ВЕРХОВНЫЙ СУД РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
от 6 июля 2021 г. N 80-КГ21-9-К6, 2-604/2019
Судебная коллегия по гражданским делам Верховного Суда Российской Федерации в составе
председательствующего Киселева А.П.,
судей Гетман Е.С. и Романовского С.В.
с участием прокурора Генеральной прокуратуры Российской Федерации Власовой Т.А.
рассмотрела в судебном заседании гражданское дело по иску Паршиной Елены Анатольевны к государственному бюджетному учреждению здравоохранения "Стоматологическая поликлиника города Ульяновска", государственному учреждению здравоохранения Ульяновская областная клиническая больница, обществу с ограниченной ответственностью "Бодрый стоматолог" (переименовано в ООО "ВМ - СТОМАТОЛОГИЯ") о взыскании компенсации морального вреда
по кассационной жалобе Паршиной Е.А. на апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Ульяновского областного суда от 25 февраля 2020 г. и определение судебной коллегии по гражданским делам Шестого кассационного суда общей юрисдикции от 15 июля 2020 г.
Заслушав доклад судьи Верховного Суда Российской Федерации Гетман Е.С., прокурора Генеральной прокуратуры Российской Федерации Власову Т.А., полагавшую кассационную жалобу подлежащей удовлетворению, Судебная коллегия по гражданским делам Верховного Суда Российской Федерации
установила:
Паршина Е.А. обратилась в суд с иском к ГБУЗ "Стоматологическая поликлиника города Ульяновска", ГУЗ Ульяновская областная клиническая больница, ООО "ВМ - СТОМАТОЛОГИЯ" о взыскании компенсации морального вреда в размере 1 000 000 руб. в солидарном порядке.
Решением Железнодорожного районного суда г. Ульяновска от 4 апреля 2019 г. в удовлетворении исковых требований Паршиной Е.А. к ГБУЗ "Стоматологическая поликлиника города Ульяновска", ГУЗ УОКБ, ООО "ВМ - СТОМАТОЛОГИЯ" о взыскании компенсации морального вреда отказано в полном объеме.
Апелляционным определением судебной коллегии по гражданским делам Ульяновского областного суда от 25 февраля 2020 г., оставленным без изменения определением судебной коллегии по гражданским делам Шестого кассационного суда общей юрисдикции от 15 июля 2020 г., решение суда первой инстанции отменено, по делу принято новое решение о взыскании с ГБУЗ "Стоматологическая поликлиника города Ульяновска", ГУЗ УОКБ, ООО "ВМ - СТОМАТОЛОГИЯ" в пользу истца в равных долях денежной компенсации морального вреда в размере 150 000 руб., то есть по 50 000 руб. с каждого из ответчиков, а также взыскании в равных долях в доход местного бюджета государственной пошлины в сумме 300 руб., по 100 руб. с каждого из ответчиков. В удовлетворении исковых требований Паршиной Е.А. о взыскании денежной компенсации морального вреда в большем размере отказано.
В кассационной жалобе заявителем ставится вопрос об отмене апелляционного определения судебной коллегии по гражданским делам Ульяновского областного суда от 25 февраля 2020 г. и определения судебной коллегии по гражданским делам Шестого кассационного суда общей юрисдикции от 15 июля 2020 г., как незаконных.
Определением судьи Верховного Суда Российской Федерации Кротова С.В. от 28 мая 2021 г. кассационная жалоба с делом передана для рассмотрения в судебном заседании Судебной коллегии по гражданским делам Верховного Суда Российской Федерации.
Проверив материалы дела, обсудив доводы, изложенные в кассационной жалобе, возражениях на нее, Судебная коллегия по гражданским делам Верховного Суда Российской Федерации не находит оснований для отмены состоявшихся по делу судебных постановлений.
В соответствии со статьей 390.14 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации основаниями для отмены или изменения судебной коллегией Верховного Суда Российской Федерации судебных постановлений в кассационном порядке являются существенные нарушения норм материального права и (или) норм процессуального права, которые повлияли на исход дела и без устранения которых невозможны восстановление и защита нарушенных прав, свобод и законных интересов, а также защита охраняемых законом публичных интересов.
Таких нарушений норм материального и процессуального права при рассмотрении настоящего дела судами допущено не было.
Судом установлено и из материалов дела следует, что 14 декабря 2013 г. Чечнев Д.А. обратился в ГБУЗ "Стоматологическая поликлиника города Ульяновска" с жалобами на разрушенность коронки, боль при накусывании.
В медицинской карте Чечнева Д.А. ГБУЗ "Стоматологическая поликлиника города Ульяновска" сделаны записи об анамнезе: коронка разрушена несколько месяцев назад. У больного сахарный диабет 2 типа. Объективно: температура 36,7. Коронка 6-го зуба справа на нижней челюсти разрушена ниже десенного края на 2 мм. Слизистая десны гиперемировано-отечная. Перкуссия болезненная. Лечению не подлежит. Диагноз: обострение хронического периодонтита 6-го зуба справа на нижней челюсти. Лечение: 6-ой зуб справа на нижней челюсти удален под местной анестезией р-р новокаина 2%-4,0. Гемостаз. Совет.
Из медицинской карты Чечнева Д.А. в ООО "ВМ - СТОМАТОЛОГИЯ" следует, что 15 декабря 2013 г. ему поставлен диагноз: 8-ой зуб слева на нижней челюсти хронический пародонтит, в связи с чем 8-ой зуб слева на нижней челюсти удален под местной анестезией.
17 и 18 декабря 2013 г. Чечнев Д.А. обратился в ГБУЗ "Стоматологическая поликлиника города Ульяновска" за медицинской помощью с жалобами на боли в области нижней челюсти справа.
21 декабря 2013 г. Чечнев Д.А. обратился в приемное отделение ГУЗ УОКБ с жалобами на отек и боли в околоушной области правой щеки, ограничение открывания рта, ему выставлен диагноз - воспалительный инфильтрат височной области справа одонтогенного генеза. Одонтогенная флегмона подвисочной ямки справа. Начато обследование и лечение пациента. Чечневу Д.А. выполнена операция - вскрытие воспалительного инфильтрата крыловидно-челюстного, щечной области, подвисочной ямки.
24 декабря 2013 г. Чечнев Д.А. осмотрен врачом-эндокринологом, выставлен диагноз - сахарный диабет 2 типа, инсулинопотребный, тяжелое течение, декомпенсация.
25 декабря 2013 г. выполнена операция: довскрытие флегмоны.
Ввиду тяжести состояния Чечнев Д.А. с 25 по 27 декабря 2013 г. находился в отделении реанимации и интенсивной терапии.
20 января 2014 г. Чечнев Д.А. в удовлетворительном состоянии выписан из отделения ГУЗ УОКБ с диагнозом - одонтогенная флегмона височной области.
21, 24 и 26 января 2014 г. Чечнев Д.А. обратился с жалобами в ГБУЗ "Стоматологическая поликлиника города Ульяновска" с жалобами на выделения из области разреза в височной области справа.
28 января 2014 г. Чечнев Д.А. обратился в ГУЗ УОКБ с жалобами на боль и отек в околоушной подвисочной области слева, гнойное отделяемое, в связи с чем госпитализирован в стационар, ему выставлен диагноз - хронический остеомиелит ветви нижней челюсти справа, обострение.
11 февраля 2014 г. Чечнев Д.А. выписан из стационара ГУЗ УОКБ.
20 марта 2014 г. Чечнев Д.А. поступил в ГУЗ УОКБ с жалобами на припухлость щечной области справа, ему выставлен диагноз - хронический одонтогенный остеомиелит нижней челюсти справа, выполнена периостотомия нижней челюсти с переходом на восходящую ветвь нижней челюсти справа.
03 апреля 2014 г. Чечнев Д.А. в удовлетворительном состоянии выписан из отделения ГУЗ УОКБ с диагнозом - обострение хронического одонтогенного остеомиелита нижней челюсти справа в области угла и ветви.
19 апреля 2014 г. Чечнев Д.А. доставлен в ГУЗ УОКБ в связи с ухудшением состояния, ему проведена операция - декомпрессивная костно-пластическая трепанация черепа в правой височной области, удаление абсцесса головного мозга.
21 апреля 2014 г. в 02:45 часов констатирована смерть Чечнева Д.А.
Из посмертного выписного эпикриза следует, что Чечневу Д.А. установлен диагноз: абсцедируюший менингоэнцефалит; вентрикулит; хронический остеомиелит нижней челюсти; отек, дислокация головного мозга. Сопутствующий диагноз: сахарный диабет, декомпенсация. Причины смерти: отек головного мозга; внутричерепной абсцесс; хронический остеомиелит нижней челюсти.
По факту смерти Чечнева Д.А. СУ СК России по Ульяновской области проводилась проверка. Из заключения судебно-медицинской экспертизы по материалам дела от 5 мая 2015 г. N 292-М следует, что причиной смерти Чечнева Д.А. явился хронический остеомиелит нижней челюсти, осложнившийся внутричерепным абсцессом, отеком головного мозга на фоне декомпенсированного сахарного диабета 2 типа. Лечение остеомиелита нижней челюсти проводилось своевременно и в полном объеме со дня выявления и госпитализации в отделение челюстно-лицевой хирургии. Чечневу Д.А. проводился полный объем лечебных мероприятий при данном заболевании согласно медико-экономическим стандартам. По представленным медицинским документам ошибок в оказании медицинской помощи Чечневу Д.А. в ГБУЗ "Стоматологическая поликлиника города Ульяновска", ООО "ВМ - СТОМАТОЛОГИЯ", ГУЗ УОКБ не выявлено, фактов недобросовестного отношения к лечению Чечнева Д.А. комиссия экспертов не выявила.
Из актов проверки территориального органа Росздравнадзора по Ульяновской области от 19 июня 2017 г. N 101-м, 102-м, 103-м следует, что нарушений при оказании медицинской помощи Чечневу Д.А. со стороны ГБУЗ "Стоматологическая поликлиника города Ульяновска", ООО "ВМ - СТОМАТОЛОГИЯ", ГУЗ УОКБ не выявлено.
Актом внеплановой документарной целевой проверки ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности от 20 июня 2017 г. N 11, проведенной Министерством здравоохранения, семьи и социального благополучия Ульяновской области, установлено, что ГБУЗ "Стоматологическая поликлиника города Ульяновска" нарушений требований нормативных документов при оказании медицинской помощи Чечневу Д.А. не допущено.
Отказывая в удовлетворении заявленного Паршиной Е.А. требования о взыскании с медицинских учреждений компенсации морального вреда, суд первой инстанции исходил из того, что истцом не представлено доказательств наличия причинно-следственной связи между смертью Чечнева Д.А. и оказанием ему медицинской помощи в ГБУЗ "Стоматологическая поликлиника города Ульяновска", ООО "ВМ-Стоматология", ГУЗ УОКБ.
Суд апелляционной инстанции с указанными выводами суда первой инстанции не согласился. В целях проверки доводов истца судом по ходатайству Паршиной Е.А. назначена комиссионная судебно-медицинская экспертиза, производство которой поручено ГБУЗ "Самарское областное бюро судебно-медицинской экспертизы".
Согласно заключению экспертов от 28 августа 2019 г. N 05-7-59-П 30 января 2020 г. были выявлены множественные противоречия в представленных материалах относительно состояния зубо-челюстной системы Чечнева Д.А. на разных этапах лечения, устранить которые не представилось возможным.
Экспертами отмечено, что имеются значимые противоречия между описанием состояния зубов в протоколе патологоанатомического исследования трупа Чечнева Д.А. и данными представленных медицинских документов.
Так, в частности, на момент обращения Чечнева Д.А. в ООО "ВМ - СТОМАТОЛОГИЯ" 15 декабря 2013 г. у Чечнева Д.А. отсутствовали 25, 46-й зубы, чего не отмечено в зубной формуле медицинской карты. Также в дневниковой записи из ГБУЗ "Стоматологическая поликлиника города Ульяновска" от 23 декабря 2013 г. присутствуют указания о факте удаления со слов Чечнева Д.А. 17-го зуба в ООО "ВМ - СТОМАТОЛОГИЯ" (по факту никаких указаний на данное обстоятельство в медицинской карте из ООО "ВМ - СТОМАТОЛОГИЯ" не имеется).
При этом экспертной комиссией не отмечено каких-либо клинических данных, позволяющих достоверно высказаться о возможных дефектах медицинской помощи на этапах ее оказания в ООО "ВМ - СТОМАТОЛОГИЯ" и ГБУЗ "Стоматологическая поликлиника города Ульяновска".
В связи с непредставлением в распоряжение экспертов результатов всех лучевых исследований, которые проводились Чечневу Д.А., каких-либо клинических данных, позволяющих достоверно высказаться о возможных дефектах медицинской помощи на этапах ее оказания в ГУЗ УОКБ, за исключением периода с 19 по 21 апреля 2014 г., экспертной комиссией не отмечено. На этапе стационарного лечения Чечнева Д.А. в ГУЗ УОКБ с 19 по 21 апреля 2014 г. каких-либо существенных дефектов медицинской помощи не установлено.
Экспертной комиссией обращено внимание на наличие у Чечнева Д.А. отягощенного анамнеза, а именно ревматоидного полиартрита (1989 год), артериальной гипертензии, язвенной болезни желудка, сахарного диабета 2 типа, тяжелое течение (2006 год) с указанием на то, что наличие данных заболеваний в определенной мере оказывало влияние на возможность развития осложнений послеоперационного периода.
Оценивая указанное заключение комиссионной судебно-медицинской экспертизы, суд апелляционной инстанции указал, что отсутствие результатов части исследований, которые проводились Чечневу Д.А., их непредоставление в распоряжение экспертов, выявленные несоответствия в медицинской документации умершего Чечнева Д.А. свидетельствуют о том, что ответчиками не представлено доказательств, с достоверностью подтверждающих отсутствие вины в причинении морального вреда истцу в связи со смертью Чечнева Д.А.
Кроме того, судебная коллегия по гражданским делам Ульяновского областного суда указала на то, что сведений о том, что у Чечнева Д.А. в целях надлежащего оказания услуг ООО "ВМ - СТОМАТОЛОГИЯ" были затребованы сведения и документы о предыдущем лечении в других лечебных учреждениях, необходимые для эффективного лечения, медицинская карта не содержит. Рентгеновские и лабораторные исследования Чечневу Д.А. в ООО "ВМ - СТОМАТОЛОГИЯ" не проводились.
В медицинской карте Чечнева Д.А. в ГБУЗ "Стоматологическая поликлиника города Ульяновска" отсутствуют записи о том, что после выписки Чечнева Д.А. из стационара 20 января 2014 г. ему проводились назначенные врачами ГУЗ УОКБ манипуляции и перевязки.
Отклоняя заключение судебно-медицинской экспертизы от 5 мая 2015 г. N 292-М, проведенной в рамках доследственной проверки, суд апелляционной инстанции указал на то, что отсутствие прямой причинно-следственной связи между действиями специалистов учреждений - ответчиков и смертью Чечнева Д.А. не исключает гражданско-правовой ответственности лечебных учреждений за недостатки в оказании медицинской помощи Чечневу Д.А., которые косвенно способствовали наступлению его смерти.
Суд кассационной инстанции согласился с выводами суда апелляционной инстанции.
Судебная коллегия по гражданским делам Верховного Суда Российской Федерации также не находит оснований для отмены или изменения обжалуемых судебных постановлений в связи со следующим.
В пункте 21 статьи 2 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 323-ФЗ) определено, что качество медицинской помощи - это совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.
Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается: 1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; 2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; 3) на основе клинических рекомендаций; 4) с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (часть 1 статьи 37 Федерального закона N 323-ФЗ).
Критерии оценки качества медицинской помощи согласно части 2 статьи 64 Федерального закона N 323-ФЗ формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 этого федерального закона, и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
Медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации (части 2 и 3 статьи 98 Федерального закона N 323-ФЗ).
Согласно пункту 1 статьи 150 Гражданского кодекса Российской Федерации жизнь и здоровье, достоинство личности, личная неприкосновенность, честь и доброе имя, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, неприкосновенность жилища, личная и семейная тайна, свобода передвижения, свобода выбора места пребывания и жительства, имя гражданина, авторство, иные нематериальные блага, принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона, неотчуждаемы и непередаваемы иным способом.
В силу статьи 151 названного кодекса, если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда.
При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями гражданина, которому причинен вред.
В силу положений статьи 1101 этого же кодекса компенсация морального вреда осуществляется в денежной форме.
Размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда. При определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости.
Характер физических и нравственных страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств, при которых был причинен моральный вред, и индивидуальных особенностей потерпевшего.
Как разъяснено в постановлении Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 20 декабря 1994 г. N 10 "Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда" (далее - постановление Пленума N 10), суду следует устанавливать, чем подтверждается факт причинения потерпевшему нравственных или физических страданий, при каких обстоятельствах и какими действиями (бездействием) они нанесены, степень вины причинителя, какие нравственные или физические страдания перенесены потерпевшим, в какой сумме он оценивает их компенсацию и другие обстоятельства, имеющие значение для разрешения конкретного спора (абзац второй пункта 1).
Степень нравственных или физических страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств причинения морального вреда, индивидуальных особенностей потерпевшего и других конкретных обстоятельств, свидетельствующих о тяжести перенесенных им страданий (абзац второй пункта 8 постановления Пленума N 10).
Согласно абзацам второму и третьему пункта 32 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26 января 2010 г. N 1 "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина" при рассмотрении дел о компенсации морального вреда в связи со смертью потерпевшего иным лицам, в частности членам его семьи, иждивенцам, суду необходимо учитывать обстоятельства, свидетельствующие о причинении именно этим лицам физических или нравственных страданий. Указанные обстоятельства влияют также и на определение размера компенсации этого вреда. Наличие факта родственных отношений само по себе не является достаточным основанием для компенсации морального вреда.
При определении размера компенсации морального вреда суду с учетом требований разумности и справедливости следует исходить из степени нравственных или физических страданий, связанных с индивидуальными особенностями лица, которому причинен вред, степени вины нарушителя и иных заслуживающих внимания обстоятельств каждого дела.
Из содержания приведенных нормативных положений гражданского законодательства и разъяснений Пленума Верховного Суда Российской Федерации следует, что размер компенсации морального вреда определяется на основании оценки судом конкретных обстоятельств дела. При этом суд наряду с учетом степени вины причинителя вреда, степени физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями лица, которому причинен вред, должен учитывать требования разумности и справедливости.
Моральный вред, являясь оценочной категорией, включающей в себя оценку совокупности всех обстоятельств, по своему характеру не предполагает возможности его точного выражения в деньгах и не поддается точному денежному подсчету.
Между тем ухудшение состояния здоровья человека вследствие ненадлежащего оказания ему медицинской помощи, в том числе по причине дефектов ее оказания (непроведение пациенту всех необходимых диагностических и лечебных мероприятий, ненадлежащий уход за пациентом и т.п.) причиняет страдания, то есть причиняет вред, как самому пациенту, так и его родственникам, что является достаточным основанием для компенсации морального вреда.
Рассматривая требование о компенсации морального вреда, необходимо учитывать, что юридическое значение имеет не только прямая причинная связь, но и косвенная (опосредованная) причинная связь между противоправным поведением и наступившим вредом, если дефекты (недостатки) оказания работниками лечебных учреждений медицинской помощи могли способствовать ухудшению состояния здоровья Чечнева Д.А. и привести к неблагоприятному для него исходу, то есть к смерти.
Вместе с тем наличие косвенной причинной связи между противоправным поведением и наступившим вредом может влиять на размер взыскиваемой в пользу потерпевшего компенсации морального вреда.
При рассмотрении настоящего спора судами апелляционной и кассационной инстанций учтены предусмотренные законом критерии определения размера компенсации морального вреда и заслуживающие внимания обстоятельства, в том числе характер и степень физических и нравственных страданий Паршиной Е.А. в связи со смертью младшего брата, характер допущенных каждым из ответчиков нарушений при оказании медицинской помощи Чечневу Д.А., наличие у умершего ряда серьезных сопутствующих заболеваний, требования разумности и справедливости.
Существенных нарушений норм материального права и (или) норм процессуального права, которые повлияли на исход дела и без устранения которых невозможны восстановление и защита нарушенных прав, свобод и законных интересов, а также защита охраняемых законом публичных интересов, судами не допущено.
В соответствии с частью 2 статьи 390.15 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации Судебная коллегия Верховного Суда Российской Федерации не вправе устанавливать или считать доказанными обстоятельства, которые не были установлены либо были отвергнуты судом первой или апелляционной инстанции, предрешать вопросы о достоверности или недостоверности того или иного доказательства, преимуществе одних доказательств перед другими.
Иных доводов, помимо несогласия с размером взысканной компенсации, кассационная жалоба не содержит.
С учетом изложенного Судебная коллегия по гражданским делам Верховного Суда Российской Федерации не находит оснований для отмены состоявшихся судебных постановлений, как незаконных.
Руководствуясь статьями 390.14 - 390.16 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, Судебная коллегия по гражданским делам Верховного Суда Российской Федерации
определила:
апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Ульяновского областного суда от 25 февраля 2020 г. и определение судебной коллегии по гражданским делам Шестого кассационного суда общей юрисдикции от 15 июля 2020 г. оставить без изменения, кассационную жалобу Паршиной Е.А. - без удовлетворения.