МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
МОСКОВСКИЙ НИИ ПСИХИАТРИИ
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Утверждаю
Заместитель Министра
В.И.СТАРОДУБОВ
21.01.1998
Согласовано
Начальник управления
организации медицинской
помощи населению
А.И.ВЯЛКОВ
21.01.1998
Начальник управления
научных и образовательных
медицинских учреждений
В.И.СЕРГИЕНКО
21.01.1998
ОБЩЕЖИТИЯ
ДЛЯ ЛИЦ, СТРАДАЮЩИХ ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ,
УТРАТИВШИХ СОЦИАЛЬНЫЕ СВЯЗИ
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
N 98/40
Настоящие Методические указания предназначены для организаторов психиатрической помощи, врачей-психиатров и других медицинских работников общежитий для лиц, страдающих психическими расстройствами, утративших социальные связи, всех врачей-психиатров. В методических указаниях отражены различные стороны деятельности указанных общежитий: их задачи, показания и противопоказания к направлению в них больных, основные принципы организации, характеристика контингентов, содержание осуществляемого ими лечебно-реабилитационного процесса.
ВВЕДЕНИЕ
Расширение сети и создание общежитий для психически больных, утративших социальные связи, приобретает в настоящее время особое значение, что связано со следующими причинами.
Ухудшившееся социально-экономическое положение в стране в первую очередь затронуло наиболее социально уязвимую группу - группу психически больных. Среди лиц без определенного места жительства значительная часть - психически больные, влачащие нищенское существование, бродяжничающие. Недостаточная социально-правовая защищенность психически больных приводит к увеличению среди них лиц, оказавшихся на улице и не имеющих крыши над головой; они пополняют армию БОМЖей.
Среди психически больных всегда имелась группа лиц, которая в связи с хроническим течением заболевания, длительным пребыванием в психиатрической больнице, тенденцией к миграции постепенно утрачивала социальные связи, лишалась социально-бытового устройства; попадая в категорию лиц без определенного места жительства нередко частично оказывалась вовлеченной в криминальную среду. Известно, что среди психически больных, совершивших общественно опасные действия, до 30% лиц без определенного места жительства.
С другой стороны, положения Закона РФ "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" запрещают без согласия больного при отсутствии признаков соответствия состояния критериям недобровольной госпитализации содержание его в психиатрической больнице, тем более длительное.
И, наконец, произошедшая в последние десятилетия эволюция установок в оказании психиатрической помощи, выразившаяся, в частности, в перемещении акцента с традиционной стационарной во внебольничную амбулаторную также приводит к тому, что все большее значение приобретают учреждения и организации, основная деятельность которых осуществляется вне стен больницы. Среди таких учреждений видное место занимают различные варианты так называемого "жилья под защитой". Тенденция к увеличению числа больных, находящихся вне стен стационара, будет сохраняться и в последующие годы.
Следует учитывать, что длительное содержание психически больных в закрытых стационарных учреждениях оказывает неблагоприятное влияние на прогноз заболевания. Известно, что даже клинически удовлетворительная ремиссия не всегда сопровождается восстановлением социально-трудовой адаптации, успехи которой тем меньше, чем больше больной находится в стационаре. Дефицитарная симптоматика отчасти является "больничным артефактом", проявлением госпитализма и может быть устранена при возвращении больных в общество. Установлено, что длительное круглосуточное пребывание в психиатрическом стационаре негативно влияет на уровень инвалидизации больных. Чем меньше времени больной проводит в закрытом лечебном учреждении, тем больше у него возможностей сохранить социальные позиции.
Однако, выписавшись из психиатрической больницы, больные попадают в общество, которое уже не является для них таким, из какого они ушли, и многие хронически психически больные не в состоянии приспособиться к требованиям нового для них социального окружения. В результате выписанные из больниц эти пациенты "теряются в обществе", хотя сохраняют упорядоченное поведение, нередко частично или даже полностью трудоспособность и в условиях социальной поддержки и адекватной медицинской помощи могли бы быть социально адаптированы.
Таким образом, среди все большего разнообразия форм и средств психиатрического обслуживания, создания различных вспомогательных учреждений важным направлением является организация общежитий для проживания и социальной адаптации психически больных, где хронически психически больные могли бы найти приют и поддержку, проживали бы в приемлемых социальных и жилищно-бытовых условиях, возвращались к трудовой деятельности, восстанавливали или устанавливали новые все более полные социальные связи.
Общежития для психически больных, утративших социальные связи, могут также рассматриваться как этап на пути более полной реинтеграции психически больных в обществе.
ОПИСАНИЕ МЕТОДА
Формула метода. Методические указания подготовлены в соответствии с Приказом Минздрава РФ N 167 от 12.08.94. Согласно "Положению об общежитиях для лиц, страдающих психическими расстройствами, утративших социальные связи" N 522 от 25 мая 1994 года они создаются органами здравоохранения с целью бытового устройства ограниченно трудоспособных лиц при учреждениях, оказывающих психиатрическую помощь, лечебно-производственных и других государственных предприятиях, использующих труд лиц, страдающих психическими расстройствами.
Новизна. Был изучен опыт работы ряда общежитий для лиц, страдающих психическими расстройствами, утративших социальные связи, имеющихся в единичных регионах страны, а также контингент психически больных, проживающих в общежитии.
На основании изучения впервые определены и сформулированы в достаточно полном объеме цели, задачи, отражены организационные особенности общежитий, представлена характеристика контингента проживающих в них больных, а также содержание лечебно-реабилитационного процесса, который должен осуществляться в этих учреждениях.
Основные принципы организации общежитий для психически больных. Общежития могут организовываться при психиатрической больнице, психоневрологическом диспансере, других лечебно-профилактических учреждениях, оказывающих помощь психически больным, на правах его структурного подразделения, при лечебно-производственных мастерских, предприятиях промышленности или аграрного профиля, использующих труд психически больных.
По своей сущности общежитие объединяет черты обычного общежития с некоторыми элементами психиатрического стационара. Вместе с тем это не механическое соединение того и другого, а принципиально новое качество. Когда речь идет о выписке из стационара и переводе пациента в общежитие, это не формальное перемещение из отделения с более строгим режимом в отделение с облегченными условиями содержания, а новый, чрезвычайно важный этап в жизни больного. Переход на жительство в общежитие изменяет положение больного в обществе, его самооценку.
Основная особенность общежития в том, что оно предназначено для постоянного проживания, а не является исключительно лечебным учреждением. Здесь проживают лица, выписанные из психиатрической больницы или помещенные сюда как не нуждающиеся в стационарной терапии. Количество элементов, привнесенных в организацию общежития из психиатрической больницы, зависит от его ориентации на относительно более легкий или более тяжелый контингент лиц, страдающих психическими расстройствами. В известной степени это определяется также тем, при какой организации создается общежитие - при учреждениях промышленности и сельского хозяйства (обычно более сохранные лица, с менее выраженной негативной симптоматикой, с отсутствием или в значительной степени редуцированными позитивными расстройствами более высокими адаптивными возможностями) либо при психиатрической больнице или другом психиатрическом учреждении. Во втором случае возможно создание нескольких общежитий, дифференцированных по тяжести контингента, или одного без такой дифференциации.
Независимо от этого, контингент общежития - хронически психически больные, утратившие жилье с нарушенными в период болезни социальными связями и не имеющие возможности автономного проживания в обществе. Кроме того, это лица с наступившей в течение болезни, в том числе в период регредиентности процесса или в результате терапии, относительно устойчивой стабилизацией, не исключающей, однако, обострений. Они нередко нуждаются в эпизодической или непрерывной амбулаторной или поддерживающей терапии, а также в различных мерах по социальной и трудовой реабилитации. Они самостоятельно не в состоянии решить вопросы бытоустройства, по крайней мере, на данном этапе.
Количество мест в общежитии определяется по потребности. Как минимум каждая область, республика, край должны иметь одно или несколько общежитий для психически больных, утративших социальные связи. Расходы на содержание общежития, бесплатную психиатрическую помощь лицам, проживающим в нем, расходы на бесплатное проживание и питание предусматриваются в смете расходов учреждения в соответствии с нормами, разработанными Министерством здравоохранения Российской Федерации.
Общежитие находится на балансе того учреждения, при котором оно создано. (В том случае, если общежитие развернуто при психиатрической больнице, число мест данного учреждения не входит в коечный фонд больницы.)
Лечебно-профилактические учреждения имеют право закладывать в бюджет расходы на общежитие.
Лица, проживающие в общежитии, получают бесплатное трехразовое питание за счет средств того учреждения, на балансе которого оно находится (работающие лица оплачивают стоимость проживания и питания). Доставка и раздача готовой пищи осуществляется централизовано (в общежитии должна быть столовая и буфетная для раздачи пищи). Больной имеет право по разрешению персонала на самостоятельное приготовление пищи.
Необходимую психиатрическую помощь, включающую врачебное наблюдение, проживающий в общежитии больной получает бесплатно.
Обеспечение медикаментами больных, проживающих в общежитии, производится за счет средств лечебно-профилактических учреждений, оказывающих помощь психически больным.
Общежитие должно располагать необходимым набором жилых (не менее 7,5 кв. м на человека) и служебных помещений (кабинет дежурного медицинского персонала, помещения для организации культурного отдыха больных, помещения для приготовления пищи и т.п.).
Учреждение, в структуре которого организовано общежитие, оснащает его необходимым жестким и мягким инвентарем (в том числе постельные принадлежности), оборудованием, культурным и спортивным инвентарем, обеспечивает больных коммунальными услугами (отопление, освещение, водоснабжение) и стиркой постельного белья.
Поступая в общежитие, больные предъявляют паспорт и при наличии инвалидности - пенсионное удостоверение; не имеющие паспортов подлежат документированию паспортами в органах внутренних дел, на территории обслуживания которых оно находится.
Для получения паспортов администрация общежития представляет в органы внутренних дел заявления по установленной форме, фотографические карточки, предусмотренные для паспортов, а также свидетельства о рождении и другие имеющиеся документы, подтверждающие время и место рождения пациента. При отсутствии таких документов администрация общежития выясняет у больных время и место их рождения, место прежнего жительства, работы, адреса проживания родственников, имели ли они ранее паспорта, где, когда и каким органом внутренних дел они были выданы, и эти сведения представляет в органы внутренних дел.
Все направленные в общежитие больные, в том числе не имевшие прописки, прописываются по адресу общежития.
Общемедицинское обслуживание проживающих в общежитии проводится силами районной поликлиники или больницы, при которой оно находится.
Штаты административно-хозяйственного и медицинского персонала устанавливаются в соответствии с Приложением 4 к Приказу N 167 Минздрава от 12.08.1994. В этом же Приказе приводятся Перечень оборудования и имущества общежитий (Приложение 5), а также Перечень административных территорий с числом общежитий и мест в них (Приложение 6).
В связи с тем, что общежитие может организовываться при предприятиях промышленности или аграрного сектора, следует отметить, что административно-технический персонал общежития входит в штат того предприятия, организации, учреждения, при котором создано общежитие (с этим персоналом регулярно следует проводить занятия по ознакомлению с особенностями работы с лицами, страдающими психическими расстройствами), а медицинский персонал - в штат психиатрического учреждения.
Независимо от этого весь персонал пользуется льготами для работников, участвующих в психиатрической помощи.
Медицинский персонал ведет: 1) журнал наблюдения, в котором фиксируются обращения и заявления проживающих в общежитии лиц, изменения в их состоянии; 2) журнал учета выдачи лекарственных препаратов. Отчет о движении проживающих в общежитии и расходовании медикаментов представляется учреждению, при котором общежитие создано. В общежитии ведется домовая книга, в которой регистрируются проживающие в нем лица.
ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ ОБЩЕЖИТИЙ ДЛЯ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ
Главной целью организаций общежитий является бытоустройство с возвращением хронически психически больных к активной жизни в обществе, формирование у них положительных социальных установок с помощью реабилитационных программ, восстановительного лечения, социально-трудовой реадаптации и трудоустройства больных.
Основные задачи:
1 - размещение психически больных и обеспечение их жильем;
2 - организация этого "промежуточного места жительства" не только как способа создания условий для проживания бывших пациентов, но и для реализации программ социальной реабилитации, поддержки и активизации их собственных возможностей в преодолении жизненных трудностей, приближение пациентов к обычным условиям жизни вне больницы;
3 - создание "терапевтического сообщества", в котором осуществляется поддерживающее лечение, предупреждение обострений заболевания и одновременно с помощью медицинского персонала развитие социальных связей больных, моделирование социально-положительных форм поведения;
4 - осуществление трудовой (трудоустройство) и профессиональной реабилитации, организация досуга, поддержка в случае кризисов;
5 - оказание помощи в реализации законных интересов и защиты прав лиц с психическими расстройствами.
ПОРЯДОК НАПРАВЛЕНИЯ В ОБЩЕЖИТИЕ
Направление больных для проживания в общежитии производится через комиссию, которая назначается главным психиатром, если общежитие находится на балансе немедицинского учреждения, или главным врачом, если оно развернуто при психиатрическом учреждении. В состав комиссии включаются: опытный врач-психиатр (председатель комиссии), заведующий общежитием, представители администрации учреждения (на базе которого находится общежитие); не исключается участие психолога и социального работника.
В общежитие могут быть направлены лица, способные к трудовой деятельности и самообслуживанию.
Право направления на эту комиссию имеют лечащий врач больного в стационаре или участковый врач диспансера. Не исключается ходатайство немедицинских органов (милиция, родственники и проч.).
В общежитие больной поступает только по личному желанию, что фиксируется в его истории болезни.
ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К НАПРАВЛЕНИЮ В ОБЩЕЖИТИЕ
ДЛЯ ЛИЦ С ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ
Социальные показания:
- невозможность выписки домой после проведенного стационарного лечения в связи с утратой социальных связей, то есть нерешенность социальных и жилищных проблем (отсутствие жилья или подходящих жилищно-бытовых условий);
- необходимость в такого рода помощи в переходный период после выписки из психиатрической больницы, что обусловлено, во-первых, тем, что в период госпитализации нарушена социальная адаптация, а выписка из больницы непосредственно в общество приводит к ухудшению состояния;
- утрата жилья и социальных связей, что обуславливает бездомное существование, тенденцию к бродяжничеству, невозможность трудоустройства;
- наличие постоянных сложностей социальной адаптации, утрата близких родственников или какой-либо другой структуры, готовой осуществлять социальную поддержку;
- необходимость в изоляции от неблагоприятной среды в месте проживания.
Клинические показания:
- больные с различными психическими расстройствами в неактивной стадии болезней или их последствиями, в том числе с остаточной продуктивной симптоматикой или дефектом, не препятствующими, однако, упорядоченности социального поведения и возможности трудоустройства;
- больные шизофренией, в том числе на этапе регредиентности в период стабилизации процесса; при стойкой спонтанной или под влиянием терапии ремиссии без частых и выраженных обострений и глубоких личностных изменений в случае установки на автономное социальное функционирование и трудоустройство;
- больные эпилепсией с редкими припадками и умеренно выраженными изменениями личности;
- больные олигофренией в степени дебильности, с нарушениями эмоционально-волевой сферы без выраженной психопатизации личности;
- больные органическим поражением головного мозга с умеренно выраженным снижением уровня личности (без слабоумия), в том числе с продуктивными расстройствами, существенно не отражающимися на социальном функционировании.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
- Частые обострения симптоматики, актуальные для больных галлюцинаторные, бредовые и другие психические расстройства, дезорганизующие их поведение;
- наличие грубых, некоррегируемых лечебными мероприятиями психопатоподобных расстройств, нарушений влечений (половые извращения, гиперсексуальность);
- хронический алкоголизм, наркомании;
- упорная склонность к бродяжничеству, общественно-опасное поведение;
- тяжелые соматические, а также инфекционные заболевания;
- отсутствие установки на трудоустройство и самостоятельное проживание.
ВЫПИСКА ИЗ ОБЩЕЖИТИЯ
Выписка лица, проживающего в общежитии, осуществляется в случае, когда решен вопрос об ином месте его будущего жительства.
Проживающий всегда имеет право по личному желанию покинуть общежитие, например если он создает семью и желает проживать на другой жилплощади или он имеет возможность переехать к лицам, изъявившим согласие обеспечить его бытоустройство.
В случае обострения заболевания и необходимости госпитализации в психиатрическую больницу, она осуществляется в соответствии с Законом РФ "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании".
РЕЖИМ ПРОЖИВАНИЯ
Общий распорядок в общежитии (время подъема, отбоя, приема пищи, лечебных мероприятий и проч.) определяется заведующим общежития при участии врача и утверждается руководителем учреждения, на базе которого оно создано.
Больные размещаются в общежитии по одному, по двое или по несколько человек в комнате. При имеющейся возможности лицам, создавшим семью, предоставляется отдельная комната.
Лица, проживающие в общежитии, имеют право принимать посетителей, располагать собственными деньгами.
Больные, проживающие в общежитии, должны иметь необходимый набор верхней одежды, нижнего белья и обуви, могут приобретать разные личные вещи (радиоприемники, телевизор и т.п.), создавать уют и украшать комнату по своему усмотрению.
В общежитии возможны несколько режимов проживания (в зависимости от степени нарушения социальной адаптации больных):
1 - свободный режим, когда больной сам регламентирует свое свободное от работы время с выходом за территорию общежития без ограничения с выполнением лишь распорядка дня и с условием постановки в известность дежурной медсестры в случае длительной отлучки;
2 - режим с ограничениями, например с возможностью выхода за территорию общежития в составе небольшой группы во главе со старшим из числа проживающих (по предварительному разрешению дежурной медсестры или заведующего) или в составе группы с участием персонала.
Из числа больных, проживающих в общежитии, создается Совет, являющийся органом самоуправления с выделением ответственных за организацию досуга, быта, художественной самодеятельности и проч. Целью деятельности Совета является оказание помощи персоналу в создании психотерапевтического сообщества, соблюдения режима, правил и норм социального поведения. Работа этого Совета проходит в тесном контакте с медицинским персоналом, задачами которого являются активизация больных, приближение их к реальной действительности, повышение образовательного и культурного уровня.
Советом с помощью персонала проводится клубная работа: тематические вечера, посвященные знаменательным датам, вечера отдыха, просмотр кинофильмов и телепередач с последующим их обсуждением, проведение лекций и бесед, организация спортивных игр (шашки, шахматы, домино, волейбол и проч.).
Проводится систематическое поощрение активности и формирование отношений, приближенных к обычным в обществе здоровых людей: больные самостоятельно встают и приводят в порядок постель, делают уборку в комнатах и поочередно в местах общего пользования. Формируется уважительное отношение к систематическому труду. Производственная работа ставит больных перед необходимостью контакта друг с другом и психически здоровыми людьми, способствует коррекции поведения.
ЛИЦА, ПРОЖИВАЮЩИЕ В ОБЩЕЖИТИИ
Подавляющее большинство осевших в общежитии - больные с длительным стажем психического заболевания. Как правило помещению в общежитие предшествует более или менее продолжительный этап, когда они оказываются в положении лиц без определенного места жительства. Это иногородние, которых невозможно было отправить из больницы по прежнему месту жительства, поскольку они утратили там жилье и какие-либо родственные связи; лица, которые одновременно с работой потеряли место в заводском общежитии, фактически оказавшись на улице; больные, которые во время длительного пребывания в стационаре (в том числе на принудительном лечении) утратили право на жилплощадь, или когда квартира после смерти владельца (матери, отца) по наследству была передана другому лицу (брату, сестре) и ее занимает другая семья, которая не может принять больного; лица, попавшие в общежитие через Центр занятости и перед этим длительно мигрирующие по стране. Меньшая часть направленных в общежитие - лица с постоянными конфликтными отношениями с родственниками и невозможностью в связи с этим совместного с ними проживания, либо, наконец, больные, которые оставшись одни, обнаруживают в бытовом отношении беспомощность: их обирают алкоголизирующиеся соседи, их квартира превращается в проходной двор, где ночуют случайные лица, в притон; любая бытовая проблема (поломка раковины, неработающая сантехника) становится для них неразрешимой, нередко они лишаются и этого жилья, становясь жертвами мошенничества.
БОЛЬНЫЕ ШИЗОФРЕНИЕЙ составляют большинство контингента общежития для больных, утративших социальные связи (65 - 70%). Речь идет, в основном, о пациентах с приступообразно-прогредиентным или непрерывным течением и большой давностью заболевания (15 - 20 - 30 и более лет), как правило, на стадии стабилизации или регредиентности процесса. Наблюдавшаяся до этого стадия активного течения характеризовалась частыми обострениями с почти постоянно актуальными параноидными расстройствами, выраженным бредовым поведением, галлюцинаторно-бредовым возбуждением, в том числе с примесью кататонической симптоматики, агрессивностью, что обуславливало частые госпитализации (5 - 15, у некоторых больных - до 30). У больных с приступообразно-прогредиентным течением процесса аффективно-бредовые приступы, чередующиеся вначале с относительно стойкими и глубокими ремиссиями, в дальнейшем все больше характеризуются преобладанием систематизирующихся бредовых, а также галлюцинаторных расстройств, остающихся и в межприступный период. На более позднем этапе течение процесса, сохраняя волнообразность, все более приближается к непрерывному. Среди всех этих больных относительно высокий процент лиц, в прошлом длительно находившихся на стационарном принудительном лечении в связи с совершенными ими общественно опасными действиями. Часть больных в течение ряда лет мигрировали по бредовым мотивам. Большинство больных относительно быстро оказывались социально дезадаптированными, не могли продолжать трудовую деятельность, инвалидизировались, на этом этапе утрачивали семью, социальные связи, жилье. Большая часть из них - одиноки или разведены; где-то есть семья, дети или брат, сестра, но связи с ними давно прерваны, больные мало что знают о их жизни. В других случаях сохраняются эпизодические контакты, но эмоциональной привязанности, заинтересованного интереса обе стороны друг к другу не проявляют.
В общежитие для утративших социальные связи больные шизофренией, как непрерывной, так и приступообразно-прогредиентной, поступают на отдаленном этапе течения процесса, характеризующегося нарастающей дезактуализацией психопатологических проявлений, которые во время обострений обнаруживают еще признаки известной остроты и колебания в выраженности, а проявления дефекта сосуществуют с острыми и подострыми процессуальными расстройствами. Процессуальная симптоматика все более отступает на задний план, бредовая активность угасает. Речь идет о переходе активной стадии в инактивную.
Возникающие обострения уже не приводят к госпитализации больного, а купируются непосредственно в условиях общежития. Непрерывно проводимая длительная терапия психотропными средствами способствует предупреждению усиления симптоматики, актуализация бреда связана обычно с погрешностями в приеме лекарств. Состояния при обострениях уже не достигают той остроты, которая наблюдалась в манифестном периоде. Отсутствует бредовое возбуждение; страх и тревога приглушены, бредовое поведение выражено рудиментарно, сочетается с социально сохранными установками.
Нередко больные сами обращаются к врачу и, рассказывая, например, об усилении воздействия, просят увеличить дозу препарата.
Даже при более отчетливых обострениях, когда появляется напряженность, злобность, недоступность, поведение, как правило, остается в известной мере социально-сохранным.
У большинства пациентов состояние в значительной степени характеризуется личностными изменениями. Часть из них эмоционально холодны, аутичны, с окружающими общаются формально, остаются малодоступными, отрицают прежние болезненные высказывания и неправильное поведение. При настойчивых вопросах удается выяснить наличие дезактуализированных идей отношения, преследования, реформаторства, "мысленные разговоры". Другие - более доступны, на фоне упорядоченного поведения отмечаются отрывочные высказывания парафренного содержания, в беседе выявляются бредовые идеи широкого масштаба и фантастического содержания, резонерство, паралогичность мышления, что соседствует, однако, с бытовыми заботами, выполнением требований по работе, режима общежития. У многих больных отмечается своеобразие, вычурность моторики, манерность, стереотипные движения.
Практически у всех больных отмечается упорядоченное поведение и социальная направленность интересов; следует отметить благоприятное воздействие их перевода в общежитие после длительного пребывания в больнице. Приспособление проявляется в разной степени и в разных формах, повышается уровень социальной компетентности, происходит ослабление аутизма. Следует отметить постепенно возрождающуюся опрятность, интерес к одежде, внимание к внешнему виду. Больные поддерживают чистоту в жилище, обновляют какую-то часть гардероба, в том числе даже с учетом требования моды. Становятся более активными в житейских, бытовых вопросах, обнаруживают известное оживление утраченных в период болезни интересов. У ряда больных изменяется поведение, появляется приветливость, доброжелательность, они первыми здороваются, принимают участие в беседах с другими больными. Самостоятельно приходят к врачу, стараются аккуратно принимать лекарства. В известной степени расширяют контакты с окружающими, возобновляют некоторые из прежних социальных связей (например, начинают писать письма или посещать престарелых родителей, о которых не вспоминали много лет, или заботиться о детях родственников, посещая их по праздникам и интересуясь их учебой), хотя при этом остаются формальными и рациональными.
У многих больных появляются устойчивые связи с лицами противоположного пола. Они стараются чем-то украсить свое жилье, стремятся приобретать новые вещи, расширить знакомства, круг интересов.
Естественно, в общежитие могут помещаться также пациенты на более ранних этапах течения процесса, оказавшиеся без жилья и утратившие социальные связи. Это оказывается целесообразным при возникновении длительной устойчивой ремиссии, хотя и неполной, но с упорядоченным поведением. Все эти больные находятся под наблюдением врача общежития, осуществляющего поддерживающую амбулаторную терапию. Практика свидетельствует об относительной редкости госпитализаций живущих в общежитии пациентов. В определенной степени это связано и с психотерапевтической и социальной работой, проводившейся персоналом общежитий.
БОЛЬНЫЕ ОЛИГОФРЕНИЕЙ в степени дебильности обычно составляют 6 - 7% от всего контингента общежития. Часть из них из неблагополучных семей. Наряду с отставанием в развитии у них рано выявляется психопатоподобная симптоматика, возбудимость, взрывчатость, уходы из семьи, стремление к бродяжничеству. В анамнезе - по 2 - 3 и более госпитализаций. Некоторые из них попадали под влияние асоциальных элементов, алкоголизировались, совершали общественно опасные поступки и находились на стационарном принудительном лечении. После минования подросткового периода становятся менее конфликтными, все в большей степени обнаруживают положительные социальные установки. После помещения в общежитие довольно быстро приобщаются к систематической трудовой деятельности. Обычно легко вовлекаются во все проводимые в общежитии мероприятия. В лекарственных назначениях нуждаются эпизодически в связи с редкими и невыраженными декомпенсациями. Но, в то же время, нуждаются в большем внимании воспитателя и помощи социального работника в связи с трудностями в решении бытовых вопросов из-за интеллектуальной несостоятельности. У некоторых из них остаются в поведении психопатоподобные черты, наклонность к грубости, сквернословию, иногда расторможенность, сексуальная обнаженность; в целом они подчиняемы, соблюдают режим общежития.
Другая часть этих пациентов - без психопатоподобной симптоматики - не создает серьезных проблем в общежитии, быстро адаптируется. Все они осваивают обычно несложные профессии, дисциплинированы, услужливы и исполнительны. Часть из этих пациентов вообще не имеет семьи, воспитывалась в детдоме или интернате, другие - из неблагополучных семей - также чаще не сохранили социальных связей. Они общительны, охотно устанавливают контакты, проявляют иногда настойчивость в завязывании социальных связей и им это нередко удается. Все они - непременные участники групповых мероприятий.
БОЛЬНЫЕ ЭПИЛЕПТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ также составляют обычно небольшой процент контингента общежития (3 - 4%). Речь идет о пациентах с редкими судорожными припадками, в последние годы иногда лишь ночными, дисфориями и значительно выраженными личностными изменениями - ригидностью, обстоятельностью, вязкостью, застреваемостью, трудностями переключения, конфликтностью, особенно в периоды дисфорий, иногда кверулятскими тенденциями. Они или не имели семьи (воспитанники детдома), или порвали с ней связи после конфликта; сужению социальных контактов способствует эгоцентричность, фиксация на состоянии собственного здоровья. Некоторые из этих пациентов, однако, посещают родственников, иногда помогают в домашней работе. Обычно все они аккуратны в выполнении режима общежития, своих обязанностей как по месту работы, так и проживания, вместе с тем, требовательны к окружающим, персоналу, нетерпимы к недостаткам, упущениям. Поэтому нуждаются в постоянном внимании, помощи со стороны воспитателей, социального работника в улаживании возникающих конфликтов, а также в преодолении трудностей в производственной деятельности, особенно при смене стереотипов, когда требуется более быстрый темп, с которым пациент не справляется из-за медлительности, или переключение на другие виды труда. Все эти пациенты получают длительно и непрерывно антиконвульсанты, эпизодически психотропные средства и нуждаются в наблюдении врача и медсестры, в регистрации возникающих у них пароксизмов.
БОЛЬНЫЕ С ОРГАНИЧЕСКИМ ПОРАЖЕНИЕМ ГОЛОВНОГО МОЗГА (8 - 9% контингента общежития). Часть из них - с длительным злоупотреблением алкоголем в анамнезе, а после перенесенной черепно-мозговой травмы - с интеллектуальным снижением и редкими судорожными пароксизмами. Отмечаются мнестические расстройства, снижение уровня суждений, в единичных случаях - афатические нарушения, эйфорический оттенок настроения, как правило, дисфории, раздражительность, взрывчатость. Становятся неряшливыми, не следят за собой, собирают брошенные вещи. У некоторых превалирует обидчивость, вспыльчивость. Легко попадают под влияние окружающих. В анамнезе, как правило, несколько госпитализаций в связи с декомпенсацией, психопатоподобной симптоматикой, алкоголизацией. После устройства в общежитие злоупотребление алкоголем прекращают, хотя алкогольные эксцессы полностью не исключаются. В части случаев отмечается стойкое улучшение с полным исключением алкоголя, ровным выполнением трудовых обязанностей, большей опрятностью, упорядоченностью в быту. Пароксизмы или исчезают полностью, или остаются редкими (1 - 2 в году). Даже при наличии значительного интеллектуального снижения приспосабливаются к распорядку общежития, делают все "с расстановкой", стараются выполнять все требования. Часть из них, легко попадающих под влияние, с соскальзыванием к асоциальным поступкам, лживостью - нуждается в контроле, коррекции поведения. Наблюдаются врачом общежития. Периодически нуждаются в общеукрепляющей терапии, проводятся курсы дегидратации, назначаются ноотропы, часть больных систематически получает антиконвульсанты. Усилия по восстановлению прежних социальных связей наталкиваются на невозможность разыскать родственников или на их отказ в возобновлении контактов. У некоторых, однако, появляются дружеские отношения, сожители - эти связи оказываются нередко стойкими.
ОРГАНИЗАЦИЯ ЛЕЧЕБНО-РЕАБИЛИТАЦИОННОГО ПРОЦЕССА
СОЦИАЛЬНАЯ РАБОТА должна проводится в отношении всех пациентов, проживающих в общежитии; она во многом зависит от тяжести и характера психического расстройства, нуждаемости пациента в том или ином виде помощи.
На первоначальном этапе речь при необходимости фактически идет о социальном курировании пациентов. Это непосредственно социально-бытовая помощь (помощь в покупке продуктов питания или одежды, предметов обихода, овладение навыками уборки помещения), восстановление социально-бытовых навыков (рациональное распределение бюджета, соблюдение гигиенических и санитарных правил и проч.), мероприятия по восстановлению социального положения пациентов и их социально-правовой защите (оформление пенсий или группы инвалидности, получение необходимых документов, льгот и т.д.).
При поселении пациента в общежитие (в том числе при переводе из отделения больницы) медсестра контролирует состояние гардероба пациента - наличие рабочей одежды, нескольких пар нижнего белья, пижамы, тапочек, сезонной, зимней одежды. При необходимости покупки каких-то вещей больной обычно вместе с воспитателем осуществляет эти покупки; воспитатель лично присутствует при покупке, помогая советом. Сотрудники общежития стремятся, чтобы пациент приобрел навыки следить за состоянием своей одежды, других вещей, навыки регулярной уборки своего помещения, выполняя установленный порядок и режим общежития, осуществлял меры личной гигиены, следил за внешним видом.
Воспитатель или социальный работник оказывает помощь в рациональном распределении бюджета, приобретении продуктов, стремясь к тому, чтобы в дальнейшем больной делал это сам.
Целесообразен порядок, когда заработная плата пациента переводится ему на сберегательную книжку; социальный работник при необходимости обучает пациента пользованию книжкой. Поощряется восстановление социальных связей, пациент может пригласить себе в гости знакомых, родственников, а также посещать их.
Больные нередко сами стремятся к общению с родственниками: пишут письма, посещают их, иногда, поощряемые персоналом, отправляясь в гости, приобретают для них сувениры. Однако восстановление утраченных в течение длительного периода связей оказывается в большинстве случаев крайне сложным. Контакты часто остаются односторонними. Иногда больных принимают лишь с целью использовать их на домашних работах, пытаются присваивать их пенсию, заработок. Поэтому процесс восстановления социальных, в том числе родственных, связей нуждается в некотором (гибком и деликатном) контроле со стороны социального работника, иногда мер по защите интересов больного, ограждения от бесцеремонных действий, домогательств, с одной стороны, а с другой - нередко преодоления эгоцентризма больных, отсутствия чуткости, понимания, желания помочь. Такие пациенты поощряются к контактам, их обучают, как оказать внимание, предложить помощь. Нередко удается устанавливать связи не с родственниками, к которым остается негативное отношение, а со знакомыми. Тесные связи иногда возникают между живущими в общежитии, пациенты составляют семьи. Таким лицам в общежитии создаются условия для их совместного проживания (выделяется отдельная комната и пр.).
Основным, магистральным, в социальной работе является формирование ответственности за свое социальное поведение, повышение социальной компетентности. Это предполагает различные формы индивидуальной и групповой работы: мероприятия по созданию терапевтического сообщества пациентов, групп по интересам, клубная работа, дискуссионные группы, группы тренинга социальных навыков и т.п.
Социально-трудовая адаптация больных является одним из центральных направлений деятельности всего персонала общежития.
Восстановление трудовых, профессиональных навыков или овладение новыми является не только процессом возвращения больного в реальную жизнь, но и моральным актом восстановления репутации страдающего психическим заболеванием человека. Трудовая деятельность должна рассматриваться как постоянная и необходимая часть проживания в общежитии, возможности автономного социального функционирования.
Социально-трудовая адаптация должна строиться с учетом реабилитационного потенциала больных.
В условиях общежития возможно трудовое устройство больных в лечебно-производственных предприятиях, специализированных цехах и предприятиях с режимом работы, приближенным к обычному производству. Такое приобщение к общественно полезному труду может быть промежуточным этапом перед трудоустройством психически больных на обычном производстве.
Необходимым является создание в общежитии обстановки взаимной благожелательности, участия, поддержки, уважительного отношения друг к другу, терпимости. Важно, чтобы каждое достижение больного в социальной реабилитации встречало положительную эмоциональную оценку не только со стороны врача, социального работника, воспитателей, но и лиц, проживающих в общежитии.
Вместе с тем одной из задач персонала является чуткое отношение к возможности проникновения в общежитие негативных социальных явлений, предупреждение попадания больных под влияние злоупотребляющих алкоголем, асоциальных элементов. Такая работа должна проводиться, однако, деликатно, без ущемления достоинства пациентов, при уважительном отношении к их автономии.
ГРУППОВАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ является важным методом лечения в условиях общежития ввиду того, что она в большей степени, чем индивидуальная, имеет соционаправленный характер и эффективна при различных заболеваниях.
При шизофрении в ее задачи входит борьба с аутизацией и предотвращение сползания к изоляции путем стимулирования эмоциональности, социальной активизации и выработки адекватных форм поведения, коммуникативный тренинг.
Психотерапия больных с органическими психическими заболеваниями, эпилепсии, олигофрении также направлена на предотвращение ухода от социальной активности и изоляции, адаптацию в обществе, выработку адекватного отношения к симптомам заболевания, повышение эффективности других лечебных воздействий.
Для решения этих терапевтических задач могут применяться различные методы, в том числе могут использоваться группы творческой активности, психомоторики, пантомимы, простые формы коммуникативно-активирующей терапии, методы функциональной тренировки поведения, различные формы рациональной терапии и другие.
Целесообразно создавать группы неоднородные по нозологическому составу, а также по возрасту, полу, образованию, продолжительности болезни, что позволяет использовать стимулирующую роль коллектива, обеспечивает взаимную моральную поддержку. Численность группы - 6 - 14 человек.
ФАРМАКОТЕРАПИЯ в условиях общежития по своим основным характеристикам близка к терапии в амбулаторных условиях. Условия общежития более чем больничные приближены к обычным социальным, что само по себе является дополнительным положительным терапевтическим фактором. В то же время в условиях общежития имеется больше возможностей для наблюдения за больными, особенно теми, которые нуждаются в терапии и которым она проводится. Дежурные сестры ведут журнал наблюдения, в котором отражаются изменения в психическом состоянии больных, что позволяет врачу своевременно обратить внимание на начинающееся обострение симптоматики и внести коррективы в проводившуюся терапию.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, общежития для больных, утративших социальные связи, представляют собой промежуточную форму бытоустройства. Важно, чтобы общежития рассматривались не просто как место проживания утративших жилье психически больных, а одна из форм психиатрической помощи, цель которой - социальное восстановление, реабилитация психически больных, возвращение их в жизнь. Продолжительность проживания больных в общежитиях для утративших социальные связи, естественно, не ограничивается, вместе с тем, некоторая часть пациентов, восстанавливая или устанавливая новые социальные связи, покидает общежитие, интегрируясь в общество, другие - повышают уровень социальной адаптации. Это следует иметь в виду, строя работу в общежитии как социально-реабилитационный процесс. Создание сети общежитий для лиц, страдающих психическими расстройствами, утративших социальные связи, - актуальная проблема совершенствования психиатрической помощи.