Утверждаю
Заместитель Министра
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
В.И.СТАРОДУБОВ
10 июля 2007 г. N 5864-ВС
Согласовано
Заместитель Министра
транспорта Российской Федерации
Б.М.КОРОЛЬ
10 июля 2007 года
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, КРИТЕРИИ ВРАЧЕБНО-ЛЕТНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ
И ПРОФИЛАКТИКА ХРОНИЧЕСКОЙ СЕНСОНЕВРАЛЬНОЙ ТУГОУХОСТИ
У ЛИЦ ЛЕТНОГО СОСТАВА ГРАЖДАНСКОЙ АВИАЦИИ
Методические рекомендации разработаны коллективом специалистов ФГУ Российского научно-практического центра аудиологии и слухопротезирования Росздрава (ФГУ Российский НПЦ А и С Росздрава: д.м.н., проф. М.Е. Загорянская, д.м.н., проф. Н.С. Дмитриев, к.м.н. Г.Р. Мухамедова) и ФГУП Всероссийского НИИ железнодорожной гигиены Роспотребнадзора (ФГУП ВНИИЖГ Роспотребнадзора: д.м.н., проф. В.Б. Панкова, д.м.н. Ю.Н. Каменский) под руководством: доктора мед. наук, профессора Г.А. Таварткиладзе и доктора мед. наук, профессора М.Ф. Вильк, при участии Минтранса России (С.В. Панферов), ЛИЦ ФГУП Гос. НИИ ГА (В.Д. Глуховский), Медицинского центра ОАО "Аэрофлот" (О.В. Козин).
Рецензенты: д.м.н., профессор Д.И. Лавров (ФГУ "Федеральное Бюро медико-социальной экспертизы" Минздравсоцразвития России); д.м.н., профессор Е.Л. Синева (ФГУН Федеральный научный центр гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана Роспотребнадзора); д.м.н., профессор Н.Л. Кунельская (ГУЗ научно-практический центр оториноларингологии ДЗ г. Москвы).
1. НАЗНАЧЕНИЕ
1.1. Методические рекомендации предназначены для врачей гражданской авиации, осуществляющих медицинское освидетельствование работников гражданской авиации, профпатологов, оториноларингологов, специалистов медико-социальной экспертизы, сурдологов и аудиологов с целью повышения качества диагностики, врачебно-летной экспертизы, экспертизы связи заболеваний с профессией, трудоспособности, реабилитации, лечения и профилактики при заболеваниях органа слуха у лиц летного состава гражданской авиации от воздействия внутрикабинного авиационного шума.
1.2. Документ разработан с учетом современных требований: Закона Российской Федерации N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" от 24.07.1998; Постановления Правительства Российской Федерации N 967 "Об утверждении Положения о расследовании и учете профессиональных заболеваний" от 15.12.2000; Приказов : МЗ РФ N 176 "О совершенствовании системы расследования и учета профессиональных заболеваний в Российской Федерации" от 28.05.2002; Приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации N 83 "Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при проведении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и порядка проведения этих осмотров (обследований)" от 16 августа 2004 г.; МЗ МП РФ N 90 "О порядке проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работников и медицинских регламентах допуска к профессии" от 14.03.1996 (в части, не отмененной Приказом Минздравсоцразвития России N 83). В Методических рекомендациях учтены требования Федеральных авиационных правил Минтранса России "Медицинское освидетельствование летного, диспетчерского состава, бортпроводников, курсантов, кандидатов, поступающих в учебные заведения гражданской авиации", М., 2002 г., распоряжения Минтранса России N НА-347-р "О введении в действие Методического пособия для врачебно-летных экспертных комиссий "Методы медицинского освидетельствования авиационного персонала гражданской авиации" от 9 декабря 2003 года.
2. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
2.1. Актуальность проблемы нарушений слуха от воздействия интенсивного производственного шума обусловлена значительным числом работников различных отраслей промышленности, работающих в условиях воздействия производственных вредностей. Неудовлетворительные условия труда обусловливают различные нарушения здоровья работников, в том числе - профессиональные заболевания.
2.2. Одно из первых мест в общероссийской структуре профессиональных заболеваний принадлежит хронической профессиональной сенсоневральной (нейросенсорной) тугоухости, уровень которой в ряде отраслей промышленности достигает 35 - 40%, при этом наиболее высокие уровни этого заболевания регистрируются у работников угольной промышленности и авиационного транспорта.
2.3. Отмечается негативная тенденция "роста" этого показателя среди лиц летного состава гражданской авиации, так к 2006 г. число первичных случаев профессиональной тугоухости увеличилось в 2,4 раза по сравнению с 2003 г.
2.4. Хроническая профессиональная сенсоневральная тугоухость развивается от длительного воздействия интенсивного производственного шума (выше ПДУ - 80 дБА) в комплексе с другими производственными факторами, наиболее существенными из которых, являются: вибрация, психоэмоциональное напряжение, вынужденная рабочая поза.
2.5. Факторами, способствующими развитию хронической сенсоневральной тугоухости, являются: нарушения церебрального кровообращения, заболевания сердечно-сосудистой системы, эндокринные заболевания, нарушения липидного обмена, хронические заболевания среднего уха, травмы головы, шумные занятия в быту, прием ототоксических лекарственных препаратов и т.п.
2.6. Интенсивный шум, действуя длительно изолированно или в комплексе с вышеназванными факторами, может вызывать нарушения со стороны органа слуха в виде профессиональной хронической сенсоневральной тугоухости.
2.7. Хроническая профессиональная сенсоневральная тугоухость, развивающаяся как следствие длительного, многолетнего воздействия интенсивного производственного шума, превышающего ПДУ, может быть причиной стойкого ограничения трудоспособности и даже инвалидизации лиц летного состава.
2.8. К одним из "шумоопасных" объектов гражданской авиации относятся летательные воздушные суда (самолеты и вертолеты), поэтому пристального внимания в аспекте возможных нарушений слуховой функции от воздействия шумового фактора, требуют лица летного состава гражданской авиации.
2.9. Шумовая нагрузка летного персонала ГА складывается из шумового воздействия на рабочем месте в кабине воздушного судна от внешнего шума, обусловленного конструктивными особенностями летательных аппаратов и нагрузки от радиосвязи, осуществляемой в полете при помощи авиагарнитуры.
2.10. Проблема хронической профессиональной сенсоневральной тугоухости имеет несколько аспектов: клинический, экспертный, профпатологический, социальный и организационный.
2.10.1. Клинический аспект связан с диагностикой этого заболевания путем использования современных клинических и методических приемов, установлением этиологии, особенностей возникновения и течения нарушений слуховой функции, принципами реабилитации, лечения и динамического наблюдения за лицами летных профессий с нарушением слуховой функции.
2.10.2. Экспертный аспект обусловлен критериями профессионального отбора и профессиональной пригодности в рамках врачебно-летной экспертизы, сформированными в медицинском заключении о допуске к профессиональной деятельности членов экипажей воздушных судов, которое выносится в соответствии с требованиями к остроте слуха (рабочей функции у пилотов) гражданской авиации ( ФАП МО ГА-2002 с дополнениями от 2003 г. < * > ).
< * > Приказ Минтранса России N 125 "О внесении изменений и дополнений в Приказ Минтранса от 22 апреля 2002 г. N 50".
2.10.3. Социальный аспект проблемы тугоухости связан с появлением законодательной базы о возмещении вреда, причиненного жизни и здоровью работника при исполнении им профессиональных обязанностей. Однако, критерии и порядок установления связи заболевания органа слуха с профессией у работников гражданской авиации не отражены в существующих нормативно-методических документах.
2.11. Целью настоящих Методических рекомендаций является повышение знаний медицинских работников в вопросах профилактики, диагностики, врачебно-летной экспертизы, реабилитации и лечения нарушений слуха у лиц летного состава гражданской авиации.
2.12. Методические рекомендации включают методы и условия для проведения исследований слуха, вопросы клиники и дифференциальной диагностики хронической профессиональной сенсоневральной тугоухости, критерии врачебно-летной экспертизы и оценки степени снижения слуха, трудоспособности больных, реабилитации и лечения на различных стадиях нарушений слуха, а также методы профилактики негативного действия шума на орган слуха лиц летного состава гражданской авиации.
3. МЕТОДЫ И УСЛОВИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ СЛУХОВОЙ ФУНКЦИИ
3.1. Исследование слуха производится с целью определения состояния слуховой функции, оценки степени снижения слуха, дифференциальной диагностики поражения различных отделов слухового анализатора, а также своевременного проведения профилактических и лечебно-реабилитационных мероприятий нарушения слуха.
3.2. При исследовании функции слухового анализатора следует придерживаться следующей последовательности:
- изучение анамнеза жизни и заболевания: выявление указаний на наличие снижения слуха в предшествующие годы, возможной связи снижения слуха с перенесенными острыми или хроническими воспалительными заболеваниями уха, увлеченности шумными занятиями в быту и др., возможного улучшения или ухудшения слуха в шумной обстановке (симптомы экспозиции и элиминации), отсутствия или наличия субъективного шума в ушах, голове, наличия сопутствующей патологии (гипертензивных реакций, артериальной гипертонии, сахарного диабета, нарушений липидного обмена, повышенного веса, остеохондроза шейно-плечевого отдела позвоночника и др.);
- изучение стажа работы в условиях воздействия шума (общий летный стаж, полетное время и пр.), наличие аналогичных жалоб у других лиц, работающих в тех же условиях труда и др.;
- осмотр ЛОР-органов, при котором особое внимание необходимо уделять состоянию барабанной перепонки, сопутствующей патологии полости носа и носоглотки;
- исследование восприятия шепотной речи (шепотная акуметрия);
- исследование слуха камертонами;
- тональная пороговая и надпороговая аудиометрия;
- исследование индивидуальной чувствительности к шуму;
- речевая аудиометрия;
- акустическая импедансометрия;
- отоакустическая эмиссия;
- регистрация различных классов слуховых вызванных потенциалов.
3.3. Исследование восприятия шепотной речи (шепотная акуметрия).
Любое исследование слуховой функции у лиц летного состава необходимо начинать с ориентировочной проверки восприятия живой речи, т.к. способность слышать и понимать речь является основным критерием оценки состояния органа слуха. Это особенно важно для представителей летных профессий, слух которых является рабочей функцией.
3.3.1. Количественная оценка результатов сводится к определению расстояния, с которого обследуемый слышит шепотную и разговорную речь. Исследование с помощью акуметрии шепотом (а при значительной тугоухости - громкой речью) начинают с расстояния 6-и метров. Каждое ухо исследуется отдельно. Исследуемое ухо должно быть обращено в сторону врача, проводящего обследование. Противоположное ухо (во избежание переслушивания), плотно закрывается. При этом используется один из нижеперечисленных способов:
- введение в наружный слуховой проход влажного ватного шарика и прижатия его козелком ушной раковины;
- введение в наружный слуховой проход неисследуемого уха пальца помощника с постоянным движением им;
- надавливание средним пальцем помощника на козелок ушной раковины неисследуемого уха (при этом указательным пальцем этой руки производится трение по среднему пальцу);
- применение электроакустической заглушки (маскирователя слуха).
В случае необходимости выявления возможной аггравации нарушения слуха, обследуемого необходимо расположить спиной к врачу, проводящему обследование.
3.3.2. Интенсивность (громкость) шепотной речи должна быть примерно 20 - 30 дБ. Для получения равномерного шепота слова произносятся после спокойного выдоха с помощью резервного остаточного воздуха в легких с равными интервалами между словами. Врачом произносится нечетное количество (3 или 5) слов с высокочастотной характеристикой.
3.3.3. Если обследуемый повторяет с расстояния 6-и метров большинство произнесенных слов (2 из 3-х или 3 из 5-и), то это расстояние считается средней, выраженной в метрах, остротой слуха для слов с высокочастотной характеристикой (дискантной группы слов). Если большинство слов обследуемый не слышит, исследования повторяют, уменьшая каждый раз расстояние. Таким же образом исследуется острота слуха словами с низкочастотной характеристикой (басовой группы слов). При понижении слуха на слова низкочастотной характеристики, необходимо (при отсутствии воспалительных явлений со стороны носоглотки) провести пробу Вальсальвы или продувание евстахиевой (слуховой) трубы с помощью баллона Полицера и повторить акуметрию.
3.3.4. Акуметрию шепотной речью обычно проводят, произнося двузначные числа от 21 до 99, но, поскольку они легко воспринимаются и являются хорошо известными, для акуметрии лучше использовать специальные, фонетически сбалансированные слова. Перечень этих слов (в соответствии с ГОСТ 12.1.037-82) представлен в Приложении 1.
3.3.5. Результаты исследования слуха у лиц летного состава регистрируются числовым выражением расстояния в метрах отдельно для слов басовой и дискантовой характеристик слов в виде дроби. Числителем отмечается расстояние, на котором обследуемый слышит слова дискантовой группы, знаменателем - басовой.
3.3.6. Если обследуемый не слышит слова шепотной речи или слышит их с расстояния менее одного метра, то произносят подобные слова обычной разговорной речью после спокойного выдоха. При этом следует учитывать, что шепотная речь имеет максимум энергии частотной полосы от 1000 до 3000 Гц, а разговорная речь - от 100 до 1000 Гц. Средняя интенсивность шепотной речи равна 20 - 30 дБ, а разговорной - 40 - 60 дБ.
3.3.7. Оценка результатов исследования шепотной речью должна быть проведена по следующим критериям:
- нормальный слух - восприятие шепотной речи с расстояния 6-и метров;
- понижение слуха небольшой степени - восприятие шепотной речи на расстоянии 1 - 5-и метров;
- понижение слуха средней степени - восприятие шепотной речи до 1 метра;
- понижение слуха сильной степени - восприятие шепотной речи отсутствует.
3.3.8. Для выявления возможной аггравации нарушения слуха следует использовать тест Ломбарда: обследуемому предлагают читать текст или вести счет, а в это время оба уха заглушаются трещотками Барани. При действительной глухоте оглушения не происходит и голос обследуемого не меняется (отрицательный результат). При мнимой глухоте заглушение выключает слуховой контроль над голосом и громкость его обычно повышается (положительный результат). Этот опыт можно проводить при заглушении ушей электрическими трещотками или передачей через наушники громкой музыки, шума. Положительный результат свидетельствует о наличии слуха.
3.3.9. Данные шепотной акуметрии носят ориентировочный, предварительный характер, что предусмотрено ГОСТ 12.1.037-82 и ФАП МО ГА-2002 . Окончательные выводы о характере и степени поражения органа слуха возможны только после полной программы обследования состояния слуховой функции пациента.
3.4. Исследование камертонами дает лишь ориентировочное представление о состоянии слуховой функции, и показатели камертонального исследования не могут быть использованы для решения вопроса о степени потери слуховой функции и о трудоспособности лиц, имеющих нарушения слуха.
3.4.1. Применяют три камертональных теста: Федеричи, Ринне и Вебера с использованием низкочастотного камертона С128 (допустимо также использование камертона С256).
3.4.2. Оценка слуховой функции камертонами производится на основе количественного определения времени в секундах, в течение которого максимально звучащий камертон воспринимается обследуемым через воздух или через кость.
3.4.3. Опыт Федеричи: ножку звучащего камертона попеременно плотно приставляют к козелку ушной раковины, осторожно вдавливая его в наружный слуховой проход, и к сосцевидному отростку. Больной должен ответить, где он громче слышит звучащий камертон. В норме и при хронической сенсоневральной тугоухости громче воспринимается звук с козелка ушной раковины (опыт Федеричи положительный, или F+), при нарушении звукопроведения более громким воспринимается звук с сосцевидного отростка (опыт Федеричи отрицательный, или F-).
3.4.4. Опыт Ринне подобен описанному выше опыту Федеричи, однако, в отличие от последнего подразумевает количественную (в секундах) оценку слухового восприятия: врач измеряет время, в течение которого больной слышит звучание камертона вначале с ушной раковины, а затем - с сосцевидного отростка. При нормальном слухе и при сенсоневральной тугоухости первый показатель выше (опыт Ринне положительный, или R+), при кондуктивной тугоухости наблюдается обратная картина (опыт Ринне отрицательный, или R-).
3.4.5. Опыт Вебера (определение латерализации звука) - камертон ставится на темя, по средней линии головы. При кондуктивной тугоухости звук громче воспринимается в хуже слышащем ухе, при сенсоневральной - в лучше слышащем ухе.
3.5. Аудиометрическое исследование слуха включает применение тональной пороговой и надпороговой аудиометрии для выявления наиболее ранних изменений слуха, что имеет большое значение для своевременной диагностики нарушений слуха от воздействия производственного шума. К преимуществам аудиометрических исследований относится строгая дозировка подаваемого сигнала, что дает возможность сравнить результаты исследования с результатами, полученными ранее.
3.5.1. Тональная пороговая аудиометрия дает качественную и количественную характеристики состояния слуховой функции по всему диапазону частот как по воздушному, так и по костному звукопроведению и звуковосприятию, выраженную в сравниваемых величинах (2·10-5 Па), заложенных в прибор (аудиометр) в виде нулевого уровня. Пороги слуха качественно отражаются в децибелах (дБ). На практике наиболее часто применяют аудиометры, генерирующие чистые тоны: 125, 250, 500, 1000, 1500, 2000, 3000, 4000, 6000, 8000 Гц с интенсивностью до 110 дБ. Переключение интенсивности подаваемых стимулов производится шагом в 5 дБ от 0 дБ нормального порога слышимости (нПС) до 110 дБ нПС.
3.5.2. Для аудиометрических исследований следует применять аудиометры тональные, эквивалентные пороговые уровни которых соответствуют ГОСТ 13655-75. Аудиометры должны иметь действующее свидетельство о государственной поверке по ГОСТ 8.002-71. Периодичность поверки аудиометров - не менее 1 раза в год. Перед проведением исследований должна быть проверена исправность аудиометра в соответствии с его инструкцией, а также проведена его "биологическая" калибровка посредством исследования слуха не менее чем у 5 практически здоровых лиц.
3.5.3. Аудиометрия проводится в специальном звукоизолирующем помещении (камере) с шумовым фоном не более 40 - 50 дБ или в шумоизолирующем аудиометрическом шлеме. Исследование проводится в первой половине дня и не ранее чем через 14 часов после воздействия на обследуемого интенсивного шума (более 80 дБА); при стационарном обследовании - через 1 - 2 дня после поступления в стационар. Исследование слуха должно проводиться в звукоизолирующей комнате. В случае, когда исследование проводится в условиях, не соответствующих требованиям, должны использоваться специальные амбушюры или внутриушные телефоны. В помещении должны находиться только экспериментатор и исследуемый. Во время обследования должны быть приняты меры, чтобы исследуемый не видел панели аудиометра и манипуляций экспериментатора.
3.5.4. Последовательность определения порогов слышимости устанавливается на частотах: 1000, 2000, 3000, 4000, 6000, 8000, 1000, 500, 250 и 125 Гц. Пороги слышимости по воздушному проведению звука определяются отдельно для каждого уха через телефоны аудиометра, предназначенные для правого и левого уха соответственно. Исследуемый должен быть ознакомлен со звучанием тона каждой частоты. При появлении звука исследуемый нажимает сигнальную кнопку (поднимает палец) или отпускает кнопку (опускает палец) при его исчезновении. Правильность ответа проверяется прерыванием сигнала. Порог слышимости на данной частоте считается установленным при совпадении результатов не менее 3 раз. Длительность аудиометрического исследования должна быть не более 30 минут.
3.5.5. При различной степени нарушения слуха в правом и левом ухе (или если в процессе исследования выявлена различная степень повышения слуховых порогов на правое и левое ухо), для предотвращения опасности переслушивания тона лучше слышащим ухом, применяется заглушение (маскировка) неисследуемого уха широко- или узкополосным шумом интенсивностью 60 - 70 дБ.
3.5.6. При исследовании как воздушного, так и костного звукопроведения и звуковосприятия определяются потери слуха в дБ на частотах 125, 250, 500, 1000, 2000, 3000, 4000, 8000 Гц отдельно для обоих ушей. Частоты 500, 1000, 2000, 4000 Гц являются обязательными для оценки потерь слуха лиц, подвергающихся воздействию шума.
3.5.7. Основой методики является предъявление чистого тона одной частоты при каждом исследовании, начиная с интенсивности, легко идентифицируемой испытуемым. Постепенно снижается уровень интенсивности стимуляции (нисходящая методика) шагом в 10 дБ до исчезновения его восприятия. Уровень интенсивности затем повышается шагом в 5 дБ до возникновения слухового ощущения (восходящая техника). Для более точного определения порогов эти операции повторяются.
3.5.8. Порогом считается наименьшая интенсивность тона, воспринимаемая испытуемым в 50% предъявлений, при этом начинать предъявление тона следует с 1000 Гц, продолжая на 2000 и 4000 Гц, а затем - на 500 и 250 Гц. Исследование начинается с лучше слышащего уха. Если испытуемый не может определить какое ухо слышит лучше, обычно исследование начинают с правого уха.
3.5.9. Результаты исследования отсчитываются от "физиологической нормы", выведенной для каждого аппарата, заносятся на специальный бланк - аудиограмму - графическое отображение способности испытуемого слышать чистые тоны и разборчивость речевого восприятия. Вертикальные линии на аудиограмме отражают частоты, соответствующие частотам аудиометра. Горизонтальные линии - интенсивность в дБ по отношению к нормальным порогам слышимости, от 0 дБ нПС (в верхней части аудиограммы) до 110 дБ у основания. Результаты исследования правого уха отмечаются кружочком "о", а левого - крестиком "х", которые при воздушном звукопроведении (ВЗ) соединяются сплошной линией, а при костном (КЗ) - прерывистой. В том случае, если аудиометрия проводилась с заглушением одного уха, в бланке аудиограммы делается соответствующая запись.
3.5.10. При оценке результатов исследования необходимо учитывать возрастные показатели порогов (пресбиакузис), которые, в зависимости от степени проявления отдельных факторов в общем комплексе причин возрастного снижение слуха, могут быть по-разному выражены в пределах одного и того же возраста (Приложение 2) . Следует помнить, что пресбиакузис характеризуется повышением порогов слуха, главным образом, в области высоких частот: 4, 8, 10 кГц (рис. 1).
Рис. 1. Возрастные изменения порогов слуха
3.5.11. Исследование костного звукопроведения обеспечивает прямое определение чувствительности улитки, а также возможное наличие кондуктивного компонента (костно-воздушного интервала) на каждой из исследуемых частот. Вместо воздушных телефонов при исследовании используется костный вибратор, устанавливаемый на сосцевидном отростке.
3.5.12. Определение слуховых порогов по костному проведению должно начинаться с надпороговых интенсивностей с последующим снижением интенсивности до достижения порога и повторением всех этапов, применяемых при определении порогов по воздушному звукопроведению.
3.5.13. В норме пороги воздушного и костного звукопроведения совпадают и находятся в пределах 5 - 10 дБ (рис. 2). Разность между значениями порогов слышимости, определенными при воздушном и костном звукопроведении, отражается на аудиограмме в виде костно-воздушного интервала (рис. 3) . При хронической нейросенсорной тугоухости пороги слышимости по воздушному и костному проведению совпадают (рис. 4) . Аудиограмму, характеризующуюся повышением порогов по ВЗ в пределах 45 дБ, но с отсутствием КЗ на тех же частотах, следует считать ошибочной (рис. 5) .
Рис. 2. Аудиограмма при нормальном слухе (AD)
Рис. 3. Аудиограмма больного с кондуктивной тугоухостью (AD)
Рис. 4. Аудиограмма больного с консоневральной тугоухостью
Рис. 5. Ошибочная аудиограмма (AD)
3.5.14. Пороги при КЗ не могут быть выше порогов, полученных при ВЗ. Кроме того, при значительном повышении порогов по ВЗ, а также при некоторых видах патологии костей черепа (например, сифилитический пороз) вполне допустимо отсутствие восприятия костнопроведенных звуков. Это объясняется различием максимальной выходной интенсивности телефона (110 - 120 дБ) и костного вибратора (45 - 70 дБ, в зависимости от частоты).
3.5.15. Методы надпороговой аудиометрии дополняют результаты тональных аудиометрических исследований, а также являются подкрепляющими показателями в дифференциальной диагностике формы тугоухости. Для медицинского освидетельствования лиц летного состава гражданской авиации следует использовать: исследование дифференциального порога восприятия силы звука (проба Люшера), определение уровня слухового дискомфорта, тест SISI.
3.5.16. Исследование дифференциального порога силы звука - проба Люшера (ДПС) - минимальное повышение или понижение интенсивности тона, при котором субъективно отмечается изменение громкости звука. Для нормального слуха этот порог, при звуке в 40 дБ, равен повышению или понижению интенсивности звука от 0,9 до 1,2 дБ. Тест, в основном, используется для определения топики процесса, т.е. отличия поражения рецептора улитки внутреннего уха от ретрокохлеарного поражения.
3.5.17. Измерение ДПС производится аудиометром, снабженным модулятором амплитуды тона и потенциометром, позволяющим постепенно усиливать тон, посылаемый 2 - 3 раза в секунду, интенсивностью от 0,2 до 6 дБ. Измерения начинают с частоты 1000 Гц интенсивностью звука 40 дБ над порогом слышимости. Затем, небольшими интервалами, усиливают звук до тех пор, пока исследуемый не отметит явного изменения громкости, сказывающегося в том, что звук становится прерывистым. Измерение проводят также на частотах 500 и 2000 Гц. В норме и при нарушении звукопроведения человек различает модуляцию глубиной около 1,0 - 1,5 дБ. Интенсивность звука постепенно увеличивают от порогового значения до появления первых признаков слухового дискомфорта, т.е. до оценки больным своих субъективных ощущений как "неприятных". Разница между порогами восприятия исследуемого тона и порогами дискомфорта составляет до 90 дБ.
3.5.18. Уровень слухового дискомфорта измеряют путем постепенного увеличения интенсивности звука в диапазоне частот 250 - 8000 Гц от порогового значения до появления первых признаков дискомфорта, т.е. до оценки больным своих субъективных ощущений как "неприятных". Разница между порогами восприятия исследуемого тона и порогами дискомфорта составляет 90 дБ. Ни в коем случае не следует доводить интенсивность звука до болевого порога.
3.5.19. Тест SISI - исследование восприятия прироста интенсивности звука - проводится при интенсивности звука 20 дБ над порогом слышимости. Каждые 4 секунды происходит кратковременное (200 мс) приращение интенсивности предъявляемого тона на 1 дБ. Испытуемого просят отмечать ощущаемые им приросты интенсивности, а затем вычисляют процент правильных ответов. С целью объяснения больному методики исследования в начале теста можно увеличить амплитуду прироста интенсивности до 3 - 6 дБ и лишь после этого довести его до 1 дБ и начать подсчет. В норме человек способен различить от 0 до 20% приращений интенсивности.
3.5.20. Исследование индивидуальной чувствительности органа слуха к шуму рекомендуется проводить в целях определения профессиональной пригодности кандидата в летную профессию гражданской авиации (при наличии аудиометра, снабженного специальной приставкой с регуляцией звуковых сигналов по длительности и интенсивности).
3.5.21. Измерение производится на частоте 1000 Гц. Исследование начинают с определения моноаурального порога слышимости для звукового сигнала длительностью 20 мс (тестирующий сигнал). После определения величины порога тестирующего сигнала приступают и к измерению величины кратковременной адаптации, для чего предъявляют пару звуковых сигналов, один из которых - адаптирующий (той же частоты) продолжительностью 0,5 - 1 сек., а второй - тестирующий сигнал длительностью 20 мс. Интервал между сигналами составляет 50 мс. Интенсивность адаптирующего сигнала равняется 60 дБ над порогом слышимости. Первоначально обследуемый слышит только адаптирующий сигнал, второй (тестирующий) сигнал начинает обнаруживаться только по мере увеличения его интенсивности, для чего пара звуковых сигналов подается неоднократно, и с каждой последующей парой сигналов тестирующий сигнал увеличивается на 5 дБ, пока не выявляют порога слышимости тестирующего сигнала на фоне адаптирующего.
3.5.22. Разница между величиной тестирующего сигнала, полученного при его прослушивании в условиях адаптации, и его первоначальной величиной (пороговой) является сдвигом порога слышимости, т.е. величиной кратковременной слуховой адаптации (КСА). Сдвиг порога слышимости от 20 дБ и более свидетельствует об устойчивости органа слуха к воздействию шума; малая величина сдвига порога (0 - 15 дБ) расценивается как неблагоприятный прогностический признак, указывающий на возможность раннего развития "шумового" поражения органа слуха, т.е. "шумонеустойчивость" кандидата.
3.5.23. Речевая аубиометрия - аудиометрия с использованием звуковых стимулов сложной формы с непрерывно изменяющимися акустическими параметрами. Применяется для определения порога восприятия речи, 20%-й, 50%-й, 80%-й и 100%-й разборчивости речи; порога дискомфорта динамического диапазона, порога комфорта.
3.5.24. Порог восприятия речи (ПВР) соответствует наименьшей интенсивности речи, при которой она воспринимается как звуковой сигнал: испытуемый способен определить, что кто-то говорит, однако воспринимаемых частот явно недостаточно для понимания слов. Порог различения речи достигается при интенсивности 5 - 10 дБ над порогом слышимости тона 1000 Гц и не имеет отношения к разборчивости речи.
3.5.25. Порог 20%-й, 50%-й, 80%-й и 100%-й разборчивости речи: 50%-я разборчивость в норме определяется при интенсивности тона в 25 - 30 дБ, 80%-я - при 35 - 40 дБ, а 100%-я разборчивость - при интенсивности тона в 45 - 50 дБ.
3.5.26. Порог дискомфорта (ПД) является верхней границей восприятия звука, равный у лиц с нормальным слухом 130 дБ УЗД. Звуки, имеющие более высокие интенсивности, вызывают дискомфорт, а затем и боль.
3.5.27. Динамический диапазон (ДД) (диапазон комфортной громкости) - диапазон используемого слуха между порогом восприятия речи и порогом дискомфорта. Динамический диапазон может быть определен путем вычитания порога восприятия речи из порога дискомфорта. Для нормального слуха ДД равен 110 дБ: [(130 (ПД) - 20 (ПВР) = 110 дБ (ДД)]. Если частота и интенсивность звука соответствуют данной зоне, человек слышит звук. Любые звуки, находящиеся вне этого диапазона, человеческим ухом не воспринимаются.
3.5.28. Порог комфорта для нормальных ушей соответствует 65 дБ УЗД. Однако диапазон между порогом слышимости и порогом комфорта также отличается на различных частотах. На низких частотах необходимо использование меньших интенсивностей над порогом слышимости для достижения комфортного восприятия, по сравнению с частотой 1000 Гц и выше.
3.5.29. Порог различения речи и дискриминационные речевые тесты заключаются в предъявлении пациенту наборов слов и регистрации его ответов в виде порогов или процента правильно данных ответов. При определении порогов комфорта и дискомфорта используется постоянное предъявление речи, хотя пороги дискомфорта могут быть определены на каждой частоте при использовании и других стимулов.
3.5.30. При речевой аудиометрии необходимо использовать регулируемый живой голос, записи на пленке и компакт-дисках специальных наборов сбалансированных слов, предъявляемых через головные телефоны или в свободном звуковом поле через динамики. Недостатком исследования живым голосом является то, что оператор не может всегда произносить тестовые слова с одинаковой интенсивностью. Различные диалекты также оказывают влияние на результаты исследования. При использовании записей интенсивность регулируется при помощи аудиометра. Как магнитофонные записи, так и компакт-диски перед речевым материалом имеют калибровочный тон частотой 1000 Гц, позволяющий оператору выставить уровень на ноль.
3.5.31. Каждое правильно повторенное слово при определении разборчивости речи соответствует 2% при использовании списка из 50 слов и 4% при использовании списка из 25 слов. Любое изменение в повторении слова, например, изменение единственного числа на множественное или наоборот, должно рассматриваться как неправильный ответ.
3.5.32. Методика маскировки при речевой аудиометрии та же, что и при тональной по воздушному звукопроведению. Используются белый шум или маскировка речью. Узкополосная маскировка при речевой аудиометрии является неэффективной. На рис. 6 представлены речевые аудиограммы, соответствующие норме, кондуктивному, смешанному и сенсоневральному поражениям.
Рис. 6. Речевые аудиограммы, определенные у исследуемого
с нормальным слухом (А) и больных с кондуктивной (Б)
и сенсоневральной тугоухостью (В)
3.6. Акустическая импедансометрия - измерение акустического импеданса среднего уха. Акустический импеданс (сопротивление, которое встречает на пути своего распространения звуковая волна) складывается из величин импеданса наружного слухового прохода, барабанной перепонки и цепи слуховых косточек. Метод позволяет дифференцировать различные формы тугоухости, а также повышает достоверность топической диагностики нарушений в слуховом анализаторе. Используются два вида акустической импедансометрии - тимпанометрия и акустическая рефлексометрия.
3.6.1. Тимпанометрия - регистрация значений акустического сопротивления или акустической податливости барабанной перепонки при изменении давления воздуха в наружном слуховом проходе (обычно от +200 до -400 мм вод. ст.).
3.6.2. Тимпанограмма - кривая, отражающая зависимость податливости барабанной перепонки от давления. Различают пять основных типов тимпанометрических кривых, обозначаемых буквами латинского алфавита (рис. 7).
Рис. 7. Основные типы тимпанограмм (Jerger 1970)
3.6.3. Тимпанограмма типа "А" - при отсутствии патологии среднего уха и нормально функционирующей слуховой трубе давление в барабанной полости равно атмосферному, поэтому максимальная податливость барабанной перепонки регистрируется при создании в наружном слуховом проходе такого же давления, которое принимается за "0".
3.6.4. Тимпанограмма типа "В" - при наличии выпота в среднем ухе или адгезивных явлениях в барабанной полости изменение давления в наружном слуховом проходе не приводит к существенному изменению податливости. Поэтому тимпанограмма выглядит как ровная или слегка выпуклая линия без видимого пика.
3.6.5. Тимпанограмма типа "С" - при нарушении проходимости слуховой трубы, вызванном евстахиитом, патологией носоглотки и т.п., в среднем ухе создается отрицательное давление. Максимальная податливость барабанной перепонки может быть достигнута при создании в наружном слуховом проходе давления, равного давлению в барабанной полости, поэтому тимпанограмма сохраняет нормальную конфигурацию, но пик ее оказывается смещенным в сторону отрицательного давления.
3.6.6. Тимпанограмма типа "D" наблюдается при наличии отдельных рубцов или атрофических изменений барабанной перепонки, приводящих к увеличению ее податливости, проявляющейся, в зависимости от частоты зондирующего тона импедансометра, в повышении амплитуды пика кривой или дополнительных "всплесках" в области максимальной податливости.
3.6.7. Тимпанограммы типа "Ad", "E" - при разрыве цепи слуховых косточек, вызванном травмой, воспалительным процессом или асептическим некрозом, происходит резкое увеличение податливости звукопроводящей системы. Конфигурация регистрируемой при этом тимпанограммы различна в зависимости от частоты зондирующего тона. При низкой частоте - амплитуда пика обычно превышает рабочий диапазон прибора, при этом появляющаяся "разомкнутая" тимпанограмма обозначается как тип "Ad". При высокой частоте зондирующего тона кривая характеризуется появлением дополнительного пика (реже - нескольких дополнительных пиков) и обозначается как тип "E".
3.6.8. Тимпанограммы типа "As" наблюдаются при отосклерозе, когда барабанная перепонка сохраняет свою эластичность, но фиксация стремени приводит к некоторому снижению податливости звукопроводящей системы, что, как правило, сопровождается некоторым снижением амплитуды тимпанометрической кривой и закруглением ее пика.
3.6.9. Акустическая рефлексометрия основана на регистрации изменений податливости звукопроводящей системы, происходящих при сокращении стременной мышцы. Адекватными стимулами для реализации акустического рефлекса служат тональные и шумовые сигналы, интенсивность которых превышает пороговое (для конкретного испытуемого) значение. В норме порог акустического рефлекса составляет 80 - 90 дБ над индивидуальным порогом слуховой чувствительности (дБ ПЧ).
3.7. Отоакустическая эмиссия (ОАЭ) - акустический ответ, являющийся отражением нормального функционирования слухового рецептора. Это чрезвычайно слабые звуковые колебания, генерируемые улиткой, которые могут быть зарегистрированы в наружном слуховом проходе при помощи высокочувствительного низкошумящего микрофона.
3.7.1. Используют вызванную ОАЭ (ВОАЭ), которая регистрируется в ответ на звуковую стимуляцию и имеет несколько подтипов: задержанную вызванную ОАЭ (ЗВОАЭ) и ОАЭ на частоте продукта искажения (Distortion Product Otoacoustic Emission - DPOAE) (ОАЭПИ). Реально при регистрации вызванной ОАЭ измеряются не движения барабанной перепонки, а звуковое давление. Именно для этих целей обтурируется наружный слуховой проход, что способствует преобразованию смещений барабанной перепонки и вызванных ими смещений воздуха в звуковое давление. Кроме того, таким образом исключаются эффекты внешнего шума.
3.7.2. Задержанная вызванная отоакустическая эмиссия (ЗВОАЭ) представляет собой 2 - 3 (реже более) группы колебаний малой амплитуды и различной частоты, возникающих через 6 - 8 мс после начала стимула и продолжающихся в течение 20 - 30 мс (рис. 8).
Рис. 8. Показатели ЗВОАЭ при нормальном слухе
3.7.3. Для регистрации ЗВОАЭ используется вводимый в наружный слуховой проход зонд, в корпусе которого размещены миниатюрные телефон и микрофон. Стимулами служат широкополосные акустические щелчки, предъявляемые с частотой повторения 20 - 50/с. Допустимо и более частое повторение стимулов. Отводимый микрофоном ответный сигнал усиливается при полосе пропускания от 500 до 5000 Гц и направляется в компьютер через аналого-цифровой преобразователь. Обычно, для получения четко идентифицируемого ответа, необходимо усреднить 250 - 500 постстимульных отрезков длительностью по 20 - 30 мс каждый.
3.7.4. Отоакустическая эмиссия на частоте продукта искажения (ОАЭПИ) выявляется при спектральном анализе активности, зарегистрированной в ответ на одновременную стимуляцию двумя тональными сигналами - F1 и F2. При регистрации данного класса ОАЭ, на график наносится зависимость интенсивности ОАЭПИ от частоты стимуляции (F2). Одновременно на график наносятся значения шума на каждой частоте (рис. 9). Полученная информация реально отражает функциональное состояние наружных волосковых клеток от основания до верхушки улитки, однако не является аудиограммой в привычном смысле этого слова.
Рис. 9. Показатели ОАЭПИ при нормальном слухе
3.8. Регистрация слуховых вызванных потенциалов является методом объективной аудиометрии и используется чаще всего в случаях затруднительной дифференциальной диагностики или с целью исключения симуляции при решении экспертных вопросов. Слуховые вызванные потенциалы обусловлены электрической активностью мозга, интенсивность их очень мала и измеряется в микровольтах.
3.8.1. Слуховые вызванные потенциалы в зависимости от локализации генераторов и от времени возникновения подразделяются на: коротко латентные СВП (КСВП), к которым относятся потенциалы улитки и слухового нерва (регистрируемые при электрокохлеаграфии) и потенциалы структур ствола мозга (стволомозговые СВП), среднелатентные СВП и длиннолатентные СВП.
3.8.2. Методы исследования отоакустической эмиссии и регистрации слуховых вызванных потенциалов требуют сложной электрофизиологической аппаратуры и специальной аудиологической подготовки врача сурдолога-оториноларинголога, в связи с чем применяются, в основном, в специализированных оториноларингологических учреждениях.
4. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ХРОНИЧЕСКОЙ НЕЙРОСЕНСОРНОЙ
ТУГОУХОСТИ ШУМОВОЙ ЭТИОЛОГИИ
4.1. Хроническая сенсоневральная тугоухость у лиц ЛС ГА развивается медленно (в течение нескольких лет), после длительного периода работы в шуме, превышающем ПДУ. Определяющим стажевым критерием развития хронической сенсоневральной тугоухости является стаж работы 10 - 15 лет до момента установления первичного диагноза хронической тугоухости. Именно этот стажевой период подлежит углубленному ретроспективному анализу по показателям выраженности и экспозиции производственного (внутрикабинного авиационного) шума.
4.2. В начале заболевания больные жалоб не предъявляют (даже при наличии изменений на аудиограмме), что является особенностью развития хронической сенсоневральной тугоухости шумового генеза у лиц летного состава.
4.3. При отоскопии иногда может отмечаться инъекция кровеносных сосудов барабанной перепонки в области рукоятки молоточка, однако барабанная перепонка при хронической сенсоневральной тугоухости чаще не изменена и имеет обычный цвет и опознавательные контуры.
4.4. При начальных стадиях развития хронической сенсоневральной тугоухости шумового генеза у лиц летного состава восприятие шепотной речи не страдает как на басовую, так и дискантную группу слов. Постепенно, с прогрессированием патологического процесса, отмечается снижение остроты слуха по восприятию шепотной речи, в первую очередь, на группы слов высокочастотного диапазона (дискантовой группы).
4.5. Показатели камертонных исследований (опытов Федеричи и Ринне) - положительные, укороченные.
4.6. При аудиометрическом исследовании начальные стадии хронической сенсоневральной тугоухости характеризуются повышением порога слуха на частоте 4000 Гц, что практически не отражается на слуховом восприятии речи.
4.7. При увеличении стажа работы в летной профессии и прогрессировании тугоухости наблюдается нисходящий характер аудиметрических кривых, т.е. чувствительность к звукам на частоте 500 Гц сохранена, а на частотах 1000 и 2000 Гц наблюдается понижение чувствительности звуковосприятия соответственно на 10 и 20 дБ. Такое соотношение сохраняется и в случаях дальнейшего понижения слуха, постепенно отражая вовлечение в патологический процесс звуковосприятия на более низких частотах.
4.8. В отдельных случаях, при дальнейшем прогрессировании процесса (20 и более лет стажа в летной профессии), повышение порогов слуха может распространяться и на речевые частоты, что может проявляться снижением восприятия речи.
4.9. Как костное, так и воздушное звукопроведение при хронической сенсоневральной тугоухости у лиц летного состава нарушается в одинаковой степени по всему диапазону звуковых частот, т.е. наблюдается отсутствие костно-воздушной диссоциации порогов слуха. При этом страдают оба уха в одинаковой степени.
5. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА НАРУШЕНИЙ СЛУХА
5.1. Дифференциальная диагностика нарушений слуха осуществляется для выяснения данных, способных оказать влияние на состояние внутреннего уха пациента: перенесенных ранее или имеющихся в настоящее время заболеваниях уха, горла и носа, способствующих возникновению или ухудшению течения тугоухости (воспалительные заболевания среднего уха, отосклероз, болезнь Меньера и пр.), черепно-мозговые травмы, лечение ототоксическими препаратами и т.п.
5.2. В сложных случаях диагностики необходимо применение более широкого круга современных аудиометрических, вестибулярных, электрофизиологических методов исследования (вестибулометрии, компьютерной объективной аудиометрии, вызванной отоакустической эмиссии, акустической импедансометрии и др.). Проводятся консультации терапевта, невролога, окулиста, эндокринолога и других специалистов.
5.3. Важное значение имеет анализ шума в ушах или в голове больного. Шум в ушах у большинства больных имеет определенные отличия в зависимости от этиологии заболевания. При хронической сенсоневральной тугоухости от воздействия шума субъективный шум чаще носит низкочастотный характер и напоминает шум работающих агрегатов, локализуется в обоих ушах и голове, появляется сравнительно поздно по сравнению с ранними повышениями слуховых порогов. Субъективный шум при сенсоневральной тугоухости другой этиологии (инфекционной, травматической, ототоксической и др.) чаще носит высокочастотный характер, локализуется в хуже слышащем ухе, появляется одновременно с развитием тугоухости или даже предшествует ей.
5.4. При дифференциальной диагностике с тугоухостью, вызванной хроническим гнойным отитом и его последствиями, следует учитывать наличие характерной отоскопической картины, наличие гноетечения из ушей в анамнезе и аудиологическую картину при обследовании больных с хроническим отитом (рис. 10).
Рис. 10. Аудиограмма больного адгезивным отитом (AD)
5.5. При дифференциальной диагностике хронической сенсоневральной тугоухости с тимпанальной и смешанной формами отосклероза учитывается характерная аудиологическая картина, типичная для кондуктивных форм тугоухости (наличие костно-воздушной диссоциации), отрицательные показатели камертональных проб Ринне и Федеричи, латерализация звуков в хуже слышащее ухо при пробе Вебера (рис. 11).
Рис. 11. Аудиограмма больного отосклерозом (AD)
5.6. При дифференциальной диагностике с кохлеарной формой отосклероза следует ориентироваться на дополнительные данные анамнеза: указания на наследственный характер заболевания у больных отосклерозом, характерную отоскопическую картину (широкие слуховые проходы или наличие экзостозов, отсутствие серы, истончение и легкую ранимость кожи слуховых проходов, истончение барабанных перепонок и розоватое просвечивание промонториума). Для большинства больных отосклерозом характерен симптом улучшения слуха в шумной обстановке (паракузис Виллизия). Следует учитывать данные аудиометрического исследования в динамике (по годам), особенно при сопоставлении с аудиометрическими показателями состояния слуха при предварительном (при приеме на работу) обследовании. Эти данные дают возможность выявить типичное для шумового воздействия начальное повышение порогов слуха на 4000 Гц (зубец Кархарта). Для отосклероза характерна тугоухость с дополнительным повышением порогов звуковосприятия в области 2000 Гц ("двугорбая" кривая).
5.7. При исследовании другими современными методами аудиологического контроля (например, в расширенном диапазоне частот) можно отметить характерное для отосклероза плохое восприятие низких тонов (ниже 85 Гц), тогда как при хронической сенсоневральной тугоухости восприятие низких тонов относительно сохранено. Для отосклероза более характерен высокий уровень звукового дискомфорта. В некоторых случаях для дифференциальной диагностики могут иметь значения характерные для отосклероза положительные данные акустической импедансометрии.
5.8. При болезни Меньера пороги звуковосприятия равномерно повышаются до 50 - 60 дБ на всех частотах как при ВЗ, так и при КЗ. В ряде случаев отмечается незначительный костно-воздушный интервал в области низких частот, обусловленный нарушением звукопроведения во внутреннем ухе. Аудиометрические кривые расположены горизонтально (рис. 12). В начальных стадиях болезни Меньера, когда большая часть волосковых клеток сохранена, значительное ухудшение слуха происходит лишь в момент приступа. В межприступном периоде внутрилабиринтное давление нормализуется и слух улучшается, что обусловливает флуктуирующий характер тугоухости. В дальнейшем рецепторный аппарат внутреннего уха претерпевает необратимые изменения и слух прогрессивно ухудшается от приступа к приступу. Для болезни Меньера характерен резко выраженный ФУНГ.
Рис. 12. Аудиограмма больного с болезнью Меньера.
ДП по Люшеру (1000 Гц): AD = 0,4 дБ; AS = 1,0 дБ;
SISI (1000 Гц): AD = 100%; AS = 0%
5.9. При дифференциальной диагностике хронической сенсоневральной тугоухости шумовой этиологии от сенсоневральной тугоухости любой другой этиологии (инфекционной, сосудистой, травматической, токсической, генетически обусловленной; нарушений звуковосприятия у больных гипертонической болезнью, атеросклерозом сосудов головного мозга, хронической ишемической болезнью сердца, связанной с нарушением липидного обмена и др.) следует учитывать наиболее типичные клинико-аудиологические признаки хронической сенсоневральной тугоухости шумовой этиологии:
- наличие уровней производственного шума выше ПДУ;
- стаж работы в шуме, превышающем ПДУ, как правило, не менее 10 лет;
- отсутствие других причин снижения слуха;
- отсутствие жалоб на нарушение слуховой функции (даже при регистрации нарушений звуковосприятия на аудиограмме);
- относительно позднее - появление субъективного шума в ушах и голове низкочастотного характера;
- постепенное нарастание степени тугоухости;
- начальный аудиологический симптом при исследовании тональной пороговой аудиометрией - повышение слуховых порогов на 4000 Гц ("зубец Кархарта");
- длительное сохранение 100% разборчивости речи;
- двустороннее поражение органа слуха;
- отсутствие костно-воздушной диссоциации порогов слуха;
- динамика ФУНГ-а и его исчезновение по мере нарастания степени тугоухости;
- сохранение нормальных порогов восприятия ультразвука.
5.10. Для сенсоневральной тугоухости нешумовой этиологии более типичными являются: неравномерность понижения слуха на оба уха, относительно рано появляющееся нарушение разборчивости речи, резко выраженный ФУНГ, высокие пороги восприятия ультразвука (особенно выраженные при ототоксической, травматической и генетически обусловленной сенсоневральной тугоухости), раннее появление субъективного шума в ушах высокочастотного характера, чаще - в хуже слышащем ухе.
6. ПОРЯДОК ПРОВЕДЕНИЯ ОБСЛЕДОВАНИЯ ОРГАНА СЛУХА ЛИЦ
ЛЕТНОГО СОСТАВА ПРИ ВРАЧЕБНО-ЛЕТНОЙ ЭКСПЕРТИЗЕ
6.1. Для лиц летного состава с целью выявления у них ранних признаков развития хронической сенсоневральной тугоухости и осуществления мероприятий по профилактике нарушений функции звуковосприятия при периодическом медицинском освидетельствовании (врачебно-летной экспертизе) на врачебно-летных комиссиях (ВЛЭК) необходимо соблюдать следующий порядок обследования:
6.1.1. Изучение анамнеза. Перед проведением исследования слуховой функции у пилота необходимо собрать и изучить ЛОР анамнез (наличие снижения слуха, его возможную связь с перенесенными инфекционными заболеваниями, интоксикациями, острыми или хроническими заболеваниями уха, травмами головы или уха, наличие субъективного шума в ушах, его характер и тональность; возможное ухудшение слуха после полета или улучшение его в шумной обстановке (симптомы элиминации и экспозиции); ранее проведенное лечение, его эффективность; наличие или отсутствие в семье слабослышащих, увлечение шумными занятиями в быту, лечение ототоксическими антибиотиками, наличие соматической патологии сосудистой системы, нарушения обмена веществ и др.) < * > .
< * > Следует иметь в виду, что лица летного состава могут скрывать свои жалобы, стремясь продлить свою летную деятельность, или в некоторых случаях, имея претензии на установление профессионального заболевания органа слуха, наоборот, склонны к аггравации. В том и другом случае информация, полученная врачом при изучении анамнеза, может быть полезна при проведении дальнейшего обследования пилота, анализе полученных данных и при их сопоставлении.
6.1.2. Врач отоларинголог должен определить время возникновения нарушения слуха и тем самым характер заболевания сенсоневральной тугоухостью (острый, подострый или хронический) (табл. 2).
Таблица 2
КЛАССИФИКАЦИЯ СЕНСОНЕВРАЛЬНОЙ (НЕЙРОСЕНСОРНОЙ) ТУГОУХОСТИ
ПО СТАДИЯМ РАЗВИТИЯ (САМСОНОВ Ф.А., КРЮКОВ А.И., 2000)
| Характер НСТ | Сроки развития заболевания |
| Внезапная | Характеризуется наступлением нарушения слуха, иногда субъективного шума, как правило, в одном ухе, в течение нескольких часов, во время сна. Обнаруживается после пробуждения |
| Острая | Развивается постепенно в течение 3-х суток |
| Подострая | Развитие заболевания продолжается более 1 недели |
| Хроническая | Развитие заболевания продолжается более 3 месяцев: а) стабильная стадия; б) прогрессирующая стадия (выявляется при динамическом исследовании слуха) |
6.1.3. Осмотр ЛОР-органов проводится в обычной последовательности (осмотр полости носа, глотки, уха и гортани), при этом отоскопию следует проводить с помощью оптической воронки Зигле или, по возможности, - отомикроскопа. Особое внимание следует обратить на состояние барабанной перепонки и сопутствующую патологию полости носа и носоглотки.
6.1.4. Исследование слуховой функции. Исследование восприятия шепотной речи (шепотная акуметрия). Любое исследование слуховой функции у лиц летного состава необходимо начинать с ориентировочной проверки восприятия живой речи, т.к. слух у них является рабочей функцией, а способность слышать и понимать речь является основным критерием оценки состояния органа слуха.
6.1.5. Зная количественные соотношения показателей восприятия шепотной и разговорной речи, врач может провести качественный анализ слуховой чувствительности и предположить, какие по высоте звуки плохо воспринимаются обследуемым (при небольшой и средней потере слуха):
- если обследуемый плохо слышит шепотную речь и хорошо разговорную, то у него можно предположить нарушение восприятия тонов выше 1000 Гц, что чаще имеет место при поражении звуковоспринимающего аппарата (базальном кохлеите) и реже - при демпферном типе поражения звукопроводящего аппарата (при наличии жидкости в среднем ухе);
- если обследуемый хорошо воспринимает шепотную речь, но встречает затруднения при восприятии разговорной речи, можно предположить нарушение звуковой чувствительности к тонам ниже 1000 Гц. Это более характерно для эластического типа поражения звукопроводящего аппарата (нарушение подвижности цепи слуховых косточек и барабанной перепонки) и апикального кохлеита.
6.1.6. Исследование камертонами. При наличии хронической сенсоневральной тугоухости показания опытов Федеричи и Ринне - положительные, в опыте Вебера звук громче воспринимается в лучше слышащем ухе.
6.1.7. Аудиометрическое обследование. Тональная пороговая аудиометрия - основной метод исследования слуха в целях врачебно-летной экспертизы - проводится при первичном освидетельствовании лиц летно-диспетчерского состава, бортпроводников, курсантов и кандидатов, поступающих в учебные заведения ГА, а также при периодическом освидетельствовании курсантов выпускного курса летных училищ и работающим лицам летных профессий.
6.1.8. Лицам летного состава, независимо от возраста, тональная пороговая аудиометрия должна проводиться ежегодно, лицам со сниженной слуховой функцией - 1 раз в 6 месяцев.
6.1.9. Оценка слуховой функции по данным тональной аудиометрии основана на адекватных показателях повреждающего действия шума на орган слуха и должна проводиться по величине показателя среднеарифметической потери слуха на речевых частотах (500, 1000 и 2000 Гц) и на частоте 4000 Гц (табл. 3, рис. 13 - 17 ).
Таблица 3
КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ СЛУХА У ЛИЦ ЛЕТНОГО СОСТАВА
| Степень снижения слуховой функции | Величина снижения слуха | ||
| речевые частоты (среднеарифм. потеря слуха на 500, 1000, 2000 Гц) | частота 4000 Гц | шепотная речь | |
| Локальное повышение порогов звуковосприятия (донозологическая форма) | До 10 дБ | 40 дБ | 6 м |
| Снижение слуха 1 ст. | 11 - 20 дБ | До 65 дБ | До 4 м |
| Снижение слуха 2 ст.: | 21 - 30 дБ | До 70 дБ | До 4 м |
| 2 "А" степень | 25 дБ (500 Гц - 15 дБ, 1000 Гц - 25 дБ, 2000 гЦ - 35 дБ) | До 70 дБ | До 4 м |
| 2 "Б" степень | Более 25 дБ | До 70 дБ | До 4 м |
| Снижение слуха 3 ст. | Более 30 дБ | Более 70 дБ | Менее 2 м |
Рис. 13. Аудиограмма пилота с локальным повышением
порога слуха (донозологическая форма)
Рис. 14. Аудиограмма пилота с хронической
сенсоневральной тугоухостью 1-й степени
Рис. 15. Аудиограмма пилота с хронической
сенсоневральной тугоухостью 2-й "А" степени
Рис. 16. Аудиограмма пилота с хронической
сенсоневральной тугоухостью 2-й "Б" степени
Рис. 17. Аудиограмма пилота с хронической
сенсоневральной тугоухостью 3-й степени
6.1.10. Локальное повышение порогов звуковосприятия характеризуется повышением порогов слуха в области восприятия речевых частот до 10 дБ, на 4000 Гц - до 40 дБ, ШР - 6 м. При этом состояние слуха указывается лишь в ЛОР-статусе, но не формулируется как диагноз. Это необходимо для диспансерного наблюдения за пилотом, проведения реабилитационных мер по оздоровлению органа слуха и организационных мер по снижению воздействия шумового фактора.
6.1.11. Сенсоневральная тугоухость 1-й степени снижения слуха устанавливается при повышении порогов слуха в области восприятия речевых частот от 11 до 20 дБ, на 4000 Гц - 65 дБ, ШР - до 4-х метров.
6.1.12. Сенсоневральная тугоухость 2-й степени устанавливается при повышении порогов слуха в области восприятия речевых частот от 21 до 30 дБ, на 4000 Гц - до 70 дБ, ШР - до 4-х метров. Данная степень имеет две градации:
II-А - среднеарифметическая величина потери слуха на речевых частотах составляет 25 дБ (500 Гц - 15 дБ, 1000 Гц - 25 дБ, 2000 Гц - 35 дБ), на 4000 Гц - более 70 дБ, ШР - до 4-х метров.
II-Б - среднеарифметическая величина потери слуха на речевых частотах от 25 до 30 дБ, на 4000 Гц - до 70 дБ, ШР - до 4-х метров.
6.1.13. Сенсоневральная тугоухость III степени устанавливается при повышении порогов слуха в области восприятия речевых частот более 30 дБ; на 4000 Гц - более 70 дБ, ШР - менее 2-х метров.
6.1.14. При подозрении на заведомо неправильные ответы необходимо проведение повторной аудиометрии через различные промежутки времени, т.к. незначительные (не больше 5 - 10 дБ) колебания слуха имеют место у всех тугоухих пациентов и зависят от самочувствия больного, усталости и т.д. Однако эти колебания не отражаются на общем характере аудиограммы (направление кривой, спады, подъемы).
6.1.15. При аггравации ответы обследуемого являются произвольными, т.к. обследуемый в таких случаях обычно не в состоянии запомнить высоту и силу различных тонов, которые он указывал как пороговые, и повторные аудиограммы резко отличаются одна от другой не только количественно, но и качественно. Выявлять заведомо неправильные ответы обследуемого при тональной пороговой аудиометрии помогает также способ изменения шага в 5 дБ подаваемого тона на шаг в 1 дБ (если позволяют технические возможности аудиометра).
6.1.16. Для диагностики хронической сенсоневральной тугоухости у лиц летного состава необходимо проведение анализа результатов тональной пороговой аудиометрии за весь период наблюдения состояния их слуха в динамике.
6.1.17. Целесообразно оформление карты динамической аудиометрии, составляемой на каждого работника. В карте динамической аудиометрии указываются также основные условия труда работника за каждый период: тип ВС ГА, полетное время, стаж работы, сопутствующие заболевания (Приложение 3).
6.1.18. Дополнительные методы исследования слуховой функции используются при дифференциальной диагностике и в отдельных экспертных случаях при стационарном обследовании.
6.1.19. При хронической сенсоневральной тугоухости 1 и 2-й степеней характерным является положительный феномен ускоренного нарастания громкости (ФУНГ) с низкими показателями ДПС (0,6 - 0,4 дБ). При хронической сенсоневральной тугоухости 3-й степени снижения слуха ФУНГ становится отрицательным, величина ДПС повышается иногда до 1,5 - 2 дБ, реже - 2,5 - 3 дБ.
6.1.20. При хронической сенсоневральной тугоухости, сопровождающейся нарушением функции громкости, способность различения прироста интенсивности предъявляемого тона (при исследовании тестом Si-Si) возрастает и может достигать 100% при повышении порогов слышимости на величину порядка 40 дБ.
6.1.21. Отмечается сужение слухового поля (сближение порогов дискомфорта с порогами слышимости), что обусловлено повышением порогов слышимости у больных хронической сенсоневральной тугоухостью. Разница между порогами восприятия исследуемого тона и порогами дискомфорта у больных "шумовой" тугоухостью составляет менее 90 дБ. Однако необходимо учитывать, что пороги слышимости у пилотов больных хронической сенсоневральной тугоухостью повышены, что обусловливает сужение слухового поля, т.е. сближение порогов дискомфорта с порогами слышимости.
6.1.22. У пилотов, больных хронической сенсоневральной тугоухостью, акустический рефлекс, как правило, полностью сохраняется и составляет в среднем 80 - 90 дБ над уровнем 2·10-5 Па, что соответствует его значению в норме. Величина его существенно не меняется даже в случаях, когда потеря слуха составляет 60 - 70 дБ. Лишь при большой степени потери слуха порог рефлекса повышается или рефлекс вовсе не воспроизводится.
6.1.23. Показатели ЗВОАЭ при хронической сенсоневральной тугоухости изменяются: уменьшается амплитуда ВОАЭ, отмечается выпадение амплитуды отдельных частот (в первую очередь 4000 Гц), при повышении слуховых порогов более 30 дБ, ВОАЭ не регистрируется.
6.1.24. Отсутствие регистрации эмиссии на частоте 4000 Гц, при наличии нормальных значений тональных порогов слуха, должно рассматриваться как неблагоприятный прогностический признак воздействия интенсивного производственного шума на орган слуха пилотов и требует более углубленного электрофизиологического исследования состояния слухового анализатора.
7. КРИТЕРИИ ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОТБОРА И ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ
ПРИГОДНОСТИ ПРИ ВРАЧЕБНО-ЛЕТНОЙ ЭКСПЕРТИЗЕ
ПО СОСТОЯНИЮ СЛУХА
7.1. Профессиональный отбор по состоянию слуха для лиц летного состава осуществляется в настоящее время на основании Федеральных авиационных правил "Медицинское освидетельствование летного, диспетчерского состава, бортпроводников, курсантов и кандидатов, поступающих в учебные заведения гражданской авиации", Приказ от 22 апреля 2002 года Министерства транспорта РФ N 50. Критерии профессионального отбора и профессиональной пригодности по состоянию слуха лиц летного состава гражданской авиации различны как для курсантов и кандидатов, поступающих в учебные заведения гражданской авиации, так и уже работающих лиц.
7.2. Критериями профессионального отбора по состоянию органа слуха кандидатов, поступающих в учебные заведения гражданской авиации по подготовке пилотов, штурманов, бортинженеров и курсантов, обучающихся этим профессиям (кроме выпускного курса), служат пороги слуха на тональной аудиограмме, не превышающие 10 дБ на частотах 250, 500, 1000, 2000, 4000, 8000 Гц, и восприятие шепотной речи не менее 6 метров.
7.3. Для работающих пилотов и курсантов выпускного курса летных училищ предусмотрены критерии профессионального отбора и пригодности в зависимости от остроты слуха (ФАП МО ГА-2002) .
7.3.1. Признаются негодными к выполнению профессиональных обязанностей лица летных профессий, у которых:
- зарегистрирована стойкая полная глухота на одно ухо;
- понижение слуха на оба уха при повышении порогов слуха в области восприятия речевых частот (500, 1000, 2000 Гц) от 20 до 30 дБ, на 4000 Гц - до 65 дБ, восприятии шепотной речи на расстоянии до 2-х метров.
7.3.2. Индивидуальная оценка допуска к профессии для работающих лиц летных профессий и курсантов выпускного курса летных училищ применяется в следующих случаях:
- стойкое понижение слуха на оба уха при повышении порогов слуха в области восприятия речевых частот (500, 1000, 2000 Гц) от 20 до 30 дБ, на частоте 4000 Гц - до 65 дБ и восприятии шепотной речи на расстоянии до 2-х метров;
- при повышении порогов слуха в области восприятия речевых частот (500, 1000, 2000 Гц) до 10 дБ, на частоте 4000 Гц - до 50 дБ и восприятии шепотной речи на расстоянии до 5-и метров на другое ухо.
7.3.3. Выявление у освидетельствуемого изолированного повышения порогов на частотах 4000 - 8000 Гц до 30 - 40 дБ не может быть основанием для установления клинического диагноза, расценивается как локальное повышение порогов звуковосприятия (донозологическая форма) и, в случае отсутствия признаков пресбиакузиса, является основанием для диспансерного наблюдения данного лица у врача отоларинголога ВЛЭК ЛПУ ГА.
7.4. Исходя из того, что профессиональная деятельность летного состава протекает в условиях шума, для восприятия речи требуется усиление речевого сигнала с помощью переговорной аппаратуры, однако это усиление не может быть беспредельным. Исходя из уровня качественно воспринимаемой речи человека 90 - 100 дБ, для лиц летного состава с пониженным слухом в условиях полета допускается усиление передаваемой речи по сравнению с установленной нормой не более 30 дБ, при этом достижение 100%-й разборчивости речи на этой интенсивности воспроизведения обязательно.
7.4.1. Окончательное решение о годности по состоянию слуховой функции у работающих представителей летной профессии и выпускников летных училищ проводится по результатам речевой аудиометрии в соответствии с уровнями усиления передаваемой речи, необходимыми для достижения 50%-й и 100%-й разборчивости речи в шуме.
7.4.2. Критерием оценки годности этих лиц следует считать восприятие речевых тестов на фоне имитированного шума с уровнем 90 дБА в свободном звуковом поле со 100%-й разборчивостью речевого стимула.
7.4.3. К лицам летного состава с хронической сенсоневральной тугоухостью предъявляются более высокие требования по остроте слуха, достаточной для восприятия речи в условиях шума без большого усиления (восприятие шепотной речи с расстояния не менее 2-х метров).
7.5. В соответствии с зарубежными стандартами (ИКАО) работник из числа летного состава не должен иметь потери слуха на каждое ухо в отдельности более 35 дБ на любой из трех частот 500, 1000 или 2000 Гц или более 50 дБ на частоте 3000 Гц. Кандидат с потерей слуха, превышающей указанные выше нормы, может быть признан годным к летной работе при условии, что он имеет нормальную остроту слуха при шумовом фоне, воспроизводящем или имитирующем обычный шум в кабине воздушного судна и накладывающийся на речь и сигналы радиомаяков.
7.6. Учитывая характер и аудиометрический нисходящий рельеф снижения слуха у лиц летного состава, при определении профессиональной пригодности в летной профессии гражданской авиации России допускается повышение уровней порогов восприятия тонов: на 500 Гц - 15 дБ, 1000 Гц - 25 дБ, 2000 Гц - 35 дБ. Соответственно, величина снижения слуха на речевых частотах (среднеарифметическое значение на частотах 500, 1000, 2000 Гц) не должна превышать 25 дБ (ГОСТ 12.1.037-82).
7.7. При допуске к летной работе члена экипажа с предельно допустимой остротой слуха требуется представление во ВЛЭК акта проверки на летном тренажере качества ведения им двустороннего радиообмена.
8. ПРОФИЛАКТИКА "ШУМОВОЙ" СЕНСОНЕВРАЛЬНОЙ ТУГОУХОСТИ
У ЛИЦ ЛЕТНОГО СОСТАВА
8.1. Профилактика хронической "шумовой" сенсоневральной тугоухости у лиц летного состава должна быть комплексной, основанной на физиолого-гигиенических, организационных, технических и медицинских мероприятиях.
8.2. Физиолого-гигиеническое регламентирование авиационного шума предусматривает допустимые уровни шума в салонах и на рабочих местах воздушных судов (в кабинах экипажей и на рабочих местах бортпроводников) и устанавливает максимально допустимые уровни шума и методы его измерения на крейсерских режимах полета в салонах и на рабочих местах экипажа воздушных судов.
8.2.1. Шум в салонах и кабинах самолета (вертолета), а также на рабочих местах бортпроводников нормируется предельными спектрами уровней звукового давления (дБ) в октавных полосах частот со среднегеометрическими частотами 31,5; 63; 125; 500; 1000; 2000; 4000 и 8000 Гц и уровнями звука в дБА. При этом уровни звука в дБА не должны превышать уровней, указанных в таблице 4.
Таблица 4
ДОПУСТИМЫЕ УРОВНИ ЗВУКА НА ВС ГА
| Место измерения шума | Уровни звука (дБА) < * > | |||
| самолетов | вертолетов | |||
| дальних магистральных линий | средних и ближних магистральных и сверхзвуковых линий | местных воздушных линий | ||
| Салон класса: | ||||
| первого | 75 | 80 | 85 | 90 |
| туристического | 80 | 85 | ||
| экономического | 85 | 85 | ||
| Кабина экипажа | 80 | 90 | ||
| Рабочие места бортпроводников | 85 | 90 | ||
< * > Допускается превышение уровней звука по шкале "А" не более чем на 3 дБА для 10% контрольных точек измерения.
8.2.2. "Допустимый" нормируемый параметр авиационного шума - уровень авиационного шума, который не вызывает поражения органа слуха при ежедневном 8-часовом воздействии в течение 40-часовой рабочей недели, что соответствует эквивалентному уровню шума 80 дБА < * > .
8.2.3. "Оптимальный" нормируемый параметр - уровень авиационного шума, который при ежедневном 8-часовом воздействии обеспечивает нормальную работоспособность и высокую производительность труда. Этот параметр соответствует эквивалентному уровню шума 65 дБА (табл. 5) < * > .
< * > ГОСТ 20296-81 "Самолеты и вертолеты гражданской авиации. Допустимые уровни шума в салонах и кабинах экипажа и методы измерения шума".
Таблица 5
ДОПУСТИМЫЕ УРОВНИ ЗВУКОВОГО ДАВЛЕНИЯ, УРОВНИ ЗВУКА
И ЭКВИВАЛЕНТНЫЕ УРОВНИ ЗВУКА ДЛЯ РАБОЧИХ МЕСТ
ЛЕТНОГО СОСТАВА ВОЗДУШНЫХ СУДОВ ГА
| Нормируемый параметр, уровни звука, дБ | Октавные полосы со среднегеометрическими частотами, Гц | Эквивалентный уровень звука, дБА | ||||||||
| 31,5 | 63 | 125 | 250 | 500 | 1000 | 2000 | 4000 | 8000 | ||
| Допустимые | 107 | 95 | 87 | 82 | 78 | 75 | 73 | 71 | 69 | 80 |
| Оптимальные | 96 | 83 | 74 | 68 | 63 | 60 | 57 | 55 | 54 | 65 |
8.2.4. Измерения уровней звукового давления проводятся в салонах и кабинах экипажей ВС гражданской авиации, подготовленных для эксплуатации на авиалиниях, должны проводиться на эксплуатационном режиме в соответствии с ГОСТ 20296-81.
8.2.5. В связи с тем, что уровни шума изменяются в динамике полета и в структуре работы летных экипажей имеются межрейсовые перерывы (вахтовый режим работы), при оценке шумовой нагрузки следует ориентироваться на эквивалентные уровни звука. С целью соизмеримости шумового воздействия учитывается параметр эквивалентности шумовой экспозиции, который для преобладающих уровней шума (LАэкв) в кабинах ВС ГА составляет 3 дБА.
8.2.6. Увеличение эквивалентного уровня воздействующего шума относительно ПДУ на каждые 3 дБА предполагает соответственно уменьшение времени его экспозиции вдвое (за нормативную величину принимается это время воздействия шума).
8.2.7. Необходимо также учитывать ослабление внешнего шума средствами индивидуальной защиты < * > .
< * > "Рекомендации по совершенствованию нормативно-технической документации, регламентирующей шум в кабинах ВС. Методика факторного анализа среды кабин ВС". Москва, 1989; "Методические рекомендации по дозной оценке производственных шумов", МЗ СССР, М., 1982.
8.3. Организационные и технические мероприятия направлены на создание малошумной техники и оборудования воздушного судна, а также на снижение уровней шума в источниках его образования и распространения, что осуществляется двумя путями: уменьшением шума в источнике его образования конструктивными, технологическими и эксплуатационными мероприятиями, а также снижением уровня шума по пути его распространения средствами звукоизоляции и звукопоглощения.
8.3.1. Эксплуатационные мероприятия реализуются в нормировании летного труда и отдыха, а также в ограничении норм полетного времени пилотов с хронической сенсоневральной тугоухостью.
8.3.2. Снижение уровня шума по пути его распространения осуществляется индивидуальными средствами защиты органа слуха от авиационного шума, которыми для лиц летного состава гражданской авиации являются авиационные гарнитуры (авиагарнитуры). Однако авиагарнитуры нельзя рассматривать только как средства защиты от шума, поскольку они сами являются источником дополнительной акустической нагрузки на орган слуха членов экипажа ВС за счет радиообмена и помех эфира, зависящих от маршрута и профиля полета < * > . Поэтому, важным условием профилактики возможной профессиональной тугоухости (ПНСТ) у лиц летного состава является внедрение в ГА авиагарнитур с повышенной шумозащитой и повышение помехоустойчивости систем бортовой радиосвязи.
< * > "Рекомендации по совершенствованию нормативно-технической документации, регламентирующей шум в кабинах ВС. Методика факторного анализа среды кабин ВС". Москва, 1989 г.
8.4. Медицинские меры профилактики сенсоневральной тугоухости заключаются в строгом соблюдении регламентов профилактических (предварительных и периодических медицинских осмотров - ПМО): рационального профессионального отбора лиц, поступающих в летную профессию, и профессиональной пригодности пилотов, работающих в условиях воздействия внутрикабинного авиационного шума; формированием групп диспансерного учета, а также проведением реабилитационных мер для лиц летного состава с нарушением слуха и факторами риска развития хронической профессиональной сенсоневральной тугоухости, определенных действующими регламентирующими документами < ** > .
< ** > Приказ МЗ МП РФ N 90 "О порядке проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работников и медицинских регламентах допуска к профессии" от 14.03.1996; МЗ РФ N 405 "О проведении предварительных и периодических медицинских осмотров работников" от 10.12.1996; Приказ Минздравсоцразвития России N 83 "Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при проведении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и порядка проведения этих осмотров (обследований)" от 16 августа 2004 года.
8.4.1. Предварительные при приеме на работу медицинские осмотры определяют возможность приема работника в профессию, связанную с воздействием вредных производственных факторов, в том числе шума. Периодическими медицинскими осмотрами обеспечивается динамическое наблюдение за состоянием здоровья, в том числе за состоянием органа слуха работника.
8.4.2. Лица летных профессий гражданской авиации подлежат ПМО в соответствии с требованиями ФАП МО ГА и действующими регламентами приказов Минздравсоцразвития России.
8.4.2. Рациональный профессиональный отбор и профессиональная пригодность для лиц, поступающих на работу и работающих в условиях воздействия интенсивного производственного шума, предусматривают четкое соблюдение дополнительных противопоказаний для работы в условиях воздействия интенсивного шума: стойкое понижение слуха, хотя бы на одно ухо, любой этиологии, отосклероз и другие хронические заболевания уха с неблагоприятным прогнозом; нарушение функции вестибулярного аппарата любой этиологии, в том числе болезнь Меньера.
8.4.3. Врач отоларинголог - эксперт ВЛЭК несет ответственность за качество медицинского освидетельствования органа слуха представителя летной профессии, обоснованность заключения, проведение необходимого наблюдения и оздоровления пациента.
8.4.4. Предварительный медицинский осмотр при поступлении на летную работу имеет важное значение для последующего динамического наблюдения за состоянием слуха, что обусловливает необходимость четкого и полного заполнения медицинской документации, в том числе и данных акуметрического и аудиологического исследования органа слуха.
8.4.5. Периодические медицинские осмотры лиц летного состава, работающих в условиях шума, в соответствии с регламентами Приказов Минздравмедпрома России N 90 от 14.03.1996, зависят от превышения ПДУ (80 дБА) шума: при шуме от 81 до 99 дБА - 1 раз в 2 года; при шуме 100 дБА и выше - 1 раз в год. При выявлении нарушений слуха ПМО осуществляются в соответствии с рекомендациями Минтранса России (табл. 6).
Таблица 6
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ЛИЦ ЛЕТНОГО СОСТАВА ГА
В СООТВЕТСТВИИ С ГРУППОЙ РИСКА РАЗВИТИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ
СЕНСОНЕВРАЛЬНОЙ ТУГОУХОСТИ < * >
< * > Методические рекомендации по медицинскому динамическому наблюдению летного, диспетчерского состава, бортпроводников и курсантов учебных заведений гражданской авиации. Минтранс России, - Москва, - 2001 г.
| Группа "Д" наблюдения | Трудоспособность | Сроки наблюдения и объем исследований | Меры профилактики и лечения |
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| 1. Здоровые (группа риска неблагоприятного воздействия авиационного шума на орган слуха) | Годны к летной работе в своей профессии | Согласно Приказу МЗ России N 90: 1) При ежегодном проведении ВЛЭ обязательный осмотр специалистов: - терапевт, - невролог, - окулист (осмотр глазного дна). 2) Аудиометрия: - 1 раз в 2 года (при уровне авиационного шума от 81 до 99 дБА); - 1 раз в год (при уровне авиационного шума от 100 дБА и выше) | 1) Использование СИЗ органа слуха от шума 2) Контроль за нормированием полетной нагрузки и межполетного отдыха. 3) Борьба с факторами риска развития артериальной гипертонии, атеросклероза, шейного остеохондроза, патологии сосудов головного мозга (ожирением, вредными привычками, нарушением диеты и пр.). 4) Соблюдение режимов труда и отдыха и др. |
| 2. Практически здоровые (группа риска развития профессиональной нейросенсорной тугоухости) при локальном повышении порогов слуха на частотах 4000 - 8000 Гц до 40 дБ - донозологическая форма (с учетом поправки на возрастные изменения), согласно ФАП МО ГА-2002 г. | Годны к летной работе в своей профессии | 1) При ежегодном проведении ВЛЭ обязательный осмотр специалистов: - терапевт, - невролог, - окулист (осмотр глазного дна). 2) Аудиометрия - 1 раз в 1 год 3) Динамическое наблюдение у оториноларинголога 1 раз в год. 4) Биохимический анализ крови | 1) Использование СИЗ органа слуха от шума. 2) Контроль за нормированием полетной нагрузки и межполетного отдыха. 3) Борьба с факторами риска развития артериальной гипертонии, атеросклероза, шейного остеохондроза, патологии сосудов головного мозга (ожирением, вредными привычками, нарушением диеты и пр.). 4) Соблюдение режимов труда и отдыха и др. 5) Проведение 1 раз в год мероприятий по медицинской реабилитации (в отделении оздоровления и профилактики): интенсификация обменных, энергетических, окислительно-восстановительных процессов клеточного и тканевого метаболизма; средства, улучшающие церебральную гемодинамику, действующие на клеточный и тканевой метаболизм; стимулирующая и седативная терапия |
| 3. Лица летного состава с заболеванием органа слуха сенсоневральной тугоухостью: | |||
| I степени снижения слуха (легкая степень) | Годны к летной работе в своей профессии | 1) При ежегодном проведении ВЛЭ обязательный осмотр специалистов: - терапевт, - невролог, - окулист (осмотр глазного дна). 2) Аудиометрия - 1 раз в год. 3) Динамическое наблюдение у оториноларинголога 1 раз в год. 4) Биохимический анализ крови | 1) Использование СИЗ органа слуха от шума. 2) Контроль за нормированием полетного времени и межполетного отдыха. 3) Борьба с факторами риска развития артериальной гипертонии, атеросклероза, шейного остеохондроза, патологии сосудов головного мозга (ожирением, вредными привычками, нарушением диеты и пр.) 4) Соблюдение режимов труда и отдыха и др. 5) Проведение 1 раз в год мероприятий по медицинской реабилитации (в отделении оздоровления и профилактики): интенсификация обменных, энергетических, окислительно-восстановительных процессов клеточного и тканевого метаболизма; средства, улучшающие церебральную гемодинамику, действующие на клеточный и тканевой метаболизм; стимулирующая и седативная терапия |
| II степени снижения слуха со стажем более 15 лет, при отсутствии быстрого прогрессирования | 1) При II-А степени снижения слуховой функции: трудоспособны в своей профессии без ограничений. 2) При II-Б степени снижения слуховой функции: допускаются к летной работе: - после представления актов проверки качества ведения двустороннего радиообмена; - с учетом результатов дополнительного клинико-аудиологического обследования в стационаре | 1) Осмотр специалистов 1 раз в 6 месяцев: - терапевт, - невролог, - окулист (осмотр глазного дна). 2) Динамическое наблюдение у оториноларинголога 1 раз в 6 месяцев. 3) Аудиометрия - 1 раз в 6 месяцев. 4) Клинико-аудиологическое обследование при лечении в стационаре. 5) Биохимический анализ крови | 1) Использование СИЗ органа слуха от шума. 2) Контроль за нормированием полетного времени и межполетного отдыха. 3) Борьба с факторами риска развития артериальной гипертонии, атеросклероза, шейного остеохондроза, патологии сосудов головного мозга (ожирением, вредными привычками, нарушением диеты и пр.) 4) Соблюдение режимов труда и отдыха и др. 5) Проведение 1 раз в 6 месяцев (из них 1 раз в год в условиях стационара) мероприятий по медицинской реабилитации (в отделении оздоровления и профилактики): интенсификация обменных, энергетических, окислительно-восстановительных процессов клеточного и тканевого метаболизма; средства, улучшающие церебральную гемодинамику, действующие на клеточный и тканевой метаболизм; стимулирующая и седативная терапия |
| II степени снижения слуха а) развившаяся в течение менее 10 лет; б) при быстром прогрессировании тугоухости; в) в сочетании с гиперт. болезнью II ст.; ИБС и др. соматической патологией | Нетрудоспособны в своей профессии | Проведение лечебных мероприятий по месту жительства | |
| III степени снижения слуха | Нетрудоспособны в своей профессии | Проведение лечебных мероприятий по месту жительства | |
8.4.6. При выявлении отрицательной динамики состояния слуха обследуемого необходимо направить на внеочередную врачебно-летную экспертизу.
8.4.7. По результатам ПМО должно осуществляться диспансерное наблюдение за лицами летных профессий с нарушением слуховой функции согласно критериям табл. 6 .
8.4.8. Диспансерное наблюдение за лицами летных профессий, имеющих нарушение слуховой функции, должно осуществляться в лечебно-профилактическом учреждении Гражданской авиации по месту постоянного наблюдения.
8.4.8. Лечебно-реабилитационные мероприятия предусматривают устранение факторов риска развития хронической сенсоневральной тугоухости - артериальной гипертонии, атеросклероза, шейного остеохондроза, патологии сосудов головного мозга, ожирения липидного обмена, борьбу с вредными привычками, нарушением диеты. Важным направлением является соблюдение режимов труда и отдыха и др.
8.4.9. Мероприятия по медицинской реабилитации включают лечебно-реабилитационные воздействия на все звенья патологического процесса, имеющие патогенетическое значение в развитии хронической сенсоневральной тугоухости: интенсифицирующие обменные, энергетические, окислительно-восстановительные процессы клеточного и тканевого метаболизма; улучшающие церебральную гемодинамику, препараты стимулирующей, седативной терапии и т.п.
Приложение 1
к Методическим рекомендациям
"Клиника, диагностика, критерии
врачебно-летной экспертизы
и профилактика хронической
сенсоневральной тугоухости
у лиц летного состава
гражданской авиации"
СПИСОК СЛОВ ДЛЯ ШЕПОТНОЙ АКУМЕТРИИ
| а) высокие и средние частоты | б) низкие частоты | ||
| пять | еще | бот | борт |
| сесть | кисть | горн | волк |
| цех | жечь | год | дым |
| сей | шей | ум | гром |
| есть | петь | трон | клуб |
| еж | смесь | труд | мол |
| час | жать | торг | пыл |
| речь | ель | быт | кот |
| честь | печь | торс | тыл |
| зять | шеф | лоб | блок |
| тесть | чиж | вор | брод |
| шью | степь | тот | выл |
| рис | жердь | дул | клык |
| весть | слизь | кот | торт |
| чушь | чуть | пол | труд |
| жрец | лесть | борт | ров |
| стих | день | порт | ток |
| пес | стань | том | лов |
| весть | цель | мол | пыл |
| свист | связь | вон | гул |
| цель | паж | вот | вол |
| зверь | чай | дом | гром |
| сядь | нос | кол | дым |
| шерсть | желчь | луг | кок |
| щи | степь | мыл | мор |
| пей | жердь | плод | плуг |
| жить | два | ром | рот |
| чек | часть | бунт | грот |
| пить | связь | двор | бок |
| семь | цепь | болт | вон |
| зверь | столб | гром | тыл |
| пей | речь | как | вор |
| чек | зять | рот | дул |
| семь | пай | трон | волк |
| шаг | воск | быт | порт |
| чтец | век | лоб | том |
| часть | шум | долг | мор |
| пять | смесь | брод | ров |
| цех | рис | клуб | гул |
| пыж | стих | мул | кок |
Приложение 2
к Методическим рекомендациям
"Клиника, диагностика, критерии
врачебно-летной экспертизы
и профилактика хронической
сенсоневральной тугоухости
у лиц летного состава
гражданской авиации"
ПОРОГИ СЛУХА (В ДБ) У ПРАКТИЧЕСКИ ЗДОРОВЫХ ЛЮДЕЙ
В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВОЗРАСТА (СРЕДНЕЕ ЗНАЧЕНИЕ И ПРЕДЕЛЫ
КОЛЕБАНИЯ) ГОСТ 12.4.062-78
| Звуковые частоты, Гц | Возраст | 20 - 29 | 30 - 39 | 40 - 49 | 50 - 59 | ||||
| Пол | Среднее значение | Пределы колебаний | Среднее значение | Пределы колебаний | Среднее значение | Пределы колебаний | Среднее значение | Пределы колебаний | |
| 125 | М | 0 | < = 5 | 2 | < = 5 | 2 | < = 10 | 5 | < = 10 |
| Ж | 0 | < = 5 | 2 | < = 5 | 2 | < = 5 | 5 | < = 10 | |
| 250 | М | 0 | < = 5 | 1 | < = 5 | 3 | < = 10 | 5 | < = 10 |
| Ж | 0 | < = 5 | 1 | < = 5 | 2 | < = 5 | 5 | < = 10 | |
| 500 | М | 0 | < = 5 | 1 | < = 5 | 3 | < = 10 | 6 | < = 15 |
| Ж | 0 | < = 5 | 1 | < = 5 | 2 | < = 5 | 8 | < = 15 | |
| 1000 | М | 1 | < = 5 | 2 | < = 7 | 4 | < = 9 | 8 | < = 16 |
| Ж | 0 | < = 5 | 2 | < = 8 | 5 | < = 10 | 8 | < = 18 | |
| 2000 | М | 2 | < = 10 | 2 | < = 7 | 6 | < = 14 | 14 | < = 27 |
| Ж | 0 | < = 5 | 3 | < = 9 | 5 | < = 11 | 10 | < = 20 | |
| 4000 | М | 3 | < = 10 | 5 | < = 13 | 17 | < = 31 | 26 | < = 41 |
| Ж | 0 | < = 5 | 5 | < = 13 | 8 | < = 15 | 14 | < = 30 | |
| 6000 | М | 3 | < = 10 | 6 | < = 15 | 16 | < = 28 | 27 | < = 42 |
| Ж | 1 | < = 6 | 6 | < = 13 | 11 | < = 25 | 16 | < = 31 | |
| 8000 | М | 3 | < = 8 | 7 | < = 17 | 18 | < = 33 | 27 | < = 45 |
| Ж | 1 | < = 5 | 7 | < = 15 | 13 | < = 23 | 21 | < = 37 | |
Приложение 3
к Методическим рекомендациям
"Клиника, диагностика, критерии
врачебно-летной экспертизы
и профилактика хронической
сенсоневральной тугоухости
у лиц летного состава
гражданской авиации"
КАРТА ДИНАМИЧЕСКОЙ АУДИОМЕТРИИ N 9 (ПРИМЕР)
| N мед. книжки - 71038; К.В.И., 56 лет, стаж работы в летной профессии - 34 года Общее полетное время 1) Ан-2, 5 лет/2668 час., 2) Ан-24, 8 лет/4269 час., 3) Ил-62, 17 лет/6500 час., 4) Ту-134, 2 года/500 час. = 13937 час. | ||||||||||||||||||||||||||||
| Пилот | AD - воздушная | AD - костная | AS - воздушная | AS - костная | диагноз | |||||||||||||||||||||||
| частоты (Гц) | частоты (Гц) | частоты (Гц) | частоты (Гц) | |||||||||||||||||||||||||
| тип ВС | лет | стаж | л/час. | 250 | 500 | 1000 | 2000 | 4000 | 8000 | 250 | 500 | 1000 | 2000 | 4000 | 8000 | 250 | 500 | 1000 | 2000 | 4000 | 8000 | 250 | 500 | 1000 | 2000 | 4000 | 8000 | |
| ИЛ-62 | 40 | 18 | 8580 | 5 | 5 | 5 | 5 | 45 | 30 | 5 | 5 | 5 | 5 | 30 | 5 | 5 | 5 | 5 | 10 | 25 | 5 | 5 | 5 | 5 | 5 | здоров | ||
| 42 | 20 | 8802 | 5 | 5 | 5 | 30 | 55 | 25 | 5 | 5 | 5 | 20 | 40 | 5 | 5 | 5 | 10 | 30 | 30 | 5 | 5 | 5 | 5 | 30 | -//-//- | |||
| 44 | 22 | 9000 | 10 | 10 | 10 | 30 | 65 | 50 | 10 | 10 | 10 | 25 | 35 | 45 | 10 | 10 | 10 | 15 | 30 | 30 | 10 | 10 | 10 | 15 | 20 | 30 | 2НСТ | |
| 45 | 23 | 9480 | 10 | 10 | 10 | 40 | 75 | 70 | 10 | 10 | 10 | 30 | 40 | 50 | 10 | 10 | 10 | 20 | 45 | 40 | 10 | 10 | 10 | 15 | 30 | 40 | -//-//- | |
| 46 | 24 | 10000 | 10 | 10 | 10 | 40 | 75 | 60 | 10 | 10 | 10 | 35 | 50 | 60 | 10 | 10 | 10 | 20 | 50 | 55 | 10 | 10 | 10 | 20 | 40 | 50 | -//-//- | |
| 47 | 25 | 10500 | 10 | 10 | 10 | 35 | 65 | 55 | 10 | 10 | 10 | 30 | 55 | 50 | 10 | 10 | 10 | 20 | 45 | 50 | 10 | 10 | 10 | 20 | 40 | 45 | -//-//- | |
| 48 | 26 | 11000 | 10 | 10 | 10 | 25 | 60 | 50 | 10 | 10 | 10 | 25 | 50 | 45 | 10 | 10 | 10 | 15 | 35 | 35 | 10 | 10 | 10 | 15 | 30 | 30 | + ГЛД | |
| 49 | 27 | 11400 | 10 | 10 | 10 | 20 | 60 | 55 | 10 | 10 | 10 | 20 | 55 | 50 | 10 | 10 | 10 | 15 | 40 | 40 | 10 | 10 | 10 | 15 | 40 | 40 | 2НСТ | |
| 50 | 28 | 11900 | 10 | 10 | 10 | 30 | 60 | 50 | 10 | 10 | 10 | 30 | 50 | 10 | 10 | 10 | 10 | 40 | 25 | 10 | 10 | 10 | 10 | 30 | -//-//- | |||
| 51 | 29 | 12500 | 10 | 10 | 10 | 40 | 70 | 50 | 10 | 10 | 10 | 30 | 50 | 50 | 10 | 10 | 10 | 10 | 40 | 30 | 10 | 10 | 10 | 10 | 25 | 30 | + АСГМ | |
| 52 | 30 | 12762 | 10 | 10 | 10 | 40 | 60 | 65 | 10 | 10 | 10 | 35 | 55 | 50 | 10 | 10 | 10 | 30 | 50 | 40 | 10 | 10 | 10 | 25 | 40 | 30 | + АА | |
| 53 | 31 | 13279 | 10 | 10 | 10 | 45 | 65 | 65 | 10 | 10 | 10 | 40 | 60 | 50 | 10 | 10 | 10 | 30 | 50 | 40 | 10 | 10 | 10 | 30 | 45 | 35 | -//-//- | |
| 53 | 31 | 13279 | 10 | 10 | 15 | 45 | 70 | 60 | 10 | 10 | 15 | 45 | 60 | 50 | 10 | 10 | 10 | 30 | 55 | 35 | 10 | 10 | 10 | 30 | 45 | 45 | -//-//- | |
| 54 | 32 | 13450 | 10 | 10 | 20 | 50 | 75 | 65 | 10 | 10 | 20 | 45 | 60 | 50 | 10 | 10 | 10 | 35 | 60 | 35 | 10 | 10 | 10 | 30 | 45 | 45 | -//-//- | |
| ТУ-134 | 55 | 33 | 13705 | 10 | 10 | 15 | 45 | 70 | 65 | 5 | 5 | 5 | 40 | 60 | 55 | 10 | 10 | 10 | 35 | 55 | 40 | 5 | 5 | 5 | 35 | 45 | 45 | + хр. гастрит |
| 55 | 33 | 13705 | 5 | 0 | 5 | 40 | 70 | 50 | 5 | 0 | 0 | 35 | 50 | 5 | 0 | 0 | 40 | 55 | 35 | 5 | 0 | 0 | 40 | 40 | 25 | + хр. гастрит | ||
| 56 | 34 | 13937 | 10 | 10 | 15 | 45 | 70 | 65 | 10 | 10 | 10 | 40 | 60 | 50 | 10 | 10 | 10 | 40 | 55 | 40 | 5 | 5 | 5 | 40 | 45 | 40 | + надж. экстр. | |
2НСТ - нейросенсорная тугоухость; ГЛД - гиперлипедемия; АСГМ - атеросклероз сосудов головного мозга; АА - атеросклероз аорты; надж. экстр. - наджелудочковая экстросистолия.