (коды H00 - H59, H60 - H95 по МКБ-10).
В общих случаях, когда приложением N 1 к Классификациям не предусмотрена количественная оценка степени выраженности стойких нарушений той или иной функции организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами, имеющимися у освидетельствуемого лица, то степень выраженности стойких нарушений функций организма в процентном выражении, в соответствии с пунктом 5 Раздела II Классификаций, устанавливается исходя из клинико-функциональной характеристики заболеваний, последствий травм или дефектов, обусловивших вышеуказанные нарушения, характера и тяжести осложнений, стадии, течения и прогноза патологического процесса.
Учитывая вышеизложенное, считаем целесообразным при изолированной, неосложненной потере зрения на один глаз у лица, не имеющего сопутствующей патологии по последствиям ранений (травм, контузий, увечий), полученных в ходе боевых действий, оценивать стойкое нарушение сенсорных функций в размере не ниже 30 процентов.
Вместе с тем по данным актуальных исследований ведущих научно-практических центров отмечается, что отличительной особенностью оценки клинико-функциональных нарушений при проведении медико-социальной экспертизы граждан, получивших травмы (увечья) в ходе боевых действий, в том числе при минно-взрывных ранениях, приведших к полной слепоте или слабовидению выраженной степени на один глаз, является необходимость в обязательном порядке объективизировать возможную сочетанную и комбинированную патологию других органов и систем организма.
У лиц, получивших ранения (травмы, контузии, увечья) в ходе боевых действий, в том числе приведших к полной слепоте или слабовидению выраженной степени на один глаз, в подавляющем большинстве случаев отмечаются в той или иной степени выраженные нарушения функций центральной и периферической нервной системы, психических функций, обусловленные посттравматическим стрессовым расстройством и другими возможными психическими расстройствами. Клинико-функциональная диагностика состояния психических функций подразумевает оценку комплекса клинических показателей, характеризующих функциональное состояние психической сферы (памяти, внимания, речи, мышления, воли, эмоций и др.); комплекса показателей экспериментального психологического исследования.
Симптомы поражения нервной системы, обусловленные последствиями черепно-мозговых травм различной степени выраженности, могут варьировать от незначительных до значительно выраженных.
Согласно клиническим рекомендациям классификация черепно-мозговых травм основана на биомеханике, виде, типе, характере, форме, тяжести повреждений, клинической фазе, периоде течения, а также исходе травмы.
По клиническим формам: 1) сотрясение мозга, 2) ушиб мозга легкой степени, 3) ушиб мозга средней степени, 4) ушиб мозга тяжелой степени, 5) диффузное аксональное повреждение, 6) сдавление мозга, 7) сдавление головы.
По виду повреждения: 1) очаговая, 2) диффузная, 3) сочетанная.
В течении травматической болезни головного мозга выделяют следующие периоды: острый, промежуточный, отдаленный.
Острый период - это промежуток времени от момента повреждающего воздействия механической энергии на головной мозг с внезапным расстройством его интегративно-регуляторных и локальных функций до стабилизации на том или ином уровне нарушенных общемозговых и общеорганизменных функций, либо смерти пострадавшего. Временная протяженность острого периода от 2 до 10 недель в зависимости от клинической формы черепно-мозговой травмы. Примерные сроки острого периода черепно-мозговой травмы при сотрясении мозга составляют до 2 недель, при легком ушибе мозга - до 3 недель, средне тяжелом ушибе мозга - до 4 - 5 недель, тяжелом ушибе мозга - до 6 - 8 недель, диффузном аксональном повреждении - до 8 - 10 недель, сдавлении мозга - от 3 до 10 недель (в зависимости от фона).
Промежуточный период - это промежуток времени от стабилизации нарушенных травмой общеорганизменных, общемозговых, очаговых функций до их полного или частичного восстановления или устойчивой компенсации. Временная протяженность промежуточного периода: при легкой черепно-мозговой травме - до 2 месяцев, при среднетяжелой черепно-мозговой травме - до 4 месяцев, при тяжелой черепно-мозговой травме - до 6 месяцев.
Отдаленный период - это период клинического выздоровления либо максимально достижимой реабилитации нарушенных функций, либо возникновения и/или прогрессирования обусловленных перенесенной черепно-мозговой травмой новых патологических состояний. Временная протяженность отдаленного периода: при клиническом выздоровлении - до 2 лет, при прогредиентном течении не ограничена.
При легкой черепно-мозговой травме (сотрясении головного мозга) изменения носят обратимый характер и проходят без последствий и соответственно не требуют количественной оценки степени выраженности нарушений функций в размере 10%. Тогда как при среднетяжелой черепно-мозговой травме зачастую отмечаются переломы костей черепа и/или наличие инородных тел (осколков), ушиб головного мозга с формированием кровоизлияний и разрывов нервных волокон, что обычно приводит к необратимым неврологическим расстройствам и требует количественной оценки в зависимости от степени выраженности стойко нарушенных функций.
В посттравматическом периоде выделяют регредиентное течение со стойкой стабилизацией патологического процесса; ремиттирующее и прогредиентное течение заболевания. Прямой зависимости между характером течения болезни в посттравматическом периоде и тяжестью перенесенной черепно-мозговой травмы не отмечается. Ремиттирующему и прогредиентному течению способствуют психотравмирующие ситуации, повторные черепно-мозговые травмы, инфекции и интоксикации, атеросклероз церебральных сосудов, неблагоприятные условия труда. Прогредиентный характер течения может отмечаться вскоре после перенесенной травмы, но чаще он формируется после периода регредиентного течения. При этом наблюдаются: нарастание выраженности органической симптоматики, в частности экстрапирамидной; диэнцефальные и нейросоматические расстройства; появление или усиление эпилептических припадков; усиление органических изменений психики.
Причинами, приводящими к инвалидности в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы, могут быть вегетативно-сосудистый, вестибулярный, гипертензионный, эпилептиформный, корковый, очаговый, экстрапирамидный, диэнцефальный синдромы, церебральный арахноидит, нарушения психических функций на фоне ремиттирующего или прогредиентного течения последствий травмы головного мозга.
В зависимости от тяжести полученной травмы человек до конца жизни может страдать от головных болей, головокружения, нарушения равновесия, изменений дыхательной функции, высокого артериального давления, сбоя работы внутренних органов. Приступы паники, раздражительность, психологические расстройства - также становятся постоянными спутниками жизни пострадавшего.
При ушибе головного мозга и сдавлении головного мозга неврологические симптомы разобщения сменяются преимущественно симптомами выпадения. Среди них доминирует экстрапирамидный синдром с выраженной мышечной скованностью, дискоординацией, брадикинезией, олигофазией, гипомимией, мелкими гиперкинезами, атаксией. Одновременно четко проявляются нарушения психики: резко выраженная аспонтанность (безразличие к окружающему, неопрятность в постели, отсутствие любых побуждений к какой-либо деятельности), амнестическая спутанность, слабоумие и др. Вместе с тем могут наблюдаться и грубые аффективные расстройства в виде гневливости, агрессивности.
Необходимо отметить, что в ряде случаев при травме (увечье), полученной в ходе боевых действий, в том числе при минно-взрывных ранениях, могут иметь место нарушения статодинамических функций (парезы, параличи конечностей, вестибулярно-мозжечковые, амиостатические, гиперкинетические, миастенические нарушения и др.); сенсорных функций (слуха, обоняния, осязания, болевой корешковый, полинейропатический синдром и др.); функций органов кровообращения, дыхания, пищеварения, выделения, внутренней секреции (нарушение церебрального, спинального кровообращения, нейроциркулярная дистония, гипоталамические расстройства, вегетативно-сосудистые, симпато-адреналовые, вагоинсулярные пароксизмы, гипертензионно-ликворные нарушения, расстройство функции тазовых органов и др.).
Все эти факторы в значительной степени затрудняют процесс компенсации нарушенных функций как центральной нервной системы, так и зрительного анализатора.
Полиорганность поражений и полиморфность проявлений вызывает необходимость и в более детальном диагностическом обследовании освидетельствуемого.
Для диагностики используется комплекс нейрофизиологических показателей, регистрируемых с помощью полиграфических аппаратов, электроэнцефалография с функциональными нагрузками и с использованием методики вызванных потенциалов; эхоэнцефалография с оценкой степени выраженности ликворной гипертензии; реоэнцефалография с поворотами и наклонами головы, пробами на венозную патологию и нитроглицериновой пробой; ультразвуковая допплерография экстракраниальных сосудов, электронейромиография.
Таким образом, сочетание факторов нарушений центральной и периферической нервной системы, психических функций, наличие осложнений у лиц с полной слепотой или слабовидением выраженной степени на один глаз утяжеляет течение основной патологии и предполагает учет влияния других имеющихся стойких нарушений функций организма человека на максимально выраженное нарушение сенсорных функций (зрение) в соответствии с пунктом 5 Раздела II Классификаций и позволяет устанавливать суммарную количественную оценку степени нарушения функций организма выше максимально выраженного нарушения функций организма на 10% (не ниже 40%).
Нередко при ранениях (травмах, контузиях, увечьях), полученных в ходе боевых действий, в том числе при минно-взрывных ранениях, отмечается и поражение слухового анализатора.
Количественная оценка степени выраженности стойких нарушений функций уха и сосцевидного отростка, обусловленных таковыми поражениями, основывается преимущественно на оценке характера и степени выраженности нарушения функции слуха (степени тугоухости) лучше слышащего (единственного) уха (по классификации тугоухости). Также учитываются и другие факторы патологического процесса: форма и стадия течения заболевания, время наступления слухового дефекта, степень адаптивности к нему, вид и особенности осложнений, сочетание с нарушением речи, состояние психических функций и др. При сочетании тугоухости с нарушением языковых и речевых, психических функций, количественная оценка которых превышает количественную оценку степени тугоухости, экспертная оценка проводится с учетом максимально выраженного типа дефекта.
Нарушения слуха являются одной из основных причин ограничений способностей лиц с поражением слухового анализатора к общению и межличностному взаимодействию, а также к ориентации. При этом эффективное слухопротезирование позволяет компенсировать потерю слуха до социально приемлемого уровня.
При оценке степени ограничения способности к ориентации, то есть способности к адекватному восприятию личности и окружающей обстановки, оценке ситуации, к определению времени и места нахождения, необходима оценка параметров системы ориентации (зрение, слух, осязание, обоняние), системы коммуникации (речь, письмо, чтение) и способности восприятия, анализа и адекватного реагирования на получаемую информацию (состояние психических функций). Способность к общению, предусматривающая установление контактов между людьми путем восприятия, переработки, хранения, воспроизведения и передачи информации, осуществляется преимущественно за счет средств коммуникации. Основным средством коммуникации является речь, вспомогательными средствами - чтение и письмо. Коммуникация может осуществляться с помощью как вербальных, так и невербальных символов. Помимо сохранности речи коммуникация требует сохранности зрения и функций психической деятельности.
В целях объективизации степени выраженности нарушений сенсорных функций (зрения, слуха) у лиц, получивших травму, ранение, контузию, увечье в связи с участием в боевых действиях, оценки наличия (отсутствия) влияния всех имеющихся стойких нарушений функций организма человека на максимально выраженное нарушение функции организма человека (в том числе влияния нарушений функции зрения на другие функции организма человека и наоборот), а также структуры и степени выраженности ограничений жизнедеятельности в различных основных категориях, федеральными учреждениями медико-социальной экспертизы может быть использован механизм формирования и реализации программы дополнительного обследования.
Составляемая, при необходимости, в рамках пункта 39 Правил признания лица инвалидом, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 5 апреля 2022 г. N 588, программа дополнительного обследования предусматривает проведение необходимого дополнительного обследования, содержащегося в Перечне медицинских обследований, необходимых для получения клинико-функциональных данных в зависимости от заболевания в целях проведения медико-социальной экспертизы, утвержденном приказом Минтруда России и Минздрава России от 16 мая 2024 г. N 259н/N 238н, в медицинской организации, в реабилитационной организации, в главном бюро или в Федеральном бюро с использованием специального диагностического оборудования, получение консультации главного бюро или Федерального бюро, запрос необходимых сведений, проведение обследования условий и характера профессиональной деятельности, социально-бытового положения гражданина и другие мероприятия.
Разработанный и применяемый в практической деятельности учреждений медико-социальной экспертизы комплекс методов экспертно-реабилитационной диагностики при различных заболеваниях, последствиях травм и дефектах нервной системы, органов зрения и слуха, психических функций позволяет в рамках действующих Классификаций, при условии полноты и качества заполнения направлений на медико-социальную экспертизу медицинскими организациями, наиболее полно оценить степень нарушения и сохранности функций органов и систем организма, изменения психологического и социального статусов индивида, характер и степень ограничений жизнедеятельности при последствиях минно-взрывных травм, затрагивающих зрительный и слуховой анализаторы, при комбинированном нарушении сенсорных функций (зрения и слуха), в том числе у участников СВО.
Сочетание факторов нарушений центральной и периферической нервной системы, психических функций, наличие осложнений у лиц с высокой степенью тугоухости (глухотой) в сочетании с полной слепотой или слабовидением выраженной степени на один глаз утяжеляет течение основной патологии и предполагает учет влияния других имеющихся стойких нарушений функций организма человека на максимально выраженное нарушение сенсорных функций (зрение) в соответствии с пунктом 5 Раздела II Классификаций и также позволяет устанавливать суммарную количественную оценку степени нарушения функций организма выше максимально выраженного нарушения функций организма на 10% (не ниже 40%).
Резюмируя изложенное выше, следует отметить, что наличие различных форм поражения зрительного, слухового анализаторов, центральной нервной системы, психической сферы и их сочетанных проявлений у участников СВО обуславливает необходимость многоаспектного комплексного анализа клинико-функциональных, социально-бытовых, профессионально-трудовых и психологических данных с использованием Классификаций, а также показателей, связанных со здоровьем, их влияния на жизнедеятельность и оценку социальных последствий возникающего сенсорного дефекта, с учетом всех факторов патологического воздействия и всех видов поражения органов и систем организма в рамках строгого соблюдения комплексного подхода к освидетельствованию данного контингента граждан, в том числе с учетом оценки выраженности функциональных расстройств вследствие сопутствующих заболеваний и их влияния на основную патологию.
Таким образом, клинико-функциональная характеристика последствий ранений (травм, контузий, увечий), полученных в ходе боевых действий, в том числе при минно-взрывных ранениях, имеет, в подавляющем большинстве случаев, более выраженную тяжесть, чем при типичном поражении зрения на один глаз вследствие ординарных причин, что должно учитываться при проведении медико-социальной экспертизы с применением абзацев 7, 8 пункта 5, пункта 13 Классификаций.
Одновременно сообщаем, что 18 ноября 2025 года с 10.00 до 12.30 по московскому времени для специалистов федеральных учреждений медико-социальной экспертизы будет проведен научно-практический семинар по теме: "Прикладные аспекты проведения медико-социальной экспертизы участникам СВО при нарушении сенсорных функций".
Ссылка на подключение https://my.mts-link.ru/j/42471981/7188057453.
И.о. руководителя - главного федерального
эксперта по медико-социальной экспертизе
М.А.ДЫМОЧКА